首屆“經(jīng)方臨床學(xué)術(shù)講壇”（珠海）會(huì)議專家講稿：漫談經(jīng)方治表
山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 張英棟
引子：
用白虎湯、承氣湯可以“解表”嗎？是否能解表先不判斷，但是用這兩個(gè)方子 “不汗而汗” 卻是肯定的。張錫純說(shuō)：“白虎湯與白虎加人參湯，皆非解表之藥，而用之得當(dāng)……可須臾得汗……不但此也，即承氣湯，亦可為汗解之藥”，“心有燥熱之人，得涼藥之濡潤(rùn)亦恒自汗出也?！睆堝a純述李士材治一陽(yáng)極似陰之證的患者，以生石膏3斤，煎湯3碗，分為3服，盡劑而體蒸汗出病愈。
抵擋湯可以“解表”嗎？是否能解表先不判斷，但是用這個(gè)方子后“不表之表，不汗之汗” 卻是肯定的?！镀諠?jì)本事方·卷九》記載：有一人病了，已經(jīng)七八日，癥狀比較可怕——發(fā)狂，六親不認(rèn)，狂躁不已，說(shuō)胡話，摔東西。先請(qǐng)一位醫(yī)生來(lái)，診得脈微而沉，看患者皮膚微微發(fā)黃，判斷是“熱毒蓄伏心經(jīng)”，用生鐵落、牛黃等重鎮(zhèn)清心之品治療?；颊呖裨耆绻?。于是請(qǐng)了許叔微來(lái)。許叔微等患者安靜的時(shí)候，先按了按患者的肚子，腹部皮膚冰涼，手下覺(jué)硬，腹中脹滿，稍一重按患者就喊疼?！靶”銜晨靻?？”許叔微問(wèn)患者家屬?！昂芡〞??！奔覍倩卮?。亦診得脈微而沉，判斷為瘀血證，用抵擋湯。服到第二副藥的時(shí)候，患者“下黑血數(shù)升”（這是離經(jīng)之瘀血排出了），“狂止，得汗解?！?br>涼水可以“解表”嗎？看看這兩個(gè)故事我們?cè)偎伎?。一則是清代魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·卷五》中記載：“一人感疫，發(fā)熱煩渴，思飲冰水，醫(yī)者禁服生冷甚嚴(yán)，病者苦索不與，遂致兩目火迸，咽喉焦燥，晝夜不寐，目中見鬼，病患困劇，自謂得冷水一滴下咽，雖死無(wú)恨。于是乘隙匍匐竊取井水一盆，置之枕旁，飲一杯，目頓清亮。二杯，鬼物潛消。三杯，咽喉聲出。四杯，筋骨舒暢，不覺(jué)熟睡，俄而大汗如雨，衣被濕透，脫然而愈。蓋其人瘦而多火，素稟陽(yáng)藏，醫(yī)與升散，不能作汗，則病轉(zhuǎn)劇。今得冷凍飲料，表里和潤(rùn)，自然汗解矣。”另一則是張子和《儒門事親·卷六·熱形》一案：“一婦身冷脈微，食沸熱粥飯，六月重衣，以狐帽蒙其首猶覺(jué)寒，泄注不止。常服姜、附、硫黃燥熱之劑，僅得平和，稍用寒涼，其病轉(zhuǎn)增，三年不愈。戴人診其兩手脈，皆如繩有力，一息六、七至?！睹}訣》曰：六數(shù)七極熱生多。以涼布搭心，次以新汲水淋其病處，婦乃叫殺人，不由病者，令人持之，復(fù)以冷水淋其三四十桶，大戰(zhàn)汗出，昏困一二日，而向之所惡皆除。此法華元化已曾用，惜無(wú)知者?！?br>溫覆可以“解表”嗎？看看這個(gè)故事我們?cè)偎伎肌＝▏?guó)教授曾治療一汗出極少、周身刺癢、四肢紅疹的青年患者，證屬寒束表郁過(guò)甚的空調(diào)病，處大青龍湯，囑藥后發(fā)汗。復(fù)診時(shí)病情更重，益增煩躁與周身紅疹遍布。思之辨證處方尚合病機(jī)，何以不效？經(jīng)詢問(wèn)方知患者貪玩，服藥后根本未溫覆取汗，如此則辛溫助熱，故病益加重，后又以大青龍湯按法發(fā)汗而愈。
