中醫(yī)書友會(huì)第1243期
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I導(dǎo)讀：半夏瀉心湯雖調(diào)和陰陽而功在治痞；干姜，黃芩、黃連、人參湯雖調(diào)和陰陽而功在治嘔；烏梅丸調(diào)和陰陽而功在治蛔；麻黃升麻湯調(diào)和陰陽而功在發(fā)汗；附子瀉心湯調(diào)和陰陽而功在扶陽止汗。（編輯/張亞娟）
對(duì)寒熱錯(cuò)雜諸方綜述
作者/劉渡舟
《傷寒論》所載的寒熱之藥并用方劑，概括起來有柴胡桂枝干姜湯、梔子干姜湯、半夏瀉心湯、附子瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜黃芩黃連人參湯，一共八個(gè)方子。而柴胡桂枝干姜湯已經(jīng)講過，梔子干姜湯從略，生姜瀉心湯、甘草瀉心湯可以以半夏瀉心湯為代表。下面分別對(duì)各方劑進(jìn)行簡要敘述。
半夏瀉心湯
半夏瀉心湯是寒藥、熱藥雜用的方子。它屬于和解脾胃寒熱之邪的代表方。生姜瀉心湯和甘草瀉心湯都是在它的方藥基礎(chǔ)上加減變化而成。它是治療脾胃之氣失和、心下痞滿而挾有痰飲的一種病證。因其挾有痰飲，故兼有嘔吐之證。如結(jié)合臨床觀察，此證當(dāng)有心下痞滿、嘔吐、腸鳴下利，或大便不調(diào)之證。本證的產(chǎn)生，由于脾胃陰陽不和，升降失序，中焦之氣痞塞、寒熱錯(cuò)雜，痰飲內(nèi)生之所致。故用半夏瀉心湯苦降辛開、和胃滌痰為主。
半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、人參、炙甘草，大棗組成。此證氣機(jī)升降不利，中焦痞塞，胃氣不降而生熱，故方用芩、連之苦寒以降之，脾氣不升而生寒則腸鳴下利，故用干姜之辛熱以溫之，痰飲擾胃，逆而作嘔，故用半夏降逆和胃以止嘔；脾胃氣弱，不能斡旋上下，故以參，草、棗以補(bǔ)之。本方清上溫下、苦降辛開、寒熱并用，以和脾胃，為治心下痞的主方。
【按】心下為半表半里部位（在胸之下、腹之上），故其為病，則用瀉心湯和解為宜。然小柴胡湯治在肝膽，而瀉心湯則治在脾胃。兩證的氣機(jī)皆有出入升降不利的特點(diǎn)，又皆系陰陽的乖戾不和所致，若不用和解而用它法治療，則病不能愈。尤以“心下”位于胸腹之間，乃氣之上下要道，故陰陽交通不利則作痞。痞者塞也，氣滯而不行，非血非水，中實(shí)無物，故按之則濡，但氣痞耳。
張某，男，36歲。素有飲酒癖好，因病心下痞滿，時(shí)發(fā)嘔吐，大便不成形，日三四次，多方治療，不見功效。脈弦滑，舌苔白。
辨證：證為酒傷脾胃，升降失調(diào)，痰從中生。痰飲使胃氣上逆則嘔吐，脾虛氣寒則大便不成形，中氣不和，氣機(jī)不利，故作心下病。
處方：半夏12克，干姜6克，黃芩6克，黃連6克，黨參9克，炙甘草9克，大棗七枚
服一劑，大便瀉出白色粘涎甚多，嘔吐遂減十分之七；再一劑，再痞與嘔吐俱減，又服兩劑，則病痊愈。
附子瀉心湯
附子瀉心湯，是治心下熱痞，而又陽虛不能護(hù)表，兼見“惡寒汗出”之證，一般講，發(fā)熱容易汗出，而惡寒則不易汗出。今惡寒同時(shí)汗出，反映了衛(wèi)陽不足、溫煦失司的情況。
衛(wèi)陽，就是衛(wèi)外的陽氣，它出于下焦，是腎中陽氣所化生，達(dá)于體表，即可“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”。今下焦陽虛，則化生衛(wèi)陽不足，失去其溫煦和固護(hù)肌表的功能，則出現(xiàn)惡寒汗出之證，故名之為上熱下寒癥。治用附子瀉心湯清熱痞而溫陽氣。
附子瀉心湯是由大黃、黃連、黃芩、炮附子組成。方中用滾開水漬泡大黃、黃連、黃芩，使其以治氣分之熱痞，附子用水專煎，取其味厚力雄，以專補(bǔ)腎間陽氣之虛。此方雖寒熱并用，然水漬三黃，而專煎附子，則扶陽為主，而清熱為兼矣。
寧鄉(xiāng)學(xué)生某，得外感數(shù)月，屢治不愈。延診時(shí)，自云：胸滿、上身熱而汗出，腰以下惡風(fēng)，時(shí)夏歷六月，以被圍繞。取視前所服方，皆時(shí)俗清利、搔不著癢之品。舌苔淡黃，脈弦。與附子瀉心湯，閱二日復(fù)診，云藥完二劑，疾如失矣。為疏善后方而歸。（引自《遁園·醫(yī)案》）
黃連湯
