作者：金地，姚江武，廈門醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院

全口義齒修復(fù)是口腔修復(fù)學(xué)中的重要組成部分，其制作方式可利用CAD/CAM來完成。姚江武等完成國內(nèi)首例數(shù)字化全口義齒的制作，獲得良好效果。全口義齒制作的新理念：包括引入數(shù)字化的設(shè)計及制造；提高治療的預(yù)期；減少復(fù)診次數(shù)；提高材料的生物相容性；通過虛擬評價，改變工作流程，減少費用等等。

在數(shù)字化全口義齒制作流程中，試排牙是其中的一個重要步驟，可能影響后期全口義齒完美修復(fù)。隨著數(shù)字化排牙以及三維數(shù)字化笑設(shè)計的應(yīng)用，完成虛擬試排牙成為一種可能。本文將介紹1例運用創(chuàng)新性的虛擬試排牙和全口義齒三維數(shù)字化笑設(shè)計方法（three-dimensional digital smile design，3-D DSD）的修復(fù)病例，現(xiàn)報告如下。

1.病例資料

患者，劉某，女，主訴：要求重新修復(fù)上下缺失牙。

現(xiàn)病史：患者3年前曾于我院行上下頜全口義齒修復(fù)，近來自覺咀嚼效率低，義齒易脫落，且不美觀要求重新制作。

既往史：高血壓10年。未發(fā)現(xiàn)藥物過敏。

口內(nèi)檢查：硬上頜余留17和27，完善根管治療后，金屬根帽修復(fù)。下頜34和35殘根，完善根管治療后，玻璃離子充填（圖1）。全口牙列缺失，牙槽嵴較豐滿。戴用舊義齒3年余，固位和穩(wěn)定情況差。CBCT示雙側(cè)關(guān)節(jié)，前間隙變寬，后間隙變窄。

診斷：全口牙列缺損。

治療計劃：患者不考慮種植修復(fù)，經(jīng)與患者溝通后制作數(shù)字化全口覆蓋義齒。

圖1  術(shù)前口內(nèi)照。A：術(shù)前上頜正面照；B：術(shù)前下頜正面照

2.檢查患者口內(nèi)情況制取初印模（Heraeus，德國）。

3.根據(jù)初印模制作個別托盤（Organical8C，德國）。

4.聚醚材料制取上下頜功能印模（3M，美國），使用相同的印模托盤作為咬合記錄的記錄基準(zhǔn)。安裝哥特式弓（Amann-Girrbach，德國），確定垂直距離和正中關(guān)系。

5.上頜制作蠟堤，重新安裝上頜印模托盤在口中，并對齊上頜牙合平面平行于鼻翼耳平面和瞳孔連線。標(biāo)記中線，上唇線和尖牙的位置，并使用上頜印模托盤進行面弓記錄，轉(zhuǎn)移上Girrbach Artex全可調(diào)牙合架（Amann-Girrbach，德國）。

6.通過Ceramill Mind（Amann-Girrbach，德國）和inlabSW15.0（Sinora，德國）完成CAD/CAM全口義齒數(shù)字化笑設(shè)計流程

6.1 拍攝患者正面照片，要求攝片范圍包括耳朵，笑時暴露口內(nèi)蠟堤，選用單色背景，豎版照片（jpg格式）。

6.2 技工掃描儀（Amann-Girrbach，德國）掃描上下頜模型以及咬合蠟堤記錄，使其成為數(shù)字化模型（圖2A～C）。

6.3 Ceramill Mind軟件完成計算機輔助設(shè)計虛擬排牙（圖2D）。

6.4 以Stereolithography（STL）格式導(dǎo)出上下頜模型、蠟堤以及上下頜虛擬排牙的義齒。

圖2  數(shù)字化模型及虛擬排牙。

A：上頜數(shù)字化模型；B：下頜數(shù)字化模型；C：上下頜蠟堤；D：虛擬排牙

6.53-D DSD：設(shè)計前，采集患者愉快笑的正面照片，將術(shù)前照片和儲存的上下頜模型、蠟堤以及上下頜虛擬排牙完成的義齒導(dǎo)入inlabSW15.0軟件，激活笑的設(shè)計功能。將術(shù)前采集的人物圖像與虛擬的頭像進行匹配：包括左右外眼眥點、鼻尖點、左右耳垂點、左右下頜角點、左右口角點和頦點，并測量患者瞳孔之間的距離。電腦自動生成三維虛擬頭像（圖3）。

圖3  人物圖像與虛擬頭像進行匹配

6.6 三維安放全口義齒的位置：手動匹配蠟堤后，三維安放全口義齒的位置。水平向：上頜義齒中切牙切緣置于上頜蠟堤切緣，并與之平行，側(cè)切牙切緣離開蠟堤切緣1mm，尖牙切緣與上頜蠟堤切緣平面相平；垂直向：上頜義齒牙合平面，平行于鼻翼耳平面，鼻翼與上頜中切牙連線垂直于牙合平面；前后向：上頜義齒中切牙前緣與蠟堤前緣一致（圖4）。

圖4  三維安放全口義齒位置。

A：手動匹配蠟堤圖；B：水平向放置義齒；C：垂直向及前后向放置義齒；D：牙合平面平行瞳孔連線

6.7 不同角度旋轉(zhuǎn)檢查，最后在虛擬圖像中完成3-DDSD（圖5）。

圖5三維數(shù)字化笑設(shè)計虛擬圖像。

A：笑設(shè)計（正面觀）；B：笑設(shè)計（右側(cè)觀）；C：笑設(shè)計（左側(cè)觀）；

D：虛擬試排牙與常規(guī)試排牙對比

7. 約診患者確認虛擬試排牙，而后研磨CeramillD-Wax蠟型（Amann-Girrbach，德國）和Acrylicteeth人工牙（Heraeus，德國）組織面。8常規(guī)試排牙，患者滿意。9充膠，完成戴牙（圖6）。

圖6  上下頜義齒完成及口內(nèi)咬合照。

A：口內(nèi)咬合照；B：充膠完成上頜義齒；C：充膠完成下頜義齒

8.結(jié)果

數(shù)字化笑設(shè)計和虛擬排牙檢查：頜位關(guān)系正常；正中咬合時，觀察面下1/3與全面協(xié)調(diào)，上下唇關(guān)系及鼻唇溝、頦唇溝深淺度合適；咬合時上下牙密切接觸及基托密合；虛擬牙合架運動時人工牙有三點接觸；人工牙的大小和形態(tài)協(xié)調(diào)。上前牙中線與人的中線一致。前牙的連線與瞳孔連線平行，上唇下顯露的切緣在2～4mm范圍內(nèi)，唇部豐滿度尚佳。常規(guī)試排牙檢查同前一致：蠟基托平穩(wěn)；患者發(fā)“F”和“Z”音清晰，言語自然流暢（表1）。數(shù)字化三維笑設(shè)計結(jié)合虛擬試排牙技術(shù)可達到常規(guī)試排牙的效果。

表1  常規(guī)試排牙與數(shù)字化笑設(shè)計和虛擬排牙檢查內(nèi)容對比