導讀“讀萬卷書不如走萬里路，走萬里路不如名師指條路”，小編讀書期間各種啃傷寒名家秘籍，死記硬背不少，活學實用建功難，尤其是“雜湊成篇”的厥陰病，實為泰山石敢當，難闖！本文姜建國教授談“千古疑案”厥陰病，實為傷寒明師，條分縷析，真知灼見，令人醍醐灌頂，心中洞明，建議靜篤細品，必可精進中醫(yī)內功。
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【作者簡介】姜建國，男，1953年生，師從徐國仟、李克紹教授?，F為山東中醫(yī)藥大學教授，博士生導師，山東省名中醫(yī)。著有《傷寒思辯》、《傷寒析疑》、《傷寒釋難》三部學術專著。全國統(tǒng)編《傷寒論》七年制教材、精編教材主編。
各位同道，大家好，我今天講座的題目是“厥陰病及其臨床問題”。
厥陰病可以說是《傷寒論》中最大的疑難爭論問題，為什么這樣說呢？因為《傷寒論》的疑難爭論問題非常多，但大多數都以某一條、某一方為單位來爭論的，而厥陰病是作為六經病之一，以整個厥陰病為爭論的對象，究竟什么是厥陰病，所以從這個角度講，我說它是《傷寒論》最大的疑難爭論問題。
我先給大家舉幾個例子。一個是民國的醫(yī)家陸淵雷，這個人很有學問，他一生研究《傷寒論》，對仲景學術思想的研究很有造詣，但講到厥陰病篇的時候，卻下了個定義：“傷寒厥陰篇竟是千古疑案”，意思就是搞不清楚。不但他搞不清楚，“千古疑案”就是說歷代傷寒注家都沒有搞清楚，而且因為厥陰病篇的條文雜亂無章，理不出一個頭緒來，因此他認為這是“雜湊成篇”的，這是一個很有學問、很有造詣的專家所說的話。
又如咱們的全國五版《傷寒論》教材，這本教材編寫得還是非常好，是大家公認的一部水平比較高的教材。它的編寫沒有按照原文的順序，而是以方證歸類，基本上每一個病篇都以本證、兼證、變證、類似證這四個部分作為編寫體例，但只有前面的五經病是按照這個體例來編寫的，到了厥陰病整個體例就變了，沒有本證了，直接就是上熱下寒證、下利證、嘔噦證、厥逆證……
換句話說，厥陰病篇56段條文，這么多的方證，究竟哪一條是本證，教材不講了，為什么不講了？因為講不清楚，五版教材是全國著名的四位傷寒學家編寫的，而他們四個人的意見就不統(tǒng)一，所以最后干脆厥陰病篇就不按照這個體例往下寫了。大家想一想，在一本國家級的教材中，編寫體例都前后不一，這是比較嚴重的問題，但是卻無可奈何。所以厥陰病確實是個難點。
我個人認為，爭論的焦點就是：究竟什么是厥陰病？厥陰病56段條文，只有4條帶有“厥陰”二字，明確講到是厥陰病，其他52條都沒有寫。我個人認為是我們分析問題的思維出了毛病，為什么呢？因為大家研究厥陰病的時候，都把眼光盯在了“厥陰病”三個字上。而沒有從更深層次思維的角度來研究用什么判斷厥陰病。
我們應該首先解決什么問題呢？首先應該解決的是確立判斷厥陰病的標準，標準確立以后，再要確定哪一段條文是厥陰病，哪一個方證是厥陰病，只要對號入座就可以了。所以標準是非常重要的，一旦標準確立了，什么是厥陰病的問題就會迎刃而解。但是這個工作呢，沒人提出來，也沒有人做。
一、厥陰病的幾個基本問題
1、厥陰的涵義
在講什么是厥陰病之前，我們首先要明確一個概念，就是什么是“厥陰”？這也是個前提，這個前提如果不解決，就無法確立判斷厥陰病的標準，所以在講具體的厥陰病的方證之前，先講一下厥陰的概念。厥陰的概念牽扯4個方面：