黃連湯證是屬于“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣”的病理變化。胸中有熱則嘔吐，胃中有邪氣則腹痛或下利。治以黃連湯，則寒溫并用、甘苦互施，以調(diào)理上下之陰陽，和解其邪。
黃連湯由黃連、炙甘草、干姜、桂枝、人參、半夏、大棗所組成。方中用黃連以清胸中之熱，干姜溫脾胃之寒，桂枝宣通上下之陽氣，半夏降逆止嘔，人參、甘草、大棗益胃安中，使之有利于斡旋上下，而調(diào)理寒熱陰陽。
徐州李某，病嘔吐而大便下痢，日三四行，里急后重，有紅白粘液。病經(jīng)一載，各處就醫(yī)不愈。因事來京，經(jīng)友人介紹，讓我為之診治。脈弦而滑，按之無力，舌紅而苔白。
辨證：此乃寒熱錯(cuò)雜之邪，分據(jù)脾胃上下，若只治其一，或以寒治熱，或以熱治寒，皆不能奏效。當(dāng)寒熱并用，應(yīng)仿黃連湯法。
處方：黃連9克，干姜9克，桂枝9克，半夏9克，人參6克，炙甘草6克，大棗七枚
前后共服六劑，一載之疾從此而愈。
烏梅丸
烏梅丸是治厥陰病的主方。病至厥陰，則陰陽互相進(jìn)退，以寒熱錯(cuò)雜之證為其特點(diǎn)。如“消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食”等證。又因寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒，其可表現(xiàn)為吐蛔、手足厥冷，叫做“蛔厥”證，都可用烏梅丸進(jìn)行治療。
烏梅丸由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、附子、當(dāng)歸、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成。本方為治厥陰寒熱錯(cuò)雜以及蛔厥證的主方。方用烏梅醋浸以益其陰，以和其陽，有和肝安胃、斂陰止渴、安蛔的作用，附子、干姜、桂枝溫經(jīng)扶陽以勝寒；川椒、細(xì)辛味辣性溫，能通陽破陰，且能殺蛔蟲，黃連、黃柏苦寒以清熱煩，并伏蛔蟲而治吐，人參補(bǔ)氣以健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血以養(yǎng)肝。諸藥配合，使寒熱邪去，陰陽協(xié)調(diào)，柔肝溫肺，安蛔斂沖，是為制方之旨。方中雖寒熱并用，但以溫藥偏多，又得烏梅酸收斂固，因而可治療寒熱滑脫之久利。用米與蜜甘甜之品為輔料作丸，不但能養(yǎng)胃氣之虛，且可投蛔所好而作為驅(qū)蛔之誘餌。
甘肅上寨周某，女，36歲。突然發(fā)生右上腹部陣發(fā)性急劇疼痛，四肢發(fā)涼，冷汗津津，而又作嘔。既往有蛔蟲史。檢查：面有“蟲斑”，脈弦而勁，舌絳而苔褐。辨為厥陰病的“蛔厥”之證。乃按烏梅丸的方藥改為湯劑，一劑分三次服。共服兩劑，則痛止人安。
然因口苦甚，仍有嘔吐，問其大便已數(shù)日未行。轉(zhuǎn)用大柴胡湯一劑，服后瀉下大便及蛔蟲多條，從此而得愈。
麻黃升麻湯
麻黃升麻湯，治療表邪內(nèi)郁，氣機(jī)不暢，上熱下寒，陰陽不和之證。因其陽邪內(nèi)陷，郁而不達(dá)，故使原來浮數(shù)之脈一變而為沉遲。切其下部尺脈而又不至，是乃氣機(jī)受阻，而脈道不利所致。氣機(jī)既阻，則陰陽氣不相順接，故手足為之厥冷。若內(nèi)陷之陽邪淫于上，則上熱而為咽喉不利與吐膿血之證，陽郁于上，不能主持于下，故證又見泄利不止。此證陰陽上下并受其病，而虛實(shí)寒熱亦復(fù)混淆不清，故治其陰則必傷其陽，若補(bǔ)其虛，則又礙其邪。因而屬于難治之證。然仲景出麻黃升麻湯寒熱兼治，外宣陽郁之邪，內(nèi)滋肺胃之陰，既清上而又溫下，務(wù)使陰陽自和則病愈。
麻黃升麻湯由麻黃、升麻、當(dāng)歸、知母、黃芩、葳蕤（weirui）、芍藥、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白術(shù)、干姜組成。方中用麻黃、升麻的劑量較大，用以宣發(fā)陷下陽郁之邪，用黃芩、石膏以清肺胃之邪熱，桂枝、干姜通陽溫中以祛寒，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血以和陰；知母、天冬、葳蕤滋陰降火以和陽；甘草、茯苓、白術(shù)不僅能健脾益氣而止利，且能安胃和中而交通上下。此方匯合補(bǔ)瀉寒熱之品而成方，使其相助而不相悖。雖用藥多至十四味，但不是雜亂無章，為治療寒熱錯(cuò)雜之證，寓有精當(dāng)?shù)囊饬x。