胡希恕先生在講《傷寒論》65條時(shí)，講過(guò)這么一段：“臨床上常遇到…泌尿系感染，同時(shí)也有感冒（癥狀），這時(shí)你別管感冒（癥狀），你就給他吃豬苓湯治泌尿系感染就對(duì)了，這個(gè)（泌尿系感染）解了，他感冒也解了。這癥要發(fā)汗準(zhǔn)錯(cuò)……”為什么會(huì)有醫(yī)生對(duì)這種情況“發(fā)汗”呢？因?yàn)橛斜戆Y——在表的癥狀，就是胡老講的“感冒”。那為什么這種情況下“發(fā)汗準(zhǔn)錯(cuò)”，而正治卻是治里的豬苓湯呢？因?yàn)榇颂幱性诒淼陌Y狀，但是疾病的主要矛盾并不在表，也就是“有表癥而無(wú)表邪”?？磥?lái)有些表癥是不能發(fā)汗的！
李克紹先生曾治一幼兒，經(jīng)常感冒，予發(fā)汗退燒藥，常愈而復(fù)發(fā)。問(wèn)知此兒，每次感冒前幾日，常多飲多食，消谷善饑。知胃腸有積熱，于升麻、葛根、蘆根等方中少加大黃、黃連，不但退熱效果好，且能使不再輕易感冒。也曾治一肺結(jié)核患者，每日定時(shí)先惡寒后發(fā)熱，自服解熱藥片，一場(chǎng)大汗，熱退身安。至次日寒熱又作，又服前藥一汗而解。但寒熱癥狀越發(fā)越頻，越發(fā)越重，惡寒時(shí)竟至全身戰(zhàn)慄，高熱灼手，接著一身大汗，熱隨汗解。初由一日一發(fā)，發(fā)展為一日再發(fā)。發(fā)熱時(shí)脈浮數(shù)鼓指，大而無(wú)力。知為肺氣大虛，單用生黃芪30 g煎服，只一劑，寒熱即停止發(fā)作?！靡话闼幇l(fā)汗，寒熱更重，改用大劑黃芪即迅速退熱，其道理何在？這是因?yàn)榻Y(jié)核病的發(fā)熱，本非實(shí)熱，又屢經(jīng)發(fā)汗，使肺氣更虛，故寒熱更甚。此證似表證而病位并不在表?？磥?lái)惡寒發(fā)熱發(fā)汗解表并不一定是正解！
如此來(lái)看，汗法不一定是解表的，而解表也不一定非要用汗法。
我們可以思考很多問(wèn)題：1、什么叫表？2、什么叫表癥？3什么叫表證、表邪、表?。?、什么叫汗法？5、汗法和解表劑是一回事嗎？6、用了解表劑一定會(huì)出汗嗎？7、沒(méi)有用解表劑“得汗而解”叫汗法嗎？8、沒(méi)有用藥“得汗而解”叫汗法嗎？9、沒(méi)有用解表劑，治療后表癥解除，這個(gè)又叫什么（如胡老豬苓湯治療表癥）？10、單純從解表的角度來(lái)講，小柴胡湯是解表劑嗎？與麻桂劑有何區(qū)別和聯(lián)系？11、《輔行訣用藥法要》中很多方劑都治“外感天行”，這些都算解表劑嗎？12、《神農(nóng)本草經(jīng)》中很多藥物都治療“傷寒……寒熱”，如厚樸“主中風(fēng)傷寒,頭痛,寒熱”，這些算解表嗎？……
對(duì)于這些問(wèn)題，深究的過(guò)程中，會(huì)讓中醫(yī)思維更加成熟。在對(duì)于表癥與汗的不斷關(guān)注中，筆者開創(chuàng)出成熟而有效的廣汗法治療銀屑病的治療體系，進(jìn)而把“正汗指征診療體系”（廣汗法的另一種表述方式）擴(kuò)充于痛風(fēng)病，肌瘤等另一些疾病的研究，甚至中醫(yī)養(yǎng)生、保健的更多領(lǐng)域，都獲得了不同程度的成功。這些讓筆者深信理法的思考，是經(jīng)方發(fā)展的一個(gè)重要方面，希望更多的中醫(yī)人重視這個(gè)方面的問(wèn)題。
以下是筆者關(guān)于“表”與“汗”問(wèn)題不斷深究的一個(gè)階段性小結(jié)，請(qǐng)方家指正。
