| 交強(qiáng)險理賠實務(wù)規(guī)程（2008版） |
| 發(fā)表時間：2008-10-9 19:22:00 閱讀次數(shù):504 所屬分類：車險理賠實務(wù) |
| 交強(qiáng)險理賠實務(wù)規(guī)程（2008版）
第一節(jié) 接報案和理賠受理 一、接到被保險人或者受害人報案后，應(yīng)詢問有關(guān)情況，并立即告知被保險人或者受害人具體的賠償程序等有關(guān)事項。 涉及人員傷亡，或事故損失超過交強(qiáng)險分項賠償限額，或事故一方?jīng)]有投保交強(qiáng)險的，應(yīng)提醒事故當(dāng)事人立即向當(dāng)?shù)亟煌ü芾聿块T報案。 二、保險人應(yīng)對報案情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)一管理。 三、被保險機(jī)動車發(fā)生交通事故的，應(yīng)由被保險人向保險人申請賠償保險金。保險人應(yīng)當(dāng)自收到賠償申請之日起1個工作日內(nèi)，以索賠須知的方式書面告知被保險人需要向保險公司提供的與賠償有關(guān)的證明和資料。 索賠須知必須通俗、易懂，并根據(jù)實際案情勾選以下與賠償有關(guān)的證明和資料： （1）索賠申請書，機(jī)動車行駛證，機(jī)動車駕駛證，被保險人身份證明，領(lǐng)取賠款人身份證明。 （2）事故證明材料：交通事故責(zé)任認(rèn)定書，調(diào)解書（或簡易事故處理書，交通事故自行協(xié)商處理協(xié)議書，或法院、仲裁機(jī)構(gòu)的裁決書、調(diào)解書、判決書）。 （3）損失情況證明：車輛定損單，車輛修理發(fā)票，財產(chǎn)損失清單。 （4）人員費用證明：醫(yī)院診斷證明，醫(yī)療費報銷憑證，誤工證明及收入情況證明，傷殘鑒定書，死亡證明，被扶養(yǎng)人證明材料，戶籍證明。 第二節(jié) 查勘和定損 一、事故各方機(jī)動車的保險人在接到客戶報案后，有責(zé)方車輛的保險公司應(yīng)進(jìn)行查勘，對受害人的損失進(jìn)行核定。無責(zé)方車輛涉及人員傷亡賠償?shù)?，無責(zé)方保險公司也應(yīng)進(jìn)行查勘定損。 二、事故任何一方的估計損失超過交強(qiáng)險賠償限額的，應(yīng)提醒事故各方當(dāng)事人依法進(jìn)行責(zé)任劃分。 三、事故涉及多方保險人，但存在一方或多方保險人未能進(jìn)行查勘定損的案件，未能進(jìn)行查勘定損的保險人，可委托其他保險人代為查勘定損；受委托方保險人可與委托方保險人協(xié)商收取一定費用。接受委托的保險人，應(yīng)向委托方的被保險人提供查勘報告、事故/損失照片和由事故各方簽字確認(rèn)的損失情況確認(rèn)書。 第三節(jié) 墊付和追償 一、搶救費用墊付條件 同時滿足以下條件的，可墊付受害人的搶救費用。 （一）符合《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險條例》第二十二條規(guī)定的情形； （二）接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書； （三）受害人必須搶救，且搶救費用已經(jīng)發(fā)生，搶救醫(yī)院提供了搶救費用單據(jù)和明細(xì)項目； （四）不屬于應(yīng)由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用。 二、墊付標(biāo)準(zhǔn) （一）按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和搶救地的國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險醫(yī)療費用賠償限額或無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付搶救費用。 （二）被搶救人數(shù)多于一人且在不同醫(yī)院救治的，在醫(yī)療費用賠償限額或無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)按人數(shù)進(jìn)行均攤；也可以根據(jù)醫(yī)院和交警的意見，在限額內(nèi)酌情調(diào)整。 三、墊付方式 自收到交警部門出具的書面墊付通知、傷者病歷/診斷證明、搶救費用單據(jù)和明細(xì)之日起，及時向搶救受害人的醫(yī)院出具《承諾墊付搶救費用擔(dān)保函》，或?qū)|付款項劃轉(zhuǎn)至搶救醫(yī)院在銀行開立的專門賬戶，不進(jìn)行現(xiàn)金墊付。 四、追償 對于所有墊付的案件，保險人墊付后有權(quán)向致害人追償。追償收入在扣減相關(guān)法律費用（訴訟費、律師費、執(zhí)行費等）、追償費用后，全額沖減墊付款。 