?每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)。這是中醫(yī)最多的微信平臺(tái)——中醫(yī)書(shū)友會(huì)乙未年三月廿六第620期內(nèi)容。新書(shū)友可點(diǎn)擊上方藍(lán)色小字快速關(guān)注。
作者/劉炳凡 ⊙ 編輯/張亞娟 ⊙ 校對(duì)/霜石
導(dǎo)讀：這是一篇非常好的文章，也是一篇非常靜心認(rèn)真才能讀的文章。劉老在分析《傷寒論》里8條白虎湯條文的時(shí)候，也告訴了我們讀書(shū)的方法。臨證時(shí)要注意病的本質(zhì)，善于在臨界線(xiàn)上排疑。讀書(shū)則需要注意相互之間的聯(lián)系，更要博涉知病，多診識(shí)脈。
白虎湯類(lèi)方臨證運(yùn)用小識(shí)
《傷寒論》白虎湯共8條。原文條碼據(jù)宋本（26、168、169、170【2】、176、216、350）——下同。此外，雖有白虎證的現(xiàn)象而不用白虎湯者1條（25）。
此條“服桂枝湯大汗出，脈洪大者（《玉函經(jīng)》作‘若脈但洪大者’），與桂枝湯如前法?！标憸Y雷云：“大汗而脈洪大，疑似陽(yáng)明白虎證，然汗出為桂枝，白虎共有之證，脈但洪大而無(wú)煩渴壯熱之主證，則非白虎證明矣，故撇開(kāi)現(xiàn)象抓住本質(zhì)，仍與桂枝湯，解肌和營(yíng)衛(wèi)而汗自止，化氣調(diào)陰陽(yáng)而脈自斂，此為下一條同樣“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！保?6）作鑒別，因?yàn)椤八拇蟆笔前谆闹饕C治，上條從臨界線(xiàn)排疑是借賓定主之法。示人要注意病的本質(zhì)，不要為現(xiàn)象所惑；臨證察機(jī)，要善于在臨界線(xiàn)上排疑。
然而白虎湯的組成是符合辛涼重劑解熱原理的，石膏辛甘大寒以解肌清胃，知母苦潤(rùn)，以瀉火滋燥，甘草、粳米和胃緩中，此有制之師也。劉完素加生姜三片以濟(jì)其寒，張錫純以西黨代人參、以淮山代粳米亦甚恰當(dāng)。
如168、169兩條白虎加人參湯證。前條有“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”類(lèi)似桂枝湯證。后條有“背微惡寒”類(lèi)似附子湯證。但這都是病的現(xiàn)象，而“大渴，舌上干燥心煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”，乃白虎加人參湯證的本質(zhì)。
為什么出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的癥狀？汪苓友說(shuō)：“時(shí)時(shí)惡風(fēng)者，乃熱極汗多，不能收攝，腠理疏，故時(shí)時(shí)惡風(fēng)也?！卞X(qián)天來(lái)說(shuō)：“背微惡寒，口燥渴心煩者，乃內(nèi)熱生外寒也，與少陰證口中和而其背惡寒者相鑒別，臨證時(shí)注意寒熱二字，若高熱之時(shí)，不應(yīng)寒而惡寒者極須深思?！保ù藷岣咝娜醯谋憩F(xiàn)）“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”、“背微惡寒”等類(lèi)似陽(yáng)虛表證，但只要抓住舌上干燥與大煩渴飲水多的主證，就不難確診。
讀書(shū)識(shí)證要注意本校，如“傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之?！保?76）宋臣·林億云:“此云脈浮滑，表有熱，里有寒者，必表里字差（誤）矣，又陽(yáng)明一證云：‘脈浮遲，表熱里寒，四逆湯主之’。（225）又少陰一證云‘里寒外熱，通脈四逆湯主之’。以此表里差明矣?！?/p>
通過(guò)林氏本校可見(jiàn)里有寒當(dāng)作里有熱，即表里俱熱之意。也可以從反證說(shuō)明這一問(wèn)題。如“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”（350）程知說(shuō)：“滑則里熱，云脈浮滑則表里俱熱矣，厥陰條中‘脈滑而厥,里有熱也’可證此條非里有寒明矣。”此種表里俱熱，將導(dǎo)致郁熱之邪在里，阻絕陽(yáng)氣不得暢達(dá)于四肢而厥，所謂“熱深厥亦深”。當(dāng)知有口燥舌干之證，與“口傷爛赤”相照應(yīng)。