第一，陰氣最少的意思。這是《內經》的理論，《素問·至真要大論》中講“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！眱申幘褪侵柑幒蜕訇?，兩陰發(fā)展到了盡頭就是厥陰。大家都知道，六經的分類是按照《內經》中提出的“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也?！?strong>那么具體到三陰，太陰陰氣最多，少陰陰氣較少，厥陰陰氣最少，這就是“兩陰交盡”的意思。
昨天晚上有幾個學員問到了這個問題，我還舉了例子，將三陰病進行比較，“自利不渴者，屬太陰”，就是說拉肚子也不渴，大家都知道拉肚子是津液下泄，津液下泄也不渴，說明水量很多，太陰氣化就是主濕。到了少陰，張仲景說：“自利而渴者，屬少陰。”少陰也下利，而且還“下利清谷”，但是少陰會口渴，這是和太陰不一樣的，為什么少陰要口渴呢？因為少陰的陰氣本來就少，再加上拉肚子，津液下泄，自然傷陰，所以口渴。
再看厥陰，提綱證中說：“厥陰之為病，消渴……”第一個癥狀就是“消渴”，與前兩段條文一比較，就明白意思了，就是說不拉肚子也會渴，而且是消渴，渴的程度非常嚴重。將這三句話聯系起來，就明白了《內經》中“兩陰交盡”的涵義，所以太陰稱“三陰”，少陰稱“二陰”，而厥陰稱“一陰”，這個一、二、三就是量的概念，就是多少的概念，就是《素問·至真要大論》所講的“氣有多少，異用也?！?/span>
第二，陰陽之樞的意思。《素問·陰陽類論》中講到：“一陰至絕作朔晦?！币魂幘褪秦赎帲@句話是以月亮由量變到質變的盈虧變化來說明厥陰的另一個特點，即兩陰交盡，陰盡生陽，陰陽轉化的特點。
朔，指陰歷每月第一天的月亮，陰歷每月第一天要生出一個小月牙，生出一線光明，因此朔就是陽的意思；晦，指陰歷每月最后一天的月亮，陰歷每月的最后一天，天上是有月亮的，但我們看不見，因為整個月體無光，沒有一點光明，沒有光明就是陰，就是黑暗；作，就是發(fā)生的意思。這種由陰轉陽的變化是由誰所主的呢？厥陰發(fā)展到頭，就會發(fā)生朔晦的變化，也就是由陰轉陽，陰盡生陽。而只有“樞機”才具有這種主持陰陽轉化的功能和特點。
第三，主肝與心包絡。厥陰具體到臟腑主要是兩個臟，一個是足厥陰肝，一個是手厥陰心包絡。講厥陰不能空談，最后還是要落實到人體的臟腑經絡上，否則厥陰這個概念就成了無源之水、無本之木了。這個我就不多講了，一說大家都明白。
第四，與少陽互為表里。中醫(yī)要講整體觀念，厥陰和誰相表里呢？自然是少陽。與少陽相聯系，我們就會發(fā)現他們是有共性的，這就是他們都主樞機，所不同的是少陽主表里之樞，而厥陰主陰陽之樞。因為表里相關的臟腑都主樞，因此在臨床上也有共性，什么共性呢？
大家看，少陽主表里之樞，在臨床上有一個特征性的癥狀即“往來寒熱”，就是一會兒寒，一會兒熱，這是具有少陽病特點的癥狀，只有少陽才有，太陽和陽明不可能有，因為它們不主樞，少陽主樞機才會“往來”。再來看厥陰，厥陰不是也主樞嗎？主陰陽轉換之樞，因此它在臨床上也有個“往來”，所不同的是，因為它是厥陰病，表現為厥，因此是厥熱往來，我們又稱之為“厥熱勝負”，就是一會兒手足涼，一會又發(fā)熱。
由此可以看出，少陽、厥陰這互為表里的兩經在氣化上、在臨床上是有共性的，而我們用這種共性來解決臨床問題，從理論到臨床都是一致的。