第四節(jié) 賠償處理 一、賠償原則 保險人在交強(qiáng)險責(zé)任范圍內(nèi)負(fù)責(zé)賠償被保險機(jī)動車因交通事故造成的對受害人的損害賠償責(zé)任。 二、賠償時限 保險公司自收到被保險人提供的證明和資料之日起5日內(nèi)，對是否屬于保險責(zé)任作出核定，并將結(jié)果通知被保險人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人達(dá)成賠償保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，賠償保險金。對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)書面說明理由。 三、搶救費用支付 因搶救受害人需要保險人支付搶救費用的，保險人在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救費用清單后，先行支付受害人的搶救費用。支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式參照本實務(wù)第三節(jié)二、三的規(guī)定執(zhí)行。 交通事故不屬于保險責(zé)任或者應(yīng)由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用，保險人不予以支付。 四、賠款計算 （一）基本計算公式 保險人在交強(qiáng)險各分項賠償限額內(nèi)，對受害人死亡傷殘費用、醫(yī)療費用、財產(chǎn)損失分別計算賠償： 1．總賠款＝∑各分項損失賠款＝死亡傷殘費用賠款+醫(yī)療費用賠款+財產(chǎn)損失賠款 2．各分項損失賠款＝各分項核定損失承擔(dān)金額，即： 死亡傷殘費用賠款＝死亡傷殘費用核定承擔(dān)金額 醫(yī)療費用賠款＝醫(yī)療費用核定承擔(dān)金額 財產(chǎn)損失賠款＝財產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額 3．各分項核定損失承擔(dān)金額超過交強(qiáng)險各分項賠償限額的，各分項損失賠款等于交強(qiáng)險各分項賠償限額。 注：“受害人”為被保險機(jī)動車的受害人，不包括被保險機(jī)動車本車車上人員、被保險人，下同。 （二）當(dāng)保險事故涉及多個受害人時 1．基本計算公式中的相應(yīng)項目表示為： 各分項損失賠款＝∑各受害人各分項核定損失承擔(dān)金額，即： 死亡傷殘費用賠款＝∑各受害人死亡傷殘費用核定承擔(dān)金額 醫(yī)療費用賠款＝∑各受害人醫(yī)療費用核定承擔(dān)金額 財產(chǎn)損失賠款＝∑各受害人財產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額 2．各受害人各分項核定損失承擔(dān)金額之和超過被保險機(jī)動車交強(qiáng)險相應(yīng)分項賠償限額的，各分項損失賠款等于交強(qiáng)險各分項賠償限額。 3．各受害人各分項核定損失承擔(dān)金額之和超過被保險機(jī)動車交強(qiáng)險相應(yīng)分項賠償限額的，各受害人在被保險機(jī)動車交強(qiáng)險分項賠償限額內(nèi)應(yīng)得到的賠償為： 被保險機(jī)動車交強(qiáng)險對某一受害人分項損失的賠償金額＝交強(qiáng)險分項賠償限額×[事故中某一受害人的分項核定損失承擔(dān)金額/（∑各受害人分項核定損失承擔(dān)金額）]。 （三）當(dāng)保險事故涉及多輛肇事機(jī)動車時 1．各被保險機(jī)動車的保險人分別在各自的交強(qiáng)險各分項賠償限額內(nèi)，對受害人的分項損失計算賠償。 2．各方機(jī)動車按其適用的交強(qiáng)險分項賠償限額占總分項賠償限額的比例，對受害人的各分項損失進(jìn)行分?jǐn)偂?/span> 某分項核定損失承擔(dān)金額＝該分項損失金額×[適用的交強(qiáng)險該分項賠償限額/（∑各致害方交強(qiáng)險該分項賠償限額）] 注：①肇事機(jī)動車中的無責(zé)任車輛，不參與對其他無責(zé)車輛和車外財產(chǎn)損失的賠償計算，僅參與對有責(zé)方車輛損失或車外人員傷亡損失的賠償計算。 ②無責(zé)方車輛對有責(zé)方車輛損失應(yīng)承擔(dān)的賠償金額，由有責(zé)方在本方交強(qiáng)險無責(zé)任財產(chǎn)損失賠償限額項下代賠。 一方全責(zé)，一方無責(zé)的，無責(zé)方對全責(zé)方車輛損失應(yīng)承擔(dān)的賠償金額為全責(zé)方車輛損失，以交強(qiáng)險無責(zé)任財產(chǎn)損失賠償限額為限。 