【組成】柴胡12g，赤芍12g，枳實(shí)9g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，川芎9g，生地黃炭30g，桂枝9g，茜草18g，阿膠9g，紫草6g。
【功用】疏肝散痛，養(yǎng)血益腎。
【適應(yīng)證】肝郁腎虛、沖任痰阻，輸卵管梗阻，低熱，紫癜等。
【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】何某，男，58歲。初診日期1965年9月20日。于1964年4月間淋浴時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩小腿皮膚有紫癜，以后時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)便血或尿血。曾到各大醫(yī)院診治均未見效。于1965年6月15日來我院門診治療，血液檢查：白細(xì)胞3.5x10%/L，血小板85x10'/L，出血時(shí)間1分30秒，凝血時(shí)間30秒，白細(xì)胞分類：中性0.66，淋巴0.34，血紅蛋白134g/L，經(jīng)用溫中活血、和肝化瘀等法，前后服藥300余劑未見明顯效果，今日找胡先生會(huì)診?，F(xiàn)癥：兩小腿紫癜滿布，兩膝上也散見，有時(shí)兩手背亦出現(xiàn)，每勞累后紫癜增多，每藥中有蒼術(shù)亦增多，午后低熱，口苦咽干，臍上微痛，舌苔薄白，脈弦細(xì)。胡先生予以四逆散合四物湯加味：柴胡12g，赤芍12g，枳實(shí)9g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，川芎9g，生地黃炭30g，桂枝9g，茜草18g，阿膠9g，紫草6g。
結(jié)果：上藥服6劑，紫癜明顯減退，臍上微痛減，仍口苦咽干，午后低熱，上方加生石膏45g，服1周后，低熱已，減生地黃炭為15g，服15天，諸癥皆已。
【解讀賞析】關(guān)于四逆散，《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之?！?/p>
在講述該條時(shí)，胡先生指出：本條所述明明是少陽病證，而冠之以少陰病者，可有以下二義。
1.原本少陰病，今傳入半表里而轉(zhuǎn)屬少陽也。
2.由于熱壅氣郁，血行受阻，因致脈微細(xì)、四逆、形似少陰病的外觀，因以少陰病冠之，教人加意鑒別也。本案口苦咽干、午后低熱可知為少陽?。荒毶细雇?、下肢紫癜可知為血行受阻，因此，用四逆散合四物湯恰適其證。方中加桂枝、桃仁是有桂枝茯苓丸之意，又加茜草、紫草、阿膠也旨在涼血、活血、止血。用藥雖平淡無奇，因方藥對證而收捷效。
人體的正常生命活動(dòng)，賴以氣機(jī)的升降出入正常。如肺的宣發(fā)與肅降，肝的升發(fā)條達(dá)，脾之升清運(yùn)化，胃之降濁受納以及腎水上濟(jì)、心火下降等無不與氣機(jī)的升降調(diào)暢有著密切的關(guān)系。氣機(jī)升降失常，百病乃生。所以《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！?/p>
四逆散中之柴胡疏肝郁，枳實(shí)理肝氣，芍藥養(yǎng)肝陰，甘草緩肝實(shí)脾，方藥針對肝的疏泄功能失調(diào)和肝體陰而用陽，以及肝病傳脾的生理病理特點(diǎn)而設(shè)。柴胡之升運(yùn)益于脾之虛，枳實(shí)之降和適于胃之實(shí)，芍、草酸甘化陰，柔肝扶脾，以防“土虛不能升木”，調(diào)理中焦脾胃，四藥實(shí)在缺一不可。實(shí)際在臨床中見肝之病往往傳脾，脾病也常常礙肝，出現(xiàn)肝脾同病的證候。四逆散既能調(diào)肝培土，又能和胃益木，藥味不多而功專力合，堪稱肝脾病證的方藥典范。