一、 關(guān)于表1、什么是表
《王綿之方劑講義》解表劑的前言中我們可以看到如下文字：
“表證是由外邪的侵入，外感引起的，人體的肌表是人體的外層，最外的保護(hù)層，就象圍墻，當(dāng)外邪侵入，首先見表證，見了表證及時(shí)以解表藥治療，可以治愈，或減輕，這樣使整個(gè)療程縮短……”
王綿之先生的理解，人體的“圍墻”是表。
“當(dāng)外邪侵入，首先見表證”，這里講的表證，實(shí)際只是限定在外感情況下的表證。
外邪來(lái)時(shí)可以引起“圍墻”的混亂，那么雜病，內(nèi)部混亂，會(huì)不會(huì)也造成“圍墻”的混亂，引起表證呢？這就是“雖有表證實(shí)無(wú)表邪”的一類臨床情況。
也許我們可以這樣理解，表證，可以分為狹義的表證，和廣義的表證。狹義的表證指限定在外感情況下“圍墻”的混亂，治療應(yīng)該驅(qū)邪外出；而廣義的表證包括了內(nèi)部問(wèn)題造成的“圍墻”混亂，也就是包括了胡老豬苓湯治療的這類“表”證。
目前方劑學(xué)中的解表劑只是針對(duì)狹義表證的，廣義表證中的很多病不能使用解表劑，或者不能單用解表劑。
需要指出的是，病位之“表”與八綱中的“表里”的表是不同的，八綱中的“表里”是病性分辨，不是病位。
八綱中“表”與“里”相對(duì)，有表淺之意?！氨怼北硎倔w表的時(shí)候，有明確的位置；而在表示表淺之意的時(shí)候，并沒(méi)有明確的位置。
現(xiàn)在一些醫(yī)家把表、里、半表半里當(dāng)作病位，雖然可以解決一些臨床的實(shí)際問(wèn)題，但是從《傷寒論》本意來(lái)看，這是站不住腳的。
《傷寒論》148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微、結(jié)，必有表復(fù)有里也——脈沉亦在里也，汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里——此為半在里半在外也?！膳c小柴胡湯?！北緱l所言“半在里半在外”與“必有表復(fù)有里”是同義重復(fù)，講的是既有表證又有里證。并非什么“半表半里”的病位，而由此錯(cuò)誤的理解得出的“表、里、半表半里”的病位，也自然是站不住腳的。（本段的觀點(diǎn)參考了柯雪帆教授《一字推敲讀傷寒——試論傷寒論中的“表里內(nèi)外”》一文以及李心機(jī)教授的一些見解）
《傷寒論》中，三陰三陽(yáng)才是病位。表、里，只是思辨，是靈活的思考過(guò)程，而非僵死、機(jī)械的位置。
也許有人會(huì)問(wèn)，用這樣的理論，的確可以指導(dǎo)實(shí)踐并且取得一些臨床效果，這又如何解釋？用這些理論可以指導(dǎo)實(shí)踐，與其理論歪曲了經(jīng)典的原意，并不矛盾。
后世學(xué)者另創(chuàng)新說(shuō)，草創(chuàng)之初是以誤認(rèn)為正確的“仲景本意”為起點(diǎn)的，以之為依據(jù)指導(dǎo)了一些實(shí)踐，但不能返回頭說(shuō)“仲景本意”就一定是那樣的。如果有足夠的證據(jù)說(shuō)明，理論本源不是仲景原意的話，不強(qiáng)加于仲景，才是實(shí)事求是的態(tài)度。
2、表癥與表證
前文中，既用了表癥，又用了表證。這兩個(gè)詞有什么關(guān)系呢？
先來(lái)看表證。
