作者：何蔓婷，高文莫，譚包生，耿威，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院種植中心
1.病例摘要
1.1病例資料：患者女性，63歲。2011年5月以主訴“上下頜牙列缺失”就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院種植中心?；颊咭蜓例X松動(dòng)，于數(shù)月前拔除口內(nèi)剩余牙，現(xiàn)來我科要求行雙頜種植固定修復(fù)。既往體健，無全身系統(tǒng)性疾病。
1.2臨床檢查：患者頭面部外形基本對(duì)稱，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)未觸及彈響及壓痛?？趦?nèi)見上下頜無牙頜，牙槽嵴中度吸收（圖1）口內(nèi)黏膜未見明顯異常。上下頜牙槽嵴垂直向距離過大，水平向頜位關(guān)系輕度不調(diào)，呈Ⅲ類關(guān)系（Ⅰ類關(guān)系：上下頜相對(duì)位置正常；Ⅱ類關(guān)系：下頜相對(duì)上頜位置后縮或者上頜相對(duì)下頜位置靠前或者兩者皆有；Ⅲ類骨面型：上頜相對(duì)下頜位置靠后或者下頜相對(duì)上頜位置靠前或者兩者皆有）（圖2）。
1.3放射線檢查：初診錐形束CT示右上后牙區(qū)牙槽嵴垂直高度不足。15位點(diǎn)牙槽嵴距上頜竇底可用骨高度距離為2.5mm，14位點(diǎn)為5.0mm，24位點(diǎn)為7.0mm，25位點(diǎn)為3.0mm。11、21位點(diǎn)牙槽嵴垂直向及水平向可用骨高度充足。35、32、42、45位點(diǎn)牙槽嵴垂直向及水平向可用骨高度充足。
1.4診斷：上下頜牙列缺失
1.5治療計(jì)劃：
（1）種植外科方案：上頜15、14、12、22、24、25位點(diǎn)種植術(shù)加15、14、24、25位點(diǎn)經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升，15、25位點(diǎn)分別植入Straumann4.1mm×8mm種植體1顆，14、12、22、24位點(diǎn)分別植入Straumann4.1mm×10mm種植體1顆；下頜垂直向及水平向可用骨量充足，考慮在數(shù)字化種植外科導(dǎo)板引導(dǎo)下行35、32、42、45位點(diǎn)種植，分別植入Straumann4.1mm×10mm種植體1顆。
（2）種植修復(fù)方案：患者外科術(shù)后口內(nèi)情況顯示上頜種植體軸向相差較大，考慮上頜行6顆種植體支持的粘接固位一體式種植固定修復(fù)；下頜4顆種植體軸向較好，考慮下頜行4顆種植體支持的螺釘固位一體式種植固定修復(fù)。上下頜牙槽嵴中度吸收，齦距離較大，修復(fù)體不宜過重，最終修復(fù)材料選擇CAD/CAM數(shù)控切削鈦支架烤塑。頜位關(guān)系輕度水平向不調(diào)，呈Ⅲ類關(guān)系，為使前牙排牙為正常覆覆蓋，在上頜前牙區(qū)設(shè)計(jì)唇側(cè)牙齦飾瓷，修復(fù)體齦端形態(tài)設(shè)計(jì)為鞍式。
1.6治療過程：
（1）種植手術(shù)過程：患者消毒鋪巾，局部浸潤麻醉顯效后，上頜牙齦切開翻瓣，球鉆定位，逐級(jí)擴(kuò)孔，按照種植外科方案于15、14、24、25位點(diǎn)行穿牙槽嵴上頜竇底提升，于15、14、12、22、24、25位點(diǎn)植入6顆種植體；下頜安放數(shù)字化外科導(dǎo)板，在導(dǎo)板的引導(dǎo)下行35、32、42、45位點(diǎn)不翻瓣種植，均植入4.1mm×10mm種植體1顆，種植體安裝愈合基臺(tái)。
（2）種植修復(fù)過程：
①2012年2月，術(shù)后2周復(fù)診，口內(nèi)檢查及曲面體層放射線片均未發(fā)現(xiàn)明顯異常（圖3）。行臨時(shí)義齒修復(fù)。因上頜種植體初始穩(wěn)定性不足，術(shù)后未行種植體支持臨時(shí)義齒修復(fù)，將上頜舊全口義齒組織面軟襯后作為臨時(shí)過渡義齒，緩沖義齒組織面。下頜修復(fù)體由舊全口義齒經(jīng)Pick-up技術(shù)制作種植體支持臨時(shí)修復(fù)體。上下頜過渡義齒口內(nèi)像（圖4）。
②2012年5月，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)15種植體脫入上頜竇內(nèi)（圖5），患者強(qiáng)烈要求不取出。開始最終修復(fù)，23及25種植體距離過近，遂未選擇23種植體參與支持最終修復(fù)體，更換愈合基臺(tái)為封閉螺釘，支持上頜永久修復(fù)體的種植體為14、12、22、25；下頜為35、32、42、45（圖6）。
1.7隨訪與復(fù)查：2012年9月，戴入永久修復(fù)體4個(gè)月后復(fù)查，曲面體層放射線片示15種植體位于上頜竇內(nèi)部，且種植體位置較上次發(fā)生改變（圖7A）?；颊叻裾J(rèn)鼻塞，流涕，頭痛等不適癥狀。