四逆散用治有“肝氣郁結(jié)”表現(xiàn)的膽囊炎、膽石癥、急慢性肝炎、肋膜炎以及肋間神經(jīng)痛等許多疾病，均可獲得良好效果，這是人所共知，習(xí)以為用的。但也有用四逆散療效很高而卻被臨床忽視的一些病證。
山東名醫(yī)周次清先生體會(huì)曰：如有的患者，上有頭痛、眩暈、耳鳴、眼花，中則胸悶、脅痛、噯氣不除，下有少腹重墜、二便不調(diào)，內(nèi)則心煩、口苦、食少、腹?jié)M、多夢紛紜，外則體倦神疲、時(shí)熱時(shí)冷、周身盡痛，從患者主觀感覺上，全身內(nèi)外上下無處不病，且常年治療不見有效。對這種錯(cuò)綜復(fù)雜的病證，如不仔細(xì)分析，.也容易辨為臟腑皆虧、虛實(shí)兼有，是補(bǔ)是瀉難以著手的疑難大證。
其實(shí)，像這種病證，證候表現(xiàn)雖多，但不論從經(jīng)絡(luò)部位或癥狀表現(xiàn)上，都具有肝的陰陽失調(diào)，氣血失和、肝氣郁結(jié)，所謂“神經(jīng)官能癥”的特征。正確的治療應(yīng)以治肝為主，“蓋肝氣一舒，諸痛自愈”，用四逆散治之，確實(shí)能起到“治一經(jīng)而諸經(jīng)無不自愈也”的應(yīng)驗(yàn)。
對冠心病心絞痛的治療，許多人多喜用瓜蔞薤白之類或活血化瘀的方法，但對部分病人療效并不理想，尤其對發(fā)病年齡較早，病程較短、身體狀況較好，所謂“初病在氣”的冠心病患者，疼痛部位在胸脅(尤其是左脅)，疼痛性質(zhì)攻痛或脹滿、憋悶，每因精神刺激而誘發(fā)或加劇，疼痛時(shí)間常發(fā)生于早晨起床或夜深3：00~5：00的寅時(shí)，用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的變方枳殼煮散，治療效果相當(dāng)可靠。治療高血壓病，一般習(xí)用滋陰潛陽、鎮(zhèn)肝息風(fēng)的方法，其實(shí)，高血壓病及至發(fā)展到這種程度，一般需要經(jīng)過肝氣郁結(jié)→氣郁化火→火劫肝腎之陰這種病變過程，然后才能轉(zhuǎn)入肝腎陰虧，肝陽相對亢盛(或肝陽無制，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng))的虛證，只有在這種情況下才能使用滋陰潛陽或鎮(zhèn)肝息風(fēng)的方法。實(shí)踐證明，大部分年齡較輕，發(fā)病初期的高血壓病患者，很少見到肝腎陰虧的脈癥，而因長期精神刺激，情志不舒，多憂善慮致病因素，多有頭痛頭暈、胸悶不暢、苔舌正常、脈象沉弦等“肝氣郁結(jié)”的典型證候，用疏肝理氣、活血柔肝的治法，以四逆散為主的柴胡抑肝散、理氣平肝散，皆可起到消除癥狀、降低血壓的良好作用。
脾胃病有兩種情況需用四逆散：一是肝經(jīng)氣郁火旺，影響陽明胃的降和；再是脾氣中虛導(dǎo)致厥陰溫氣之虧敗。屬于前一種情況者，可見脘腹脹痛、脅肋不舒、嘔吐惡心、吞酸吐酸、嘈雜噯氣、口苦咽干、大便秘結(jié)、舌紅、脈弦數(shù)等四逆散的適應(yīng)證。若急慢性胃炎者見有上癥，治療宜用戊己丸合四逆散以瀉肝和胃；若屬胃潰瘍，則用四逆散加煅瓦楞、白芷；若泄痢后重，腹痛身熱，用四逆散合黃芩湯。膿多加少量肉桂，血多加當(dāng)歸9~12g，配方中芍藥30g，對赤白痢有很好的療效。
姚廷周認(rèn)為：“考《傷寒論》丸、散、湯劑同名者，藥物組成大致相同，且宋本之四味藥不能治陽虛四逆，故以底本(即桂林古本)為是。”此外：《新傷寒論校注》中辨?zhèn)L(fēng)病脈證并治第535條：風(fēng)病，頭痛，多汗，惡風(fēng)，腋下痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮弦而數(shù)，此風(fēng)邪干肝也，小柴胡湯主之；若流于腑，則口苦嘔逆，腹脹，善太息，柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯主之。此條更明白展示了四逆散與小柴胡湯之關(guān)系，此條之方證似更符合臨床實(shí)際。