“一般來(lái)說(shuō)表證所反映的既包含有空間概念——病因是感受外邪，病位淺在肌表；也有時(shí)間概念——病程為疾病初起階段；還有性質(zhì)概念——病勢(shì)較輕，易于治愈，病理變化以衛(wèi)氣功能失常為主。因此，表證能夠?qū)ν飧袩岵〕跗痣A段從全方位反映疾病的情況。進(jìn)而言之，表證實(shí)質(zhì)是指人體在一定的時(shí)空區(qū)限，對(duì)外邪侵襲機(jī)體所產(chǎn)生的全身性病理反應(yīng)的綜合概括，是病理學(xué)上的概念。表證基本出現(xiàn)在外感熱病的初期階段，故云：外感六淫皆有表證。”（摘自《溫病學(xué)理論與實(shí)踐》151頁(yè)）
這段話涉及到了病因、病位、病變階段、病勢(shì)、預(yù)后、病性等等。
為何如此龐雜，卻似乎還是隔了一層，沒(méi)有讓人有豁然的感覺(jué)呢？
因?yàn)椤氨碜C”這個(gè)今人強(qiáng)加給古人的概念，有著不可承受之重。
當(dāng)我們明白“證的概念，實(shí)際上是根本不存在的”，（詳情見筆者《臨證更應(yīng)察機(jī)用藥》一文）這個(gè)問(wèn)題反而變得簡(jiǎn)單。
我們來(lái)看《漢語(yǔ)大字典》的解釋，“癥”：“病象。有時(shí)也泛指疾病。也作‘證’?！倍鴮?duì)“證”、“証”、“證”的解釋則分別是：“證，病癥。后作‘癥’。”“証，同‘證’?！薄白C，‘證’的簡(jiǎn)化字?！庇纱丝芍鹤C即癥，并沒(méi)有實(shí)質(zhì)的區(qū)別。汪昂《醫(yī)方集解》中說(shuō)：“癥者證也?！薄鞍Y”是“證”的醫(yī)學(xué)專用字，義同，可通用。
證、癥的強(qiáng)行區(qū)分，發(fā)端于西學(xué)東漸之后，定型于上世紀(jì)50年代。談“證”這個(gè)具有特定時(shí)代意義的概念，我們應(yīng)該明白兩個(gè)前提：第一，目前習(xí)以為常、約定俗成的“中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科”，是近代中醫(yī)學(xué)界為溝通中西，適應(yīng)時(shí)代潮流，以西醫(yī)學(xué)為參照系，在“科學(xué)”化的背景下，將中醫(yī)學(xué)中的某些固有內(nèi)容作了另行規(guī)定的產(chǎn)物?！白C”的概念即其一。第二，《回歸中醫(yī)——對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重新認(rèn)識(shí)》書認(rèn)為“證”的本意為“患者訴說(shuō)的癥狀和醫(yī)者所診察到的體征”，其“本義和引申義都同本質(zhì)、概括等意思不沾邊”。作為一個(gè)固定概念出現(xiàn)，是在新中國(guó)成立后，“第二版中醫(yī)學(xué)院教材編寫之時(shí)”，并推測(cè)這樣做是為了“盡量使中醫(yī)基礎(chǔ)理論沾染上‘辯證唯物論’色彩的緣故”。
當(dāng)前所講的“證”概念的歷史，不超過(guò)60年。最初提出“證”，是為了強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)的“特色”和“優(yōu)勢(shì)”，但因?yàn)槠渲皇且环N規(guī)定或者約定，所以時(shí)至今日，“證”給中醫(yī)學(xué)發(fā)展造成的障礙已越來(lái)越明顯。成肇智在《用“審機(jī)定治”取代“辨證論治”》一文中認(rèn)為，這“不僅同傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)固有的概念和特點(diǎn)相抵觸，而且違背了語(yǔ)言學(xué)的規(guī)律。”