一方全責(zé)，多方無責(zé)的，無責(zé)方對全責(zé)方車輛損失應(yīng)承擔(dān)的賠償金額為全責(zé)方車輛損失，以各無責(zé)方交強(qiáng)險無責(zé)任財產(chǎn)損失賠償限額之和為限。 多方有責(zé)，一方無責(zé)的，無責(zé)方對各有責(zé)方車輛損失應(yīng)承擔(dān)的賠償金額以交強(qiáng)險無責(zé)任財產(chǎn)損失賠償限額為限，在各有責(zé)方車輛之間平均分配。 多方有責(zé)，多方無責(zé)的，無責(zé)方對各有責(zé)方車輛損失應(yīng)承擔(dān)的賠償金額以各無責(zé)方交強(qiáng)險無責(zé)任財產(chǎn)損失賠償限額之和為限，在各有責(zé)方車輛之間平均分配。 ③肇事機(jī)動車中應(yīng)投保而未投保交強(qiáng)險的車輛，視同投保機(jī)動車參與計算。 ④對于相關(guān)部門最終未進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定的事故，統(tǒng)一適用有責(zé)任限額計算。 3.肇事機(jī)動車均有責(zé)任且適用同一限額的，簡化為各方機(jī)動車對受害人的各分項損失進(jìn)行平均分?jǐn)偅?/span> （1）對于受害人的機(jī)動車、機(jī)動車上人員、機(jī)動車上財產(chǎn)損失： 某分項核定損失承擔(dān)金額＝受害人的該分項損失金額÷（N-1） （2）對于受害人的非機(jī)動車、非機(jī)動車上人員、行人、機(jī)動車外財產(chǎn)損失： 某分項核定損失承擔(dān)金額＝受害人的該分項損失金額÷N 注：①N為事故中所有肇事機(jī)動車的輛數(shù)。 ②肇事機(jī)動車中應(yīng)投保而未投保交強(qiáng)險的車輛，視同投保機(jī)動車參與計算。 4．初次計算后，如果有致害方交強(qiáng)險限額未賠足，同時有受害方損失沒有得到充分補(bǔ)償，則對受害方的損失在交強(qiáng)險剩余限額內(nèi)再次進(jìn)行分配，在交強(qiáng)險限額內(nèi)補(bǔ)足。對于待分配的各項損失合計沒有超過剩余賠償限額的，按分配結(jié)果賠付各方；超過剩余賠償限額的，則按每項分配金額占各項分配金額總和的比例乘以剩余賠償限額分?jǐn)?；直至受損各方均得到足額賠償或應(yīng)賠付方交強(qiáng)險無剩余限額。 （四）受害人財產(chǎn)損失需要施救的，財產(chǎn)損失賠款與施救費累計不超過財產(chǎn)損失賠償限額。 （五）主車和掛車在連接使用時發(fā)生交通事故，主車與掛車的交強(qiáng)險保險人分別在各自的責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。 若交通管理部門未確定主車、掛車應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，主車、掛車的保險人對各受害人的各分項損失平均分?jǐn)?，并在對?yīng)的分項賠償限額內(nèi)計算賠償。 主車與掛車由不同被保險人投保的，在連接使用時發(fā)生交通事故，按互為三者的原則處理。 （六）被保險機(jī)動車投保一份以上交強(qiáng)險的，保險期間起期在前的保險合同承擔(dān)賠償責(zé)任，起期在后的不承擔(dān)賠償責(zé)任。 （七）對被保險人依照法院判決或者調(diào)解承擔(dān)的精神損害撫慰金，原則上在其他賠償項目足額賠償后，在死亡傷殘賠償限額內(nèi)賠償。 （八）死亡傷殘費用和醫(yī)療費用的核定標(biāo)準(zhǔn) 按照《最高人民法院〈關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋〉》規(guī)定的賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)，公安部頒布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002），以及交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和交通事故發(fā)生地的基本醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)核定人身傷亡的賠償金額。 例1：A、B兩機(jī)動車發(fā)生交通事故，兩車均有責(zé)任。A、B兩車車損分別為2000元、5000元，B車車上人員醫(yī)療費用7000元，死亡傷殘費用6萬元，另造成路產(chǎn)損失1000元。