在種植牙外科手術(shù)中，將手術(shù)切口精確對(duì)位、嚴(yán)密縫合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一?？谇火つそM織與皮膚組織相比，有其自身特點(diǎn)，因此需要根據(jù)其特點(diǎn)選擇合適的縫針、縫線以及縫合方法。在口腔種植手術(shù)中，常用的縫合方法有間斷縫合、連續(xù)縫合、水平褥式縫合、垂直褥式縫合以及雙懸吊縫合法。當(dāng)種植手術(shù)需要進(jìn)行軟組織增量時(shí)，還可選擇水平懸吊縫合對(duì)移植組織進(jìn)行固定縫合。愛口腔小編cc就針對(duì)這些縫合方法進(jìn)行分享。
種植牙獲得足夠的穩(wěn)定性并承擔(dān)功能性負(fù)荷的過程其實(shí)是機(jī)體受到創(chuàng)傷后的愈合過程，此過程包括骨愈合和軟組織愈合，骨愈合過程是種植體與牙槽骨形成骨結(jié)合的過程，是種植牙發(fā)揮功能的基礎(chǔ)。軟組織的愈合是口腔軟組織縫合關(guān)閉后的再生過程。
良好的軟組織愈合是種植體獲得美學(xué)效果和長期成功率的保障，創(chuàng)口邊緣能在無張力狀態(tài)或最小張力下精確對(duì)位固定是實(shí)現(xiàn)術(shù)后一期愈合的較關(guān)鍵因素。但以往關(guān)于種植術(shù)中軟組織縫合方法的詳細(xì)總結(jié)相對(duì)較少，尤其是隨著全科口腔醫(yī)師的興起，越來越多的醫(yī)師為患者施行種植手術(shù)，對(duì)于外科部分基本操作知識(shí)和技巧的普及愈發(fā)重要，本文就口腔種植手術(shù)中常用的外科縫合技術(shù)進(jìn)行歸納總結(jié)。
一、縫線的種類
臨床上縫線通常分為兩大類，可吸收和不可吸收。不可吸收縫線主要是第一代產(chǎn)品，有滌綸線和絲線，強(qiáng)度高，易留下縫線痕跡，通常認(rèn)為這類縫線抗感染能力較差，但近期也有研究表明縫線的材料或縫合方法對(duì)于術(shù)后感染的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可吸收線共有三代產(chǎn)品：羊腸線，屬第二代產(chǎn)品，有普通與鉻制兩種，普通腸線吸收時(shí)間較短(4-5d)，鉻制腸線吸收時(shí)間長(14- 21d)天，這類縫線強(qiáng)度低，個(gè)體差異明顯，可誘導(dǎo)出病理性瘢痕；第三代是化學(xué)合成線，60- 90d 吸收，強(qiáng)度高，吸收慢，無明顯的個(gè)體性差異，是現(xiàn)在臨床上常用的vicryl plus 可吸收縫合線，具有一定的抗感染作用，但是由于吸收時(shí)間較長一樣需拆線。第四代是指動(dòng)物肌腱可吸收蛋白線，根據(jù)線體粗細(xì)一般 8- 15d完全吸收，且吸收穩(wěn)定可靠，排異反應(yīng)小，無明顯個(gè)體差異，抗感染，在傷口張力不大，對(duì)位整齊時(shí)使用，不用拆線，節(jié)省患者就診次數(shù)，但是這類線一般價(jià)格較高。種植手術(shù)中常用的有 3- 0、4- 0 或5- 0 縫線，牽引黏膜瓣或唇舌時(shí)可用 3- 0 縫線，縫線較粗，張力強(qiáng)度較大，即使打結(jié)較緊時(shí)也不易切割組織。4- 0、5- 0 可用于縫合黏膜瓣。
二、縫針的種類
縫針由三個(gè)基本部分組成，即針尖，針體和針眼。按針尖按形狀分為圓針、角針、圓鈍針、圓形角針和鏟針等。臨床上常用的為角針和圓針，角針銳，穿透力強(qiáng)，具有較強(qiáng)的切割能力，而圓針尖為圓形，不以切割的方式穿透組織，不容易撕裂黏膜。所以，縫合柔軟黏膜多用圓針，縫合皮膚、致密的附著齦時(shí)多用角針。根據(jù)針尖與針眼兩點(diǎn)間有無弧度可分直針和彎針，直針臨床上較少用，彎針又根據(jù)弧度不同分為 1/ 4、3/ 8、1/ 2、5/ 8 弧度等，常用的是弧度為 3/ 8 或 1/ 2。