明白了癥與證本無(wú)不同。深?yuàn)W的“表證”就必須還原為樸素的表癥，這樣才能讓現(xiàn)代的中醫(yī)讀懂60年前的中醫(yī)著作。（有學(xué)者認(rèn)為，目前中醫(yī)界多數(shù)人已經(jīng)認(rèn)同了“證”的概念，這成為中醫(yī)之間對(duì)話的公共平臺(tái)，所以不要推翻它。筆者認(rèn)為60年在中醫(yī)的發(fā)展的歷史中，是很短的一瞬間，難道要堅(jiān)持這一瞬間的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致越來(lái)越多的中醫(yī)人讀不懂中醫(yī)古籍的原意嗎？《傷寒論》中只有癥狀之“癥”，而沒(méi)有證候之“證”，因?yàn)?0年來(lái)“癥”的混亂，讓《傷寒論》的原意跟著混亂。還有這些年提出的“方證”、“藥證”的概念，實(shí)質(zhì)就是“癥”，或者說(shuō)癥候群，講癥則討論時(shí)就容易明確。講證，因?yàn)樯婕暗阶C包含的病機(jī)的涵義，則不容易討論清楚。名正才能言順，中醫(yī)之“證”急需正名）
綜上所述，何謂表癥？就是表現(xiàn)于體表或淺表病位（人體“圍墻”，如《傷寒論》中太陽(yáng)）的癥狀。
既然古無(wú)現(xiàn)代意義的“證”字，“證”即是癥，故下文中提到的古代醫(yī)籍中有“證”者，筆者徑直改為“癥”字，不再另作說(shuō)明。
3、表邪與表病
“邪”在中醫(yī)學(xué)中的含義是廣泛的，應(yīng)用極為靈活。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“邪”字出現(xiàn)441次，有“病因、診斷、治療三個(gè)層面”的含義。本文討論的表邪是“治療層面”的“邪”。
邪者，不正也。對(duì)于“攻邪已病”中的“邪”， 筆者有以下2點(diǎn)理解：一為發(fā)生了疾病，才有“邪”，也才有討論“邪”的必要；二為只有正氣發(fā)生了問(wèn)題，氣血稽留，才會(huì)有“邪”的表現(xiàn)。
人體不外氣與血（此處血包含津液），氣血暢通則為“正”；如果氣血的運(yùn)行狀態(tài)在某些狀況下發(fā)生了變化，郁滯于某部、某經(jīng)、某些臟腑，則致病成“邪”；治療就是要攻其郁滯，疏其血?dú)饬顥l達(dá)，此即“攻邪已病”。有“邪”的狀態(tài)應(yīng)該是氣血的郁滯狀態(tài)，而非在人身氣血之外另有獨(dú)立的“邪”存在。解除郁滯，則氣血的狀態(tài)由“邪”復(fù)“正”。
《醫(yī)方集解》中的一段話可以幫助我們更好地理解氣血狀態(tài) “邪”與“正”的關(guān)系：“蓋氣之亢而為火，猶民之反而為賊，賊平則還以為良民，而復(fù)其業(yè)矣，火退則還以為正氣，而安其位矣?！比松聿煌鈿庋?，猶如國(guó)家不外人民。氣血的狀態(tài)可以“亢而為火”，也可以“火退則還以為正氣”；正如國(guó)內(nèi)的民眾可以“反而為賊”，也可以“平則還以為良民，而復(fù)其業(yè)”。