清·莫枚士在《經(jīng)方例釋》中說：“成氏謂：熱邪傳人少陰，果爾則加減法中，何以反用姜、附、桂、薤等熱物耶?其誤明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草為之……是此方乃大柴胡之減法也?！焙壬鷮λ哪嫔l文亦深表疑義，認(rèn)為：“驗(yàn)之實(shí)踐，四逆見本方證者甚少，故本方的應(yīng)用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡湯證、不嘔且不可下者，大都宜本方?！?/p>
從方證分析上看，四逆散藥僅4味，但組合嚴(yán)謹(jǐn)，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳實(shí)、芍藥；芍藥、甘草；柴胡、枳實(shí)、芍藥。柴胡、甘草乃小柴胡湯之雛形，觀小柴胡湯加減法，可知諸藥可減，唯柴胡、甘草始終不減?！镀諠?jì)本事方》載柴胡散：柴胡四兩，炙甘草一兩。功能潤心肺，止咳嗽，除壅熱，解暑毒，推陳致新。治傷寒時(shí)疫，中喝，伏暑，邪入經(jīng)絡(luò)，體疲肌熱?！督饏T要略》中載枳實(shí)芍藥散專治“產(chǎn)后腹痛煩滿不得臥”，而芍藥甘草湯功專解痙、緩急止痛。柴胡、枳實(shí)、芍藥則是大柴胡湯的重要組成部分。
此方藥僅4味，卻寓數(shù)方之功。其功效介于大、小柴胡湯之間，其胸脅苦滿之狀亦介于大、小柴胡湯之間；其證之虛不及小柴胡，實(shí)不及大柴胡。小柴胡因其虛，故參、草并用，大柴胡因其實(shí)皆不用，四逆散介于其間，只用草而不用參。
鄒澍云：“小柴胡湯七味，五味皆可加減，惟柴胡、甘草無可加減，以安內(nèi)攘外，不容偏廢也?！贝硕赌怂哪嫔⒆钪匾呐湮?。方中柴胡味苦平，“稟少陽之氣，動(dòng)于子而發(fā)于寅，故得從堅(jiān)凝閉密之地，正中直達(dá)，萬化為之一新”(《本草乘雅》)入于肝，能條達(dá)肝木，升提肝氣，暢達(dá)脾土通路，推陳致新，攜引腎中真水上達(dá)。甘草味甘平，“外赤中黃，包兼坤離”(《本草綱目》)調(diào)節(jié)心腎，“含章土德，為五味之長，故治居中之府藏”(《本草乘雅》)，入于脾土“能緩其中氣不足”(《本草求真》)，脾氣充盛，道路通暢，則腎水上行之路無礙。故此二藥配伍，實(shí)為助肝用、補(bǔ)脾體、疏肝氣、暢脾道。芍藥、甘草芍藥、甘草相配即為《傷寒論》中誤服桂枝湯導(dǎo)致變證而隨證施治的芍藥甘草湯。四逆散實(shí)為芍藥甘草湯的衍化方，如何任先生便認(rèn)為“四逆散是芍藥甘草湯加味而來”。芍藥甘草相伍酸甘化陰，以生津血，潤滑降泄郁結(jié)，宣暢道路。甘草“味甘主中，有升降沉浮，可上可下，有和有緩，有補(bǔ)有滯，居中之道盡矣”(《本草求真》引王好古語)。其能助芍藥入于肝木脾土，條達(dá)肝脾血分郁結(jié)，宣通臟腑積聚主氣，故而郁滯散去，腎中真水自會(huì)由肝經(jīng)脾徐徐上達(dá)。枳實(shí)、芍藥《金匱要略》載枳實(shí)芍藥散，方治“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥”“并主癰膿”。枳實(shí)苦寒，性酷而速，具有“疏通決泄破結(jié)實(shí)之義”(《本草衍義補(bǔ)遺》)，而其“形圓臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃絡(luò)”(《傷寒直解》)枳實(shí)入于脾胃瀉滯消積、破氣，有沖墻倒壁之力，味酸又能入肝“肝木郁于地下，則不能條達(dá)而脅痛，得其破散沖走之力”，所以《本經(jīng)逢源》總結(jié)其功用為：“入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣?！痹倥湟陨炙帯皵扛沃海崭沃畾狻?，開達(dá)肝脾陰結(jié)，共奏祛痰、宣暢氣機(jī)之功，氣機(jī)條暢，則肝木脾土皆順其性，所以真水自當(dāng)上奉。