設(shè)兩車適用的交強(qiáng)險財產(chǎn)損失賠償限額為2000元，醫(yī)療費用賠償限額為1萬元，死亡傷殘賠償限額為11萬元，則： （一）A車交強(qiáng)險賠償計算 A車交強(qiáng)險賠償金額＝受害人死亡傷殘費用賠款+受害人醫(yī)療費用賠款+受害人財產(chǎn)損失賠款 ＝B車車上人員死亡傷殘費用核定承擔(dān)金額+B車車上人員醫(yī)療費用核定承擔(dān)金額+財產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額 1.B車車上人員死亡傷殘費用核定承擔(dān)金額＝60000÷(2-1)＝60000元 2.B車車上人員醫(yī)療費用核定承擔(dān)金額＝7000÷(2-1)＝7000元 3.財產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額＝路產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額＋B車損核定承擔(dān)金額 ＝1000÷2+5000÷(2-1)＝5500元，超過財產(chǎn)損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。 其中，A車交強(qiáng)險對B車損的賠款＝財產(chǎn)損失賠償限額×B車損核定承擔(dān)金額÷（路產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額＋B車損核定承擔(dān)金額） ＝2000×[5000÷（1000÷2+5000）]＝1818.18元 其中，A車交強(qiáng)險對路產(chǎn)損失的賠款＝財產(chǎn)損失賠償限額×路產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額÷（路產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額＋B車損核定承擔(dān)金額） ＝2000×[（1000÷2）÷（1000÷2+5000）]＝181.82元 4．A車交強(qiáng)險賠償金額＝60000+7000+2000＝69000元 （二）B車交強(qiáng)險賠償計算 B車交強(qiáng)險賠償金額＝路產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額＋A車損核定承擔(dān)金額 ＝1000÷2+2000÷(2-1)＝2500元，超過財產(chǎn)損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。 例2：A、B兩機(jī)動車發(fā)生交通事故，A車全責(zé)，B車無責(zé)，A、B兩車車損分別為2000元、5000元，另造成路產(chǎn)損失1000元。設(shè)A車適用的交強(qiáng)險財產(chǎn)損失賠償限額為2000元， B車適用的交強(qiáng)險無責(zé)任財產(chǎn)損失限額為100元，則： （一）A車交強(qiáng)險賠償計算 A車交強(qiáng)險賠償金額＝B車損失核定承擔(dān)金額+路產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額 ＝5000+1000＝6000元，超過財產(chǎn)損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。 （二）B車交強(qiáng)險賠償計算 B車交強(qiáng)險賠償金額＝A車損核定承擔(dān)金額 ＝2000元，超過無責(zé)任財產(chǎn)損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為100元。 B車對A車損失應(yīng)承擔(dān)的100元賠償金額，由A車保險人在交強(qiáng)險無責(zé)財產(chǎn)損失賠償限額項下代賠。 第五節(jié) 支付賠款 一、支付賠款 有關(guān)賠付情況應(yīng)按規(guī)定及時上傳至機(jī)動車事故責(zé)任交強(qiáng)險信息平臺。未建立機(jī)動車交通事故責(zé)任交強(qiáng)險信息平臺的，保險人支付賠款后應(yīng)在保險單正本上加蓋“×年×月×日出險，負(fù)××（全部、主要、同等、次要）責(zé)任，××（有無）造成死亡”條形章。 二、單證分割 如果交強(qiáng)險和商業(yè)三者險在不同的保險公司投保，如損失金額超過交強(qiáng)險責(zé)任限額，由交強(qiáng)險承保公司留存已賠償部分發(fā)票或費用憑據(jù)原件，將需要商業(yè)保險賠付的項目原始發(fā)票或發(fā)票復(fù)印件，加蓋保險人賠款專用章，交被保險人辦理商業(yè)險索賠事宜。 第六節(jié) 直接向受害人支付賠款的賠償處理 一、發(fā)生受害人人身傷亡或財產(chǎn)損失，且符合下列條件之一的，保險人可以受理受害人的索賠： （一）被保險人出具書面授權(quán)書； （二）人民法院簽發(fā)的判決書或執(zhí)行書； （三）被保險人死亡、失蹤、逃逸、喪失索賠能力或書面放棄索賠權(quán)利； （四）法律規(guī)定的其他情形。 