邪是什么？就是促使民眾“反而為賊”的那個(gè)原因，是促使正氣“亢而為火”的原因。邪是因?yàn)椤安徽绷?，需要找原因，“審癥求因”找出來(lái)的，于是筆者認(rèn)為，治療層面的“邪”，其含義應(yīng)該是對(duì)造成氣血不正常狀態(tài)原因的推測(cè)?；蛘哒f(shuō)，講邪的目的就是要“攻邪”——解除氣血的郁滯。汗、吐、下三法是對(duì)體內(nèi)氣血郁滯狀態(tài)給予一個(gè)較強(qiáng)的刺激，為氣血恢復(fù)“正”的狀態(tài)創(chuàng)造條件。表面上看是“給邪以出路”、“攻邪”，實(shí)質(zhì)上是通過(guò)這些方法，調(diào)動(dòng)機(jī)體的自愈能力，讓“邪”的狀態(tài)盡快發(fā)生扭轉(zhuǎn)。
綜上所述，治療層面的、表邪之邪，有兩種含義。一為氣血郁滯的原因推測(cè)，為名詞，即“給邪出路”之邪；二為氣血不正常狀態(tài)的概括描述，為形容詞，與正相對(duì)。
邪明白了，表邪便容易理解。表邪，簡(jiǎn)言之，就是在表之邪，或者不正在表。
應(yīng)該說(shuō)，治療是對(duì)邪、而非對(duì)癥的。于是就有必要從理論和實(shí)踐的角度，厘清表邪和表癥。
針對(duì)有表邪的表癥——狹義的表癥，宣發(fā)解表是正確的治法。但如果再加上沒(méi)有表邪的表癥——成為廣義的表癥，正確的治療就必須是廣義的汗法了。
“其在表者汗而發(fā)之”，講的應(yīng)該是廣義汗法，甚至是廣汗法——所有以正確的出汗為目標(biāo)的治療方法的總稱，不僅指用藥，還包括非藥物。
筆者提出了廣汗法的稱謂，便是以用途廣、手段廣、思路廣入手來(lái)弘揚(yáng)中醫(yī)汗法的，劉觀濤先生把這個(gè)方法稱為“正汗指征診療體系”，專業(yè)交流中這樣表達(dá)更為明確。
李克紹先生把表邪稱為表病。在《汗法的臨床運(yùn)用》一文中這樣表述：“發(fā)熱的同時(shí)兼惡寒，叫作表證，說(shuō)明癥狀發(fā)生在膚表。癥狀發(fā)生在膚表，能否肯定病位就在膚表呢？答曰，不能。因?yàn)橛胁簧賰?nèi)臟疾患，在其主癥尚未出現(xiàn)之前的早期，也常是發(fā)熱惡寒并見?！夺t(yī)宗金鑒》曾把一些兼有寒熱癥狀的雜病，稱之為類傷寒，并具體指出有腳氣、停痰、傷食、虛煩、內(nèi)癰等。其實(shí)，能出現(xiàn)寒熱癥狀的雜病，遠(yuǎn)不止這些，我們已知內(nèi)臟炎證、結(jié)核、化膿性疾患等，早期尚未確診之前，常先有寒熱癥狀，因此，臨床遇到表證表脈，不能冒然就認(rèn)為是表病。舉例說(shuō)，《傷寒論》中“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！北緱l就是用桂枝湯發(fā)汗解表之后，不見熱退身安，卻出現(xiàn)了汗出而喘的支氣管肺炎。這樣藥后的肺炎，與其說(shuō)這是誤藥所促成的變證，不如說(shuō)這是把肺炎初發(fā)時(shí)的發(fā)熱惡寒，誤作表病來(lái)治療，藥不對(duì)證，才發(fā)汗歸發(fā)汗，肺炎仍肺炎。因此說(shuō)，要發(fā)汗，先分清表證，還是表病，這一點(diǎn)非常重要，必要時(shí)，要靠現(xiàn)代科學(xué)方法做檢查?！?br>4、傷寒、溫病與表癥
楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中這樣表述：發(fā)熱惡寒惡風(fēng)，頭痛身痛，項(xiàng)背強(qiáng)痛，目痛鼻干，不眠，胸脅痛，耳聾目眩，往來(lái)寒熱，嘔而舌苦，脈浮而洪，或緊而緩，或長(zhǎng)而弦，皆表癥也。在傷寒，風(fēng)寒外入，但有一毫表癥，自當(dāng)發(fā)汗解肌消散而愈，其用藥不過(guò)麻黃、桂枝、葛根、柴胡之類。在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表癥，皆里癥郁結(jié)浮越于外也，雖有表癥實(shí)無(wú)表邪，斷無(wú)正發(fā)汗之理。故傷寒以發(fā)表為先，溫病以清里為主，此一著最為緊要關(guān)隘。今人一遇溫病，便以為傷寒，遂引經(jīng)論，先解其表，乃攻其里之說(shuō)，此大謬也?？傄蚬沤襻t(yī)家，俱將溫病與傷寒看成一癥，不分兩治。如王宇泰、張景岳曠代名手也，其論傷寒癥治妙矣至矣，蔑以加矣。至說(shuō)到溫病，猶是老生常談，他何足道。人每以大劑麻黃、葛根等湯強(qiáng)發(fā)其汗，此邪原不在經(jīng)，汗之徒損經(jīng)氣，熱亦不減，轉(zhuǎn)見狂燥。蓋發(fā)汗之理，自內(nèi)由中以達(dá)外，今里熱結(jié)滯，陽(yáng)氣不能敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能氣液蒸蒸以透表，如縛足之鳥焉能飛升！又如水注之器，閉其后竅，前竅焉能涓滴！惟用升降、雙解，里熱一清，表氣自透，不待發(fā)散多有自能汗解者。此中玄妙，王劉二公其先覺(jué)乎。
用經(jīng)典解表經(jīng)方治療“熱病”效果不好的時(shí)候，一定要記得這段論述。
學(xué)友曾有一則治療表癥的誤案我們可以參考：小兒出疹，發(fā)熱咳嗽，夜臥譫語(yǔ)，以傷寒法考慮，以小柴胡湯為底方加減，吃兩付，效果不明顯，諸癥仍然。一老醫(yī)素以中醫(yī)兒科擅長(zhǎng)，沒(méi)有用解表，而是直接用寒涼，兩劑諸癥愈，小兒自謂吃了這個(gè)藥很舒服，身上不燙了，也想吃飯了。方實(shí)錄如下：白茅根10克，枇杷葉10克，銀柴胡10克，寒水石10克，白芷10克，葛根15克，天竺黃10克，赤芍10克，牡丹皮10克，元參10克，紫草10克，青黛3克。
劉河間有“發(fā)之不開，其熱轉(zhuǎn)加”的論述。一方面我們要尋求“發(fā)之使開”的力度和時(shí)機(jī)；另一方面，“發(fā)之不開”的時(shí)候，“不待發(fā)散……自能汗解”的思路也一定要有。而機(jī)理就是楊栗山的如上表述。
《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》：“今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也。”《素問(wèn)·熱論》中“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！睙岵。瑴夭?，與傷寒是否有嚴(yán)格的界限，這個(gè)從理論上似乎是有的，但是臨床實(shí)踐中，似是而非的情況是很多的，這種情況下，一定要知道思考要全面，參考時(shí)空的背景是一方面，臨陣“投石問(wèn)路”不可一意孤行是更現(xiàn)實(shí)的策略。
劉河間在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中講過(guò)一段話：“小熱之氣，涼以和之，大熱之氣，寒以取之，甚熱之氣，汗以發(fā)之?！敝螣嶂ㄓ腥N，“汗以發(fā)之”，“涼以和之”和“寒以取之”。熱的大、小和甚，能容易分辨嗎？臨床情況復(fù)雜，一定要明白治療的復(fù)雜性，不能以偏概全，固執(zhí)己見，“執(zhí)中致和，放眼長(zhǎng)遠(yuǎn)”才是成熟的中醫(yī)需要秉持的法則。