三、常用縫合技術(shù)
口腔黏膜與皮膚相比，有其自身愈合特點(diǎn)，因此對(duì)于縫合的要求也不盡相同?？谇环N植手術(shù)中，為防止傷口裂開，尤其是在進(jìn)行骨增量手術(shù)后，須外科的生物學(xué)原則，在無張力或最小張力下縫合，達(dá)到創(chuàng)口的整齊對(duì)位、嚴(yán)密關(guān)閉下面探討幾種種植手術(shù)中常用的縫合方法。
1 間斷縫合
又稱結(jié)節(jié)縫合，操作簡單，是最常用的一種縫合方式，尤其適用于感染創(chuàng)口或有感染可能傷口的縫合，便于及時(shí)拆線、引流，不影響鄰近縫線。缺點(diǎn)是組織對(duì)位不整齊，縫合時(shí)要注意精確對(duì)位，縫合間距大小一致，要讓傷口邊緣達(dá)到最佳的拉近，縫針在切口線兩側(cè)垂直黏膜表面穿入、穿出，切口線兩側(cè)距離要相等，一般不小于1- 2mm，并且進(jìn)針點(diǎn)距切口距離應(yīng)不小于縫合組織厚度的 2 倍，針距約 3- 4mm。注意從游離側(cè)向固定側(cè)縫合，以免縫線撕裂組織，可對(duì)固定側(cè)的角化牙齦預(yù)先進(jìn)行一定的潛行分離。進(jìn)針時(shí)需與切口成 90°，垂直組織面進(jìn)針。間斷縫合時(shí)要注意在無組織張力狀態(tài)下或最小張力下縫合，否則會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)口開裂、甚至植體暴露。
2 連續(xù)縫合法
連續(xù)鎖扣縫合是連續(xù)縫合法的一種常見改良方式。在涉及多個(gè)牙位的翻瓣種植時(shí)，由于切口較長，常選此法。與間斷縫合法相比，這種縫合方法較快，易移除，缺點(diǎn)是一個(gè)線結(jié)松開會(huì)影響整排的縫合。首先，在切線的一端做一個(gè)普通的間斷縫合，剪斷短端線頭，保留長端(與縫針相連的一端)。縫合第二針時(shí)，注意先不要將縫針從組織中完全拉出，而是用左手將縫線以形成一個(gè)套圈，將縫針拉出后穿過左手縫線所形成的套圈，再進(jìn)行拉緊鎖住線環(huán)，以達(dá)到穩(wěn)定縫線位置的目的，繼續(xù)這樣的步驟過程，直到最后一針，拉出組織后，與剩下的一個(gè)小套圈來綁結(jié)完成縫合。這種縫合也叫毯邊式縫合，縫合過程中每次將縫線交錯(cuò)固定，方可進(jìn)行下一針的縫合，此法操作省時(shí)，對(duì)位整齊緊密，止血效果好。在硬腭取完游離結(jié)締組織時(shí)?？捎么朔P(guān)閉創(chuàng)口。
3 減張縫合法
一般是與間斷縫合合并使用，它們是在進(jìn)行傷口閉合的縫合之前，先減輕創(chuàng)口在切口線上的張力，以確保在無張力或最小張力的情況下將創(chuàng)口拉攏縫合。減張縫合法可提高創(chuàng)口縫合的精確度與穩(wěn)定度，特別在術(shù)后發(fā)生水腫增加傷口邊緣張力時(shí)，此法特別有幫助。在各種減張縫合法中，褥式縫合是最為常用。褥式縫合可以是垂直或水平、內(nèi)部或外部。最適合傷口邊緣抒解張力的是內(nèi)部水平褥墊式縫合，通過拉攏作用，能造成傷口邊緣外翻，有利于創(chuàng)口的對(duì)位接觸。具體方法是縫針在唇(頰)側(cè)距離創(chuàng)口邊緣 2 至 3mm 的位置穿入，穿過兩側(cè)的黏膜，舌(腭)側(cè)出針，在頭一針舌(腭)側(cè)穿出點(diǎn)的水平方向距離約 3- 5mm 處插入縫針，并將縫針從舌(腭)側(cè)穿回頰側(cè)，形成一個(gè)平行(或交叉)的縫合。縫線在打結(jié)時(shí)能平均且大范圍地分散拉攏力量，因此減少黏膜被撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在黏膜厚度 3mm 以上的部位，采用端端相對(duì)的單純間斷縫合不會(huì)造成錯(cuò)位問題，但是在黏膜厚度不足 3mm 的部位，單純的間斷縫合易造成創(chuàng)面對(duì)表皮，表皮對(duì)表皮這樣的錯(cuò)位狀態(tài)，此時(shí)采用水平褥式縫合配合間斷縫合更易獲得端端相對(duì)的創(chuàng)口縫合。