劉完素云：“或失下熱極，以致身冷脈微，而昏冒將死者，當(dāng)以涼隔散宣發(fā)郁熱，養(yǎng)陰退陽(yáng)，蓄熱漸以消散，則心腹復(fù)暖?！保ā秱备瘛ぶ鳢煛罚┱w現(xiàn)“脈滑而厥”、熱深厥深”之旨。也應(yīng)與下一條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯證?！保?51）作鮮明對(duì)照。
審證求因要在錯(cuò)綜復(fù)雜中抓住主要矛盾，如“三陽(yáng)合病”既有“身重”的太陽(yáng)證，又有“難于轉(zhuǎn)側(cè)”的少陽(yáng)證，更有“腹?jié)M譫語(yǔ)”的陽(yáng)明府證，應(yīng)怎樣處治？要抓住“口不仁而面垢”，氣熱薰蒸的表現(xiàn)和“若自汗出者”，這一白虎證的特征而以“白虎湯主之”。（219）金飆驟至，散漫之熱頓除而汗自止。
有適應(yīng)證必有禁忌證，白虎湯也不例外，如“傷寒，脈浮發(fā)熱無(wú)汗其表不解，不可與白虎湯；渴欲飲水無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。”（170）這條非常重要，特別是針對(duì)時(shí)弊而言，有許多外感熱病，風(fēng)寒暑濕之邪郁而為熱，應(yīng)該是“體若燔炭；汗出而散。”（《素問(wèn)·生氣通天論》）若忽視此理，以為是“炎證”、“病毒”，開(kāi)手即用苦寒殺菌，清涼解毒以求退熱，反復(fù)使用，結(jié)果頓挫了人體的自然療能，病不愈而反劇。仲景此條之示禁與“病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其熱被劫不得去。彌更益煩，肉上粟起……文蛤散主之?！保?41）不啻為此等殊途同歸的療法，作一生動(dòng)的寫(xiě)照。可知這種冷水療法，對(duì)于邪尚在表須從汗解的太陽(yáng)表熱階段，是不適宜的。
以此推之，現(xiàn)代的物理降溫法如冷敷頭身等也只宜暫用于陽(yáng)明里熱的高熱階段，如惡寒無(wú)汗的表熱階段也是不適宜的。灌變癥的救逆法，原文用一味文蛤散，柯韻伯說(shuō)此等輕劑，恐難散濕熱之重邪。《金匱要略》云：‘渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之’，即大青龍湯去桂枝加文蛤（《金匱要略·嘔吐噦脈證》）審證用方，則此散而易彼湯為宜”。
柯琴說(shuō)：“皮上粟起”為水寒外束，非麻黃不解，“彌更益煩”為郁熱內(nèi)伏，非石膏不除，與大青龍湯外寒內(nèi)熱證，同一機(jī)理而小其制，且為麻杏甘石湯證——白虎湯證指出了演變規(guī)律，即麻黃證失治則發(fā)展為大青龍證，大青龍證失治則發(fā)展為白虎證，如汗下誤用，則可出現(xiàn)“汗出而喘，無(wú)大熱”邪熱壅肺的麻杏甘石湯證。這些方治，清里以達(dá)表，石膏是首選。
即是在“其表不解，不可與白虎湯”的同時(shí)，仲景還明確的指出“渴欲飲水無(wú)表證者，白虎加人參湯主之?！保?70）誰(shuí)說(shuō)仲景只能治傷寒不長(zhǎng)于治熱病？熱病屬于廣義的傷寒，觀白虎湯的加減是能泛應(yīng)曲當(dāng)?shù)摹Ｈ纭督饏T要略》云“太陽(yáng)中熱者，暍是也，汗出惡寒身熱而渴，白虎加人參湯主之?！保ā督饏T·痙濕暍脈證》）。沒(méi)有比較就沒(méi)有鑒別，如“汗后惡寒，身冷不渴者，芍藥甘草附子湯主之?！保?8）“汗出惡寒，身熱而渴者，白虎加人參湯主之?！笨梢?jiàn)辨證不是孤立進(jìn)行的，白虎證之惡寒，正如尤在涇說(shuō)：“熱氣入則皮膚緩，腠里開(kāi)，則灑然寒，其實(shí)質(zhì)是表里熱熾，與傷寒惡寒者不同?！迸c168、169條之“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”、“背微惡寒”的病機(jī)是相同的。
仲景用白虎湯可謂已盡察機(jī)應(yīng)變之能事。在《勞復(fù)篇》提出“傷寒解后，虛嬴少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。”（396）,此即人參白虎湯去知母之苦潤(rùn)，加竹葉麥冬之甘寒，半夏之和胃降逆，為熱病后“保胃氣，存津液”之良方，其配伍之妙，石膏配人參，氣陰兼顧，麥冬得半夏則滋而不膩，葉氏養(yǎng)胃湯從此悟出。（《臨證指南醫(yī)案·脾胃》）。