另外楊栗山文章提到了“雙解”，關(guān)于雙解有一首經(jīng)方值得我們思考。李克紹先生說(shuō)：《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食篇》，“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之”，這就是胃腸積熱兼有外感的癥治。感有外邪，故發(fā)熱脈?。荒c道積熱，故腹?jié)M脈數(shù)；積熱能消谷善饑，故飲食不減而如故。厚樸七物湯中桂枝、甘草、生姜、大棗走表和榮衛(wèi)以解熱，更為關(guān)鍵的是用枳實(shí)、厚樸、大黃清瀉里熱以為正本清源之計(jì)。劉河間之雙解散、防風(fēng)通圣散，在外感病中之所以應(yīng)用廣泛而可靠，就是因?yàn)榇朔绞窃诤駱闫呶餃幕A(chǔ)上加以發(fā)展，以荊芥、防風(fēng)、升麻、薄荷發(fā)汗解表，黃芩、黃連、石膏清里瀉熱，使這一汗法更臻完善的緣故。
5、狹義、廣義表癥及涉表疾病
狹義表癥是指?jìng)畬W(xué)中論述的經(jīng)典表癥，“有一分惡寒便有一份表癥”的論斷只適用于狹義表癥。
廣義表癥，是指有類似狹義表癥的癥狀，如“惡寒發(fā)熱”等表癥，但是病變的主要矛盾不在表，就是說(shuō)不是表病，沒(méi)有表邪，但是有表癥的一類疾病。
涉表疾病，是指沒(méi)有經(jīng)典表癥的表現(xiàn)，但是將出汗視為人體“圍墻”是否正常的標(biāo)志，出汗偏離了正常的一類疾病，可以統(tǒng)稱為“出汗障礙”病。
為什么要這樣分類呢？起因是針對(duì)皮膚疾病是否屬于表癥這個(gè)問(wèn)題，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)大的風(fēng)濕類疾病如類風(fēng)濕、痛風(fēng)等疾病，積食導(dǎo)致的表癥等是否屬于表癥的問(wèn)題，說(shuō)到底是學(xué)習(xí)《傷寒論》如何指導(dǎo)臨床的問(wèn)題。再進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，測(cè)汗法可以作為中醫(yī)發(fā)展的一種大的思路，單獨(dú)地提出來(lái)，可以直接指導(dǎo)中醫(yī)的客觀化診療，這屬于中醫(yī)的經(jīng)典思維，但是同時(shí)符合科學(xué)理性、可重復(fù)的要求，是新時(shí)代中醫(yī)臨床發(fā)展一種大思路。
中醫(yī)繼往開來(lái)，要解決繼承和發(fā)展的思路、戰(zhàn)略問(wèn)題，首先是對(duì)于中醫(yī)理法的重視。在目前經(jīng)方熱的背景下，我們要明白為什么會(huì)出現(xiàn)經(jīng)方熱？在什么范圍內(nèi)可以讓經(jīng)方更熱？而突破哪個(gè)界限的經(jīng)方熱對(duì)于中醫(yī)發(fā)展是不利的？
中醫(yī)需要“知其然更知其所以然”，“知其利更知其弊”，才能更加客觀理性地發(fā)展。以上的分類便是基于筆者的臨床實(shí)踐，在理法上做的努力。希望這樣的思路，可以幫助中醫(yī)臨床找到和鞏固更多的“根據(jù)地”，讓中醫(yī)學(xué)腳踏實(shí)地地發(fā)展。（未完待續(xù)）
聯(lián)系客服