二、受害人索賠時應(yīng)當(dāng)向保險人提供以下材料： （一）人民法院簽發(fā)的判決書或執(zhí)行書，或交警部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書和調(diào)解書原件； （二）受害人的有效身份證明； （三）受害人人身傷殘程度證明以及有關(guān)損失清單和費用單據(jù); （四）其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。 經(jīng)被保險人書面授權(quán)的，還應(yīng)提供被保險人書面授權(quán)書。 三、賠款計算 保險事故涉及多個受害人的，在所有受害人均提出索賠申請，且受害人所有材料全部提交后，保險人方可計算賠款。 （一）事故中所有受害人的分項核定損失之和在交強(qiáng)險分項賠償限額之內(nèi)的，按實際損失計算賠償。 （二）各受害人各分項核定損失承擔(dān)金額之和超過被保險機(jī)動車交強(qiáng)險相應(yīng)分項賠償限額的，各受害人在被保險機(jī)動車交強(qiáng)險分項賠償限額內(nèi)應(yīng)得到的賠償為： 被保險機(jī)動車交強(qiáng)險對某一受害人分項損失的賠償金額＝交強(qiáng)險分項賠償限額×[事故中某一受害人的分項核定損失承擔(dān)金額/（∑各受害人分項核定損失承擔(dān)金額）]。 例3：A車肇事造成兩行人甲、乙受傷，甲醫(yī)療費用7500元，乙醫(yī)療費用5000元。設(shè)A車適用的交強(qiáng)險醫(yī)療費用賠償限額為10000元，則A車交強(qiáng)險對甲、乙的賠款計算為： A車交強(qiáng)險賠償金額＝甲醫(yī)療費用+乙醫(yī)療費用 ＝7500＋5000＝12500元，大于適用的交強(qiáng)險醫(yī)療費用賠償限額，賠付10000元。 甲獲得交強(qiáng)險賠償：10000×7500/（7500＋5000）＝6000元 乙獲得交強(qiáng)險賠償：10000×5000/（7500＋5000）＝4000元 第七節(jié) 結(jié)案和歸檔 一、理賠單證 保險人向被保險人或受害人支付賠款后，將賠案所有單證按賠案號進(jìn)行歸檔。必備單證包括： （一）保單抄件； （二）報案記錄、被保險人書面索賠申請； （三）查勘報告、現(xiàn)場照片及損失項目照片、損失情況確認(rèn)書、醫(yī)療費用原始票據(jù)及費用清單、賠款計算書（以上原始票據(jù)，由查勘定損公司留存）。 （四）行駛證及駕駛證復(fù)印件，被保險人和受害人的身份證明復(fù)印件（如直接支付給受害人）； （五）公安機(jī)關(guān)交通管理部門或法院等機(jī)構(gòu)出具的合法事故證明、有關(guān)法律文件及其他證明，當(dāng)事人自行協(xié)商處理的協(xié)議書； （六）其他能夠確認(rèn)保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等的有關(guān)證明、協(xié)議及文字記錄； （七）賠款收據(jù)、領(lǐng)取賠款授權(quán)書。 二、滿限額提前結(jié)案處理機(jī)制 （一）適用條件 同時滿足以下條件，屬于交強(qiáng)險賠償責(zé)任的事故： 1．涉及人員傷亡，醫(yī)療費用支出已超過交強(qiáng)險醫(yī)療費用賠償限額或估計死亡傷殘費用明顯超過交強(qiáng)險死亡傷殘賠償限額； 2．被保險人申請并提供必要的單據(jù)。 （二）基本原則 對于涉及人員傷亡的事故，損失金額明顯超過保險車輛適用的交強(qiáng)險醫(yī)療費用賠償限額或死亡傷殘賠償限額的，保險公司可以根據(jù)被保險人的申請及相關(guān)證明材料，在交強(qiáng)險限額內(nèi)先予賠償結(jié)案，待事故處理完畢、損失金額確定后，再對剩余部分在商業(yè)險項下賠償。 相關(guān)證明材料包括： 1．索賠申請書，機(jī)動車行駛證，機(jī)動車駕駛證，被保險人身份證明，領(lǐng)取賠款人身份證明； 2．交通事故責(zé)任認(rèn)定書； 3．人員費用證明：醫(yī)院診斷證明，醫(yī)療費報銷憑證；死亡證明，被扶養(yǎng)人證明等。 （三）基本流程 1．被保險人提出索賠申請。 2．被保險人提供必要單證。 3．保險公司在收到索賠申請和相關(guān)單證后進(jìn)行審核，對于根據(jù)現(xiàn)有材料能夠確定賠款金額明顯超過醫(yī)療費用限額或死亡傷殘限額的案件，應(yīng)由醫(yī)療審核人員簽署意見，在5日內(nèi)先予支付賠款。不再涉及交強(qiáng)險賠付的，對交強(qiáng)險進(jìn)行結(jié)案處理。 |
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