舉例來看，332條是講厥熱往來證的條文，其中講到厥熱往來預后的判斷，即“期之旦日夜半愈”。期之，就是可以預測；旦日，就是第二天；夜半，就是半夜。為什么會在半夜痊愈呢？因為半夜子時是陰盡生陽的時候，是陰陽轉換的時候，所以張仲景在《金匱要略》中也講“甲子夜半少陽起，少陽之時陽始生”。盡管是初生之陽，只是小陽、嫩陽，陽氣還較少，但陽氣已經生出來了。半夜是少陽發(fā)生的時間，少陽是厥陰陰盡之后生出來的，因此半夜子時是厥陰和少陽，由陰轉陽，由里出表的轉換。正因為如此，才有了“期之旦日夜半愈”這句話，即預測在第二天半夜，陰盡生陽，由陰出陽的時候能好，“有陽則生，無陽則死”，就是這個道理。
由此可以推斷，臨床上凡是在半夜子時發(fā)作的病，從天人相應的角度來講，首先應當考慮厥陰和少陽的問題。故臨床上半夜發(fā)熱或半夜咳嗽可用小柴胡湯加減，我前兩天曾治療一個小女孩，其癥狀為睡夢中咳醒，看表正是子時12點，治用小柴胡湯加減而愈。
另有我同事的一個病例，患者表現為半夜饑餓，不管晚飯吃多少，半夜都會餓醒，時間也正是12點前后，幾乎每天如此，跑了很多地方治療，檢查做遍只是診斷為慢性胃炎，用西藥效果也不好。我這個同事接手后，開始開的幾副藥也不管用，后來他就把辨證的重點放在子時發(fā)病上，于是診斷為厥陰病肝虛，用李東垣《蘭室秘藏》的補肝湯，主要的藥物有黃芪、人參、茯苓等，結果效如桴鼓。
李克紹先生曾說過，大夫看病就像開鎖一樣，一把鑰匙開一把鎖，關鍵是這把鑰匙能不能配好，只要配好了，不在藥物、藥量的多少，“咔”的一下就打開了，這就是強調了辨證論治的準確性。所以這個半夜饑餓的病例也是從厥陰陰盡生陽的角度來考慮的，因此半夜子時的病，一定從厥陰和少陽來思考問題。
2、判斷厥陰病的標準
把厥陰的概念搞明白了，我們就來談一下確立判斷厥陰病的標準。剛才講了，我們首先應當考慮的就是判斷厥陰病的標準是什么？其實判斷厥陰病的標準和判斷前面五經病的標準都一樣。以陽明病為例，陽明病有兩大特色，第一個特色是主熱主燥，這反映了陽明氣化為病的特點，《素問·至真要大論》說：“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也。”就是說少陽和太陽的陽氣合起來就是陽明的陽氣，陽明的陽熱最盛，熱是陽明的一大特點，承氣湯、白虎湯都是泄熱、清熱的方子。
陽明氣化的另一特點是燥，陽明主胃腸，胃和脾同居中焦，一臟一腑，一陰一陽，一升一降，一燥一濕，既矛盾又統(tǒng)一，共同完成飲食物的消化吸收，承氣湯證的大便干燥，白虎加人參湯證的口燥渴，都反映了陽明燥的特點。陽明病的第二個特色就是病位在胃腸，其大便秘結、腑氣不通的表現，反映了陽明主受納、腐熟、傳導的特點。
現在再看判斷厥陰病的標準。第一，反映厥陰病的氣化特點，即兩陰交盡，陰氣最少，陰盡陽生。第二，反映厥陰病的臟腑特點，即肝與心包絡的病變，只要能反映肝或者心包絡的病理特點的，就可以考慮厥陰病，否則就不是。
我們的分析思維分了三步：第一，確立標準；第二步，對號入座，把厥陰病篇56條原文逐條對號入座，符合這兩個標準中的任何一個就可以判斷為厥陰病，否則就不是；第三步，確立本證之后，就會發(fā)現厥陰病可以分出本證、兼證、變證、類似證，而且厥陰病是以本證和類似證作為重點的，兼證、變證的內容非常少。
學習《傷寒論》是非常有趣的事，對比一下六經病篇，厥陰病是六經病的最后一篇，太陽病是六經病的第一篇，太陽病是以本證和變證為主組成的，而厥陰病篇是以本證和類似證組成的。
通過分析發(fā)現厥陰病篇符合判斷標準的一共有五大本證：
第一，上熱下寒證，也就是厥陰病提綱證，326條；
第二，厥熱往來證，這部分條文比較多，張仲景沒有處方，主要是判斷預后的，包括331、336、342、341、334、332條；
第三，厥陰厥逆證，即手足發(fā)涼，也稱四逆，這里主要是當歸四逆湯證，即351、352條，講的是寒厥，339條講的是熱厥，即厥陰厥逆證既有寒厥也有熱厥；