2017年8月，戴入永久修復(fù)體5年后復(fù)查，患者自述上頜前牙區(qū)唇側(cè)牙齦壓迫不適。曲面體層放射線片示：右上頜竇內(nèi)未見種植體高密度影（圖7B）。拆除上頜修復(fù)體，磨改唇側(cè)齦瓷后，復(fù)位上頜修復(fù)體。2019年4月，戴入最終修復(fù)體6年后復(fù)查，患者自述右上頜牙齦腫痛，咀嚼不適。口內(nèi)檢查示修復(fù)體輕度著色，未見其他機(jī)械并發(fā)癥。曲面體層放射線片示14種植體周可見碟形骨吸收，右上頜竇內(nèi)未見種植體高密度影（圖7C）。
遂拍攝錐形束CT示右上頜竇未見種植體高密度影，提示右上頜竇種植體消失（圖8）；右上頜竇開口呈開放型，直徑4.51mm（圖9）。拆除修復(fù)體后見14種植體Ⅲ度松動(dòng)，取出14種植體，建議患者重新修復(fù)。
2.討論
本病例是一例上下頜無牙頜種植固定修復(fù)，右上后牙區(qū)垂直可用骨高度不足，行穿牙槽嵴上頜竇底提升同期植入種植體。在佩戴過渡義齒修復(fù)期間，發(fā)現(xiàn)15位點(diǎn)種植體脫入右側(cè)上頜竇內(nèi)，此時(shí)，曲面體層放射線片示，種植體頸部向上呈直立狀位于上頜竇內(nèi)側(cè)。由于患者強(qiáng)烈拒絕通過手術(shù)取出上頜竇內(nèi)種植體，遂開始永久修復(fù)，并進(jìn)行密切隨訪。
4個(gè)月后，曲面體層放射線片示右側(cè)上頜竇內(nèi)種植體位置發(fā)生變化，種植體頸部朝向遠(yuǎn)中，“橫躺”于上頜竇底部。提示種植體在上頜竇腔內(nèi)為游離狀態(tài)，未發(fā)生任何纖維性或骨性黏連。繼續(xù)隨訪，5年后，曲面體層放射線片示右側(cè)上頜竇內(nèi)種植體影像消失。拍攝錐形束CT進(jìn)一步探查種植體，未發(fā)現(xiàn)種植體影像，可見患者雙側(cè)上頜竇開口呈開放型，右側(cè)上頜竇竇口直徑4.51mm，左側(cè)上頜竇竇口直徑6.47mm，因此推測該種植體可能經(jīng)上頜竇開口排出。
種植體脫入上頜竇作為上頜竇底提升種植手術(shù)并發(fā)癥之一，目前發(fā)生較為罕見，相關(guān)報(bào)道較少，但其發(fā)生率在逐漸增高。該并發(fā)癥的發(fā)生常因骨結(jié)合障礙、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致種植窩過度預(yù)備或上頜竇黏骨膜穿孔，種植體負(fù)荷過大或力分布不均等原因?qū)е隆?/p>
本病例種植外科手術(shù)后15位點(diǎn)種植體初始穩(wěn)定性欠佳，未進(jìn)行種植體支持的過渡義齒臨時(shí)修復(fù)，主要由黏膜承擔(dān)力。當(dāng)義齒受力時(shí)，黏膜發(fā)生形變，義齒下沉或形成支點(diǎn)而發(fā)生翹動(dòng)，從而將15種植體推入上頜竇內(nèi)。在密切隨訪中，發(fā)現(xiàn)該種植體在上頜竇內(nèi)為游離狀態(tài)，同時(shí)，該患者上頜竇開口較大，約為4.5mm，提示種植體存在經(jīng)竇口自行排出的可能性。
此前，有學(xué)者進(jìn)行了類似病例的報(bào)道，該文獻(xiàn)指出因患者回憶并無吞咽種植體的感覺，故作者認(rèn)為種植體可能在患者睡覺時(shí)由上頜竇竇口排出。本病例在診療過程中，發(fā)現(xiàn)該患者對(duì)痛覺較不敏感，且患者自述無吞咽或噴出種植體的感覺，結(jié)合以往類似病例結(jié)論，推測種植體可能是在患者睡覺時(shí)，由上頜竇竇口排出后經(jīng)消化道排出體外。
本病例是目前已知報(bào)道的種植體脫入上頜竇后消失，種植體停留在上頜竇內(nèi)時(shí)間最久且無癥狀的病例。此前曾報(bào)道過的類似病例相較本病例，種植體在上頜竇內(nèi)存留時(shí)間較短。種植體脫入上頜竇內(nèi)一般無癥狀，但也可能引起感染，造成上頜竇炎或其他鼻旁竇炎癥，同時(shí)也存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。
故大多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為，種植體脫入上頜竇后應(yīng)立即取出，以避免后續(xù)發(fā)生不必要的嚴(yán)重問題。目前取出上頜竇內(nèi)種植體的方法包括Caldwell-Luc手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)。上頜竇底提升后，種植體初始穩(wěn)定性較差，當(dāng)無種植體可承重時(shí)，盡量不采用黏膜支持式舊義齒作為過渡義齒，防止發(fā)生種植體脫入上頜竇內(nèi)或種植體松動(dòng)脫落等并發(fā)癥。
種植體脫入上頜竇內(nèi)后，若患者無不適主訴且強(qiáng)烈拒絕手術(shù)取出種植體，可暫行定期觀察。由本病例可知上頜竇內(nèi)脫落種植體存在自行排出可能，但仍存在并發(fā)感染及誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，需引起臨床醫(yī)生注意。
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