前于葉天士的許叔微，治一人，季夏時(shí)，病胸項(xiàng)多汗兩足逆冷，醫(yī)者不曉，雜進(jìn)藥，已經(jīng)旬日，叔微診之，其脈關(guān)前濡（濕遏），關(guān)后數(shù)（熱伏），此暑濕相搏，是名濕溫，先以白虎加人參湯（治暑未治濕），次以白虎加蒼術(shù)湯（暑濕同治），頭痛漸退，足見(jiàn)溫，汗?jié)u止，三日愈?？梢?jiàn)傷于風(fēng)者，上先受之，傷于濕者，下先受之，“兩足逆冷”，是白虎蒼術(shù)證的特點(diǎn)，所謂“獨(dú)處藏奸”是也。
后于許叔微而善用白虎湯者，其吳鞠通乎，他治“太陰溫病，不可發(fā)汗發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹，汗出過(guò)多者必神昏譫語(yǔ)，發(fā)斑者，化斑湯主之。”（《溫病條辨·上焦篇》）發(fā)斑屬血熱，此證氣血兩燔，故以白虎湯加元參、犀角，清營(yíng)解毒以化斑。可見(jiàn)白虎湯之加味，從濕遏熱伏之治，到衛(wèi)氣營(yíng)血之辨，此非方之靈，實(shí)善用白虎湯者得仲景之心法也。
但傳形者多，傳神者少。如1955年石家莊乙腦流行，診為暑之偏于熱者，用白虎湯治之良效，次年長(zhǎng)沙乙腦流行，按石家莊用白虎湯治之不效，察其原因，時(shí)在六七月間，當(dāng)?shù)赜晁?，?dǎo)致本病暑溫之偏于濕者，李星鵠老醫(yī)師，用藿香正氣散加減以治濕遏，他的秘訣是“不關(guān)門(mén)”,用臥地泥療以治其高熱，其理由是吸熱而不冰伏。36例按法治之，2?3星期全部先后治愈出院，無(wú)一例死亡及后遺癥。此非方不靈，實(shí)用之者不審證求因也。
然而，白虎湯之主藥在石膏，故后人有專(zhuān)門(mén)研究用石膏而名著者，清·陸定圃《冷廬醫(yī)話(huà)》載：顧松園治熱深厥深；王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》載：余師愚治熱疫均能獨(dú)樹(shù)一幟；近代孔伯華亦善用石膏，是從燥、渴、喘、嘔四證著眼，在他的著作《時(shí)齋醫(yī)話(huà)》中講述很詳：“諳石膏之療能，其體重能瀉胃火，其氣輕能解表肌（解表清熱），生津液，除煩渴，退熱療斑，宣散外感溫邪之實(shí)熱，使從毛竅透出?！?/p>
按：鄒潤(rùn)安云：石膏隨擊乃解，紛紛星散而絲絲縱裂，無(wú)一縷橫陳，故其性主解橫溢之熱邪也?！保ā侗窘?jīng)疏證》）其性之涼并不寒于其它涼藥，但其解熱之效，遠(yuǎn)較其他涼藥而過(guò)之，治傷寒頭痛如裂，壯熱如火，尤為特效，并能緩中益氣，邪熱去中得緩而元?dú)饣?，治肺熱，胃熱之發(fā)斑或熱痰凝結(jié)更是要藥。
無(wú)怪乎徐亞枝謂“傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒”之白虎湯證?！袄镉泻之?dāng)痰字解，與滑脈相應(yīng),于義較協(xié)。”王孟英謂徐君此解可稱(chēng)千古慧眼?！保ā稖?zé)峤?jīng)緯·余師愚疫病篇》）與孔說(shuō)“熱痰凝結(jié)”之病理產(chǎn)物，亦無(wú)不合，可見(jiàn)讀書(shū)之要，在于活學(xué)活用，用石膏如此，用麻桂、硝黃、附子干姜亦莫不如此。
南齊，褚澄說(shuō)：“博涉知病，多診識(shí)脈，屢用達(dá)藥?！?/span>（《褚氏遺書(shū)》）這種可貴的治學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我們今天發(fā)掘、整理、提高祖國(guó)醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō),仍是大有裨益的。學(xué)習(xí)不夠，失當(dāng)之處，請(qǐng)同道批評(píng)指正。
【本文摘自《光明中醫(yī)雜志》1994年第1期，由中醫(yī)書(shū)友會(huì)(微信號(hào)zhongyishuyou)編校發(fā)表，尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)聲明。投稿郵箱：tg@linglanshuyuan.com】
點(diǎn)擊閱讀原文快速關(guān)注中醫(yī)書(shū)友會(huì)
▼▼▼
聯(lián)系客服