柴胡、枳實(shí)、芍藥此3味則是大柴胡湯的重要組成部分，日本漢方醫(yī)家和田東郭等即認(rèn)為“四逆散是大柴胡湯的變方”。此3味配伍功用全在肝脾氣血陰陽上求之，合以“國老”甘草，功宏力強(qiáng)。在氣，枳實(shí)破滯降氣，柴胡疏散升氣，芍藥收攝失位之氣，甘草和其不調(diào)之氣；在血，柴胡揚(yáng)氣行血，枳實(shí)破瘀滯，芍藥通營和血，甘草緩中補(bǔ)虛調(diào)養(yǎng)新血；在表里，柴胡舒啟外達(dá)，枳實(shí)消瀉內(nèi)降，芍藥疏通經(jīng)絡(luò)，甘草和調(diào)臟腑；在陰陽，柴胡、甘草行陽，枳實(shí)、芍藥走陰。陽主升，陰主降，升降相宜，氣機(jī)無礙，流通百骸，四藥相合，可疏升肝木，理通脾滯，和解樞機(jī)，條暢道路，宣布陽氣。臨床上，四逆散似乎并沒有明確的主證，更多的是或然證，其中腹痛是最關(guān)鍵的指征。這種腹痛部位多偏胸脅兩少腹部，疼痛為脹痛，或攣痛。至于四逆一證，這類病人多半是體質(zhì)使然，臨床常見一部分人，平時(shí)并無甚病，但一到秋冬天涼，人未覺冷，而兩手已先涼。這即是典型的柴胡體質(zhì)。柴胡體質(zhì)的人患病時(shí)易出現(xiàn)柴胡證。臨床亦可見部分患者并無四逆表現(xiàn)，用此方而可獲效者。可以說四逆散證具柴胡證的腹痛或胸脅痛。
歸納起來，四逆散證為：①柴胡證或?qū)μ弁疵舾校?jīng)常手冷、對寒冷氣溫敏感，易緊張，肌肉易痙攣的柴胡體質(zhì)；②胸脅苦滿，疼痛、腹痛、腹脹；③脈弦，舌質(zhì)堅(jiān)老而暗，或舌有紫點(diǎn)。本方在具體運(yùn)用時(shí)，不必完全拘泥于四逆，胸脅苦滿等，但凡患者屬柴胡體質(zhì)，或病證與柴胡帶(即肝膽經(jīng)循行部位)有關(guān)者即可靈活選用。
本方運(yùn)用當(dāng)與大、小柴胡湯，逍遙散及痛瀉要方相鑒別。此外，其四逆還當(dāng)與四逆湯之四逆證相鑒別，前者四肢厥冷，不過肘膝，以胸脅苦滿、腹痛為主癥，后者肢冷過肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清長為主癥。
此外，加干姜治頑固性痙攣性咳嗽；加金錢草、海金沙治肝膽及泌尿結(jié)石；加四妙散治前列腺炎；加金銀花、牡丹皮治闌尾炎，如此等等，不勝枚舉。
根據(jù)報(bào)道，膽囊炎膽石癥、膽道蛔蟲、肝炎、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜異型增生、胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、頑固性腹痛、過敏性腸炎、腹瀉、痢疾、嘔逆、闌尾炎、闌尾膿腫、腸梗阻、腸粘連、胰腺炎、咳嗽、冠心病、經(jīng)前期緊張綜合征、更年期綜合征、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、輸卵管不通、急性乳腺炎、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛、癲疴、梅核氣、泌尿系結(jié)石、自主神經(jīng)功能失調(diào)、陽痿、遺精、過敏性鼻炎、皮炎、高熱肢厥、流行性出血熱休克等均有用四逆散加減的成功案例。
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