李夢(mèng)如子，曾二次患喉疾，一次患溏瀉，治之愈。今復(fù)患寒熱病，歷十余日不退，邀余診。切脈未竟，已下利二次，頭痛、腹痛、骨節(jié)痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血，六脈浮、中兩按皆無，重按亦微緩，不能辨其至數(shù)，口渴需水，小便少，兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方，且不明其理。連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯皆不愜意，復(fù)擬干姜黃芩黃連人參湯，終覺未妥。又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，復(fù)訊李父：病人曾出汗幾次？曰：始終無汗。曾服下劑否？曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻作，脈忽變陰。余曰：得之矣。此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動(dòng)，素有喉疾，是下虛上熱體質(zhì)。新患太陽傷寒而誤下之，表邪不退，外熱內(nèi)陷，觸動(dòng)喉病舊疾，故喉間白腐，膿血交并。脾弱濕重之體，復(fù)因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利，上焦熱盛，故口渴；表邪未退，故寒熱頭痛、骨節(jié)痛各證仍在；閉于內(nèi)，故四肢厥冷；大下之后，氣血奔集于里，故陽脈沉弱；水液趨于下部，故陰脈亦閉歇。本方組成有桂枝湯加麻黃，所以解表發(fā)汗，有苓、術(shù)、干姜化水利小便，所以止利；用當(dāng)歸，助其行血通脈，用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液；用升麻解咽喉之毒，用玉竹（即葳蕤）以祛膿血，用天冬以清痰膿。明日即可照服此方。李終疑有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。余曰：脈沉弱肢冷是陽郁，非陽虛也，加參轉(zhuǎn)慮掣消炎解毒之肘，不如勿加，經(jīng)方以不加減為貴也。后果愈。（引自《陳遜齋醫(yī)案》）
干姜黃芩黃連人參湯
干姜黃芩黃連人參湯是治療上熱下寒的寒熱格拒而發(fā)生的“食入口即吐”，以及下利為甚的吐利交作之證。所以用本方清上溫下而兩治寒熱。
干姜黃芩黃連人參湯，由干姜、黃芩、黃連、人參組成。方中用黃芩、黃連以泄上熱，用干姜溫脾以去寒，人參健脾以補(bǔ)虛。本方寒熱并用，苦降辛開，干姜又可引導(dǎo)芩、連，使熱邪不發(fā)生格拒。所以，有的注家認(rèn)為，此方也治“火逆”的嘔吐。
于某，男，29歲。夏月酷熱，貪食寒涼，因而吐瀉交作，但吐多于瀉。且伴有心煩、口苦等證。脈數(shù)而滑，舌苔雖黃而潤。
辨證：為火熱在上而寒濕在下，且吐利之余，胃氣焉能不傷。是為中虛而寒熱相雜之證。
處方：黃芩6克，黃連6克，人參6克，干姜3克，囑另搗生姜汁一盅，兌藥湯中服之。
一劑即吐止病愈。
《傷寒論》的寒熱錯(cuò)雜方劑，是張仲景對(duì)方劑學(xué)一大創(chuàng)舉。其科學(xué)價(jià)值很高，我們應(yīng)當(dāng)很好地繼承與發(fā)揚(yáng)。以上所講的七個(gè)寒熱并用的方子，在治療上雖皆有調(diào)和陰陽和解寒熱之邪的作用，但它們又有各自的特點(diǎn)。例如，半夏瀉心湯雖調(diào)和陰陽而功在治痞；干姜，黃芩、黃連、人參湯雖調(diào)和陰陽而功在治嘔；烏梅丸調(diào)和陰陽而功在治蛔；麻黃升麻湯調(diào)和陰陽而功在發(fā)汗；附子瀉心湯調(diào)和陰陽而功在扶陽止汗。這些均體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)同中有異，隨證施治的特點(diǎn)。
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