雙懸吊縫合法也是一種能夠減小創(chuàng)口張力的縫合法，它能幫助黏膜達(dá)到良好的拉近與穩(wěn)定。如同間斷縫合法，縫針首先在距離切口線 3- 4mm 處進(jìn)針，由唇(頰)側(cè)完全穿過舌(腭)側(cè)。下一步，縫針返回唇(頰)側(cè)以同方向再一次穿過黏膜到舌(腭)側(cè)，但進(jìn)針位置距切口減少為 1- 2mm，最后將縫線在唇(頰)側(cè)打結(jié)。類似于形成一大一小兩個(gè)間斷縫合，第一針形成的較大邊距的間斷縫合減輕了第二針的張力。
4 垂直褥墊式縫合
當(dāng)牙齦乳突完整時(shí)，采用間斷縫合對(duì)牙齦乳頭造成壓迫，為讓牙齦盡量的貼合根面并接近牙冠，在靠近牙齦乳突的地方，將縫線從唇(頰)側(cè)往舌(腭)側(cè)的方向穿過皮瓣與牙齦乳突的基部，然后在稍微根尖向的位置，將縫線以同樣的路徑從舌(腭)側(cè)往唇(頰)側(cè)穿回。在第一針穿入的地方打結(jié)時(shí)，利用綁結(jié)輕微的壓迫效果，即可精確將牙齦乳突精確地固定在原先的位置。
5 水平懸吊縫合
分為交叉水平懸吊縫合和平行水平懸吊縫合，在進(jìn)行軟組織增量時(shí)常常使用這兩種縫合方式將移植的游離結(jié)締組織固定于骨膜之上并復(fù)位牙齦黏膜瓣。
交叉水平懸吊縫合：用來固定移植的結(jié)締組織，一般從舌(腭)側(cè)牙齦乳突的基部近心側(cè)進(jìn)針，從唇(頰)側(cè)穿過移植組織后穿出(靠近冠方)，在移植結(jié)締組織的根尖方向，從遠(yuǎn)中向近中方向，將縫針穿過移植組織和骨膜，之后縫針回到遠(yuǎn)中的冠方并穿過移植組織與牙齦乳突的基部，回到舌(腭)側(cè)打結(jié)，橫跨過移植組織的交叉縫線壓迫移植組織緊貼在骨膜表面上起到固定移植組織的作用。
平行水平懸吊縫合：該方法常用來將黏膜瓣固定在移植組織上。在唇(頰)膜齦交界的近中稍微靠冠向的位置進(jìn)針，穿過皮瓣、移植組織與牙齦乳突基部到舌(腭)側(cè)出針，將黏膜瓣固定在理想位置。之后縫針從遠(yuǎn)中舌(腭)側(cè)往唇(頰)側(cè)穿出，穿出位置應(yīng)該距離黏膜瓣邊緣約 1- 2mm，依次穿過牙齦乳突的尖端與黏膜瓣，不用穿過移植組織。然后將縫針在遠(yuǎn)中唇(頰)側(cè)出針處的根尖方向膜齦交界處進(jìn)針，往舌(腭)側(cè)進(jìn)針并依次穿過黏膜瓣、移植組織和牙齦乳突，從舌(腭)側(cè)穿出后，回到近中從舌(腭)側(cè)進(jìn)針，依次穿過近中牙齦乳突，唇(頰)側(cè)黏膜瓣，在唇(頰)側(cè)黏膜瓣邊緣約 1- 2mm 處穿出(不用穿過移植組織)，打結(jié)。通過平行水平懸吊縫合，黏膜瓣與移植組織會(huì)被固定在理想的冠向位置，并且起到壓迫貼合的作用，確保傷口在早期愈合的穩(wěn)定性。
總之，在種植手術(shù)過程中，從種植位點(diǎn)的麻醉開始，直到創(chuàng)口的嚴(yán)密精確對(duì)位縫合，每一步均需術(shù)者具有扎實(shí)外科知識(shí)與技能。選擇合適的縫合方法，對(duì)于術(shù)后創(chuàng)口愈合非常重要。對(duì)于簡單整齊的創(chuàng)口，通過間斷縫合即刻達(dá)到目的。但是對(duì)于較大或復(fù)雜的創(chuàng)口，需將不同的縫合方式組合利用，對(duì)創(chuàng)口先減張?jiān)倏p合。對(duì)于需要軟組織增量的創(chuàng)口，可需將移植組織牢靠固定后再關(guān)閉創(chuàng)口。只有選擇正確的縫合方法，才能為創(chuàng)口的良好愈合創(chuàng)造條件。
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