第四，厥陰下利證，也就是著名的白頭翁湯證，371、373條；
第五，厥陰寒嘔證，又稱嘔噦證，就是著名的吳茱萸湯證，378條。
共有五大本證，上熱下寒證和厥熱往來證反映的是兩陰交盡、陰盡生陽的厥陰病氣化特點，厥陰厥逆證、熱利證、寒嘔證反映的是足厥陰肝病的臟腑病變的特點，因此這五大證都符合判斷標準，所以我們就可以說這些就是厥陰病本證。
3、厥陰病篇的組成特點
我剛才說了厥陰病是由本證和類似證組成的，我們把本證樹立起來以后，大家再來看一下有哪些類似證？我們發(fā)現圍繞本證有四大類似證：
第一類是厥逆證，有熱厥的白虎湯證，寒厥的四逆湯證，蛔厥的烏梅丸證，痰厥的瓜蒂散證，水厥的茯苓甘草湯證；
第二類是圍繞厥陰提綱的上熱下寒證，有干姜黃芩黃連人參湯證、麻黃升麻湯證；
第三類是下利證，有四逆湯證、通脈四逆湯證、小承氣湯證；
第四類是嘔噦證，包括通脈四逆湯證和邪壅噦證。
需要注意的是，類似證不屬于厥陰病本證，而將其放在厥陰病篇的目的只有一個，即類證以鑒別。張仲景的另一本書《金匱要略》中最主要的辨證方法就是類似證鑒別，張仲景把臨床表現相似的證候放在一個病篇，其目的就是類證以鑒別。同樣《傷寒論》中也用了這種寫作手法，比如干姜黃芩黃連人參湯證是胃熱脾寒，胃是陽明，脾是太陰，和厥陰沒關系，麻黃升麻湯證是肺熱脾寒，肺是手太陰，脾是足太陰，也與厥陰無關，所以都不能放在厥陰病本證中，放進去也不合適。
厥陰病篇這么多的厥逆證都是為了與當歸四逆湯證、當歸四逆加吳茱萸生姜湯證類證鑒別的，也就是說這些證都有厥但不是厥陰病，白虎湯主治陽明病，四逆湯主治少陰病，烏梅丸主治蛔蟲病，瓜蒂散主治痰厥，茯苓甘草湯主治水厥，都與厥陰病沒關系。下利證中四逆湯、通脈四逆湯主治少陰寒化證，小承氣湯證的熱結旁流屬陽明病，也都不是厥陰病的下利，只有白頭翁湯證的下利才屬厥陰病。嘔逆證中通脈四逆湯主治少陰病，與381的邪壅噦證，一虛一實，都是嘔噦證，都是陽明和少陰的病，不是厥陰病。這四大部分類似證占了厥陰病篇很大篇幅，所以我說厥陰病篇是由本證和類似證組成的。
下面我要問一個問題：本證是五大本證，類似證是四大類似證，為什么？你會發(fā)現厥熱往來證沒有類似證，為什么？
（學員回答：因為您剛才講了，厥陰是陰陽之樞，其他病證不具有這個特點。厥熱往來證反映了厥陰氣化為病的特點，其他病證無論如何相似，因為不主樞，所以不會出現這一病癥。）
非常正確。少陽病101條講“但見一證便是，不必悉具”，大家都圍繞著“一證”爭論，但只有一個證大家都不爭，就是“往來寒熱”，見到往來寒熱就是最典型的“但見一證便是”，用小柴胡湯就行，因為只有少陽病才會見到寒熱往來，太陽病和陽明病不可能有。同樣的道理，只有厥陰病才具有厥熱往來證的臨床特點，太陰、少陰不可能有，因為它不主樞，既然這樣還用類比鑒別嗎？因此有五大本證，卻只有四大類似證。
這是我要講的關于厥陰病的前半部分，在這一部分主要明白這么幾個問題：
第一，厥陰病是《傷寒論》最大的疑難爭論問題，歷代醫(yī)家圍繞厥陰病做了很多研究，但最后仍然沒有定論；
第二，問題出在分析思維上，不應該只把眼光盯在“厥陰病”三個字上，我們首先應當確立判斷厥陰病的標準；
第三，這個標準和前面五經一樣，確立了標準之后，把條文對號入座即可，通過對號入座我們就會發(fā)現，厥陰病篇是非常有條理的，一點也不亂，主要由本證和類似證組成。
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