作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 何權(quán)瀛
眾所周知，長期以來醫(yī)生應(yīng)對各種癌癥不外乎三種手段：手術(shù)切除腫瘤（刀）、放射線治療（線）、藥物治療（藥）。雖然這些方法各有利弊，但是它們有一個(gè)共同特點(diǎn)：在治療的同時(shí)可能會對人體造成傷害，有時(shí)甚至?xí)_(dá)到“兩敗俱傷”的程度。
不同的癌癥治療策略，其效果和為患者帶來的負(fù)面影響之間如何權(quán)衡？這也是業(yè)內(nèi)和癌癥患者及其親屬一直在關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。
“根治術(shù)”說法有待商榷
當(dāng)前，雖然外科手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展，其安全性逐漸提高，但外科醫(yī)生應(yīng)該清醒地認(rèn)識到：手術(shù)是一把“雙刃劍”。它既能幫助患者解除病痛，也可能破壞患者機(jī)體的完整性，造成損傷，甚至可能危及患者的生命。
將腫瘤原發(fā)病灶，連同周圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域的組織進(jìn)行徹底切除的手術(shù)，稱為根治術(shù)。
癌癥患者如能得到根治術(shù)的治療，特別是在癌癥早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)切除，醫(yī)生和患者都會感到慶幸。但是，千萬不能認(rèn)為這樣就可以“高枕無憂”了。其實(shí)，一些經(jīng)歷腫瘤根治術(shù)的患者，數(shù)年后仍有一部分會出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
這些復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的癌癥究竟是從何而來的呢？
研究發(fā)現(xiàn)，一些具有生命力的腫瘤細(xì)胞，包括具有增生能力和轉(zhuǎn)移潛能的腫瘤細(xì)胞，在根治手術(shù)前或過程中即可脫落進(jìn)入血液循環(huán)中，成為循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）。
也就是說，在惡性腫瘤進(jìn)展的早期（尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移），在出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移病灶之前，實(shí)體腫瘤上就會有少量腫瘤細(xì)胞脫落，進(jìn)入到血液循環(huán)中。若如此，所謂的“根治術(shù)”說法則應(yīng)大打折扣。
以為切除腫瘤就算是治愈了，這其實(shí)是一種誤解。癌癥之所以發(fā)生，必有其內(nèi)在原因和外在一系列復(fù)雜因素的相互作用。如果我們沒有從根本上消除上述引發(fā)癌癥的復(fù)雜因素，而僅僅切除了腫瘤，則無法從根本上保證癌癥不再發(fā)生。因?yàn)?，在切除腫瘤之前，很可能有少數(shù)癌癥細(xì)胞悄悄地逃逸并潛入外周血液中，潛伏起來伺機(jī)興風(fēng)作浪。
所以，從這個(gè)意義上講，必須從根本上清楚地認(rèn)識到根治術(shù)的局限性，應(yīng)當(dāng)從內(nèi)、外因素綜合作用的大背景去考慮癌癥的治療和康復(fù)。
因此，外科醫(yī)生在決定為患者實(shí)施手術(shù)前，必須認(rèn)真考慮以下幾個(gè)問題：第一，我們的外科手術(shù)是否能給患者帶來生存獲益或生命質(zhì)量的改善。第二，與其他學(xué)科的治療方法相比，外科手術(shù)帶來的生存獲益是不是最大，在同樣獲益情況下，外科手術(shù)給患者的創(chuàng)傷是不是最小。
要回答這些問題，外科醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)，不僅需要掌握外科領(lǐng)域的新知識和新技術(shù)，還要充分了解其他學(xué)科的前沿進(jìn)展，積極進(jìn)行多學(xué)科診療（MDT），做到有所為、有所不為。
抗癌藥物經(jīng)歷三次變革
在癌癥治療中，藥物治療是主要途徑之一。隨著治療理念和技術(shù)的不斷變化，抗癌藥物已經(jīng)歷了三次重要的變革。
第一次是1940年開始出現(xiàn)的細(xì)胞毒性化療藥物?，F(xiàn)在臨床上使用的絕大多數(shù)化療藥物都屬于這一類。常用的幾十種化療藥物作用機(jī)制各不相同，但共同的機(jī)制都是殺死快速分裂的細(xì)胞。
然而，這類藥物致命的弱點(diǎn)是它無法區(qū)分腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞（敵我不分）。因此，化療藥物在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，也會大量殺死人體中正常的、分裂較快的干細(xì)胞，包括骨髓細(xì)胞、肝細(xì)胞、胃腸上皮細(xì)胞等，從而引起一系列嚴(yán)重的副作用，對患者造成不可逆的損害，甚至導(dǎo)致死亡。
第二次變革是從20世紀(jì)90年代開始在臨床上應(yīng)用的靶向治療。由于普通化療藥物治療指數(shù)低、副作用強(qiáng)，因此，科學(xué)家一直在尋找能夠特異性消除癌細(xì)胞，而不影響正常細(xì)胞的治療手段。20世紀(jì)70年代，致癌基因的發(fā)現(xiàn)，使這一想法變成現(xiàn)實(shí)?？茖W(xué)家開始嘗試開發(fā)新藥來抑制癌細(xì)胞獨(dú)有的致癌基因，有選擇性地殺死癌細(xì)胞，而不傷害正常細(xì)胞。
但靶向藥物有幾個(gè)缺點(diǎn)，一是每一種靶向藥物只對很小一部分患者有效，二是它很容易發(fā)生耐藥，三是它仍舊會產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。
第三次變革則是目前方興未艾的癌癥免疫療法。免疫療法針對的是機(jī)體免疫細(xì)胞，而不是癌細(xì)胞，目的在于激活人體自身免疫系統(tǒng)。
理論上，它具有巨大的優(yōu)勢：不會損傷正常免疫系統(tǒng)，反而會增加其免疫檢測作用。免疫系統(tǒng)被激活后，理論上可以治療多種癌癥，同時(shí)抑制癌癥細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性，降低癌癥復(fù)發(fā)率。然而，近幾年的實(shí)踐表明，現(xiàn)有的免疫治療藥物，如PD-1（程序性死亡蛋白-1）抑制劑和PD-L1（程序性死亡蛋白配體-1）抑制劑也會產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，這也是正常的。
任何一種藥物都會有兩面性。在藥物治療方法不斷演進(jìn)的過程中，我們不僅在努力追求治療效果的不斷提升，同時(shí)也力求使患者受到的負(fù)面影響達(dá)到最小化。
從全局“控癌”而非“殺癌”
中國抗癌協(xié)會肝病專業(yè)委員會主任委員、復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所所長湯釗猷院士編著的《控癌戰(zhàn)，而非抗癌戰(zhàn)：〈論持久戰(zhàn)〉與癌癥防控方略》一書，將戰(zhàn)略思想與抗癌方法巧妙結(jié)合，精選了29個(gè)典型病例，提出了對癌癥的新認(rèn)識。
湯釗猷院士認(rèn)為，對于癌癥，我們不能采取徹底消滅的方針，而應(yīng)采取消滅與改造并舉的方針。
癌癥不同于傳染病，其發(fā)生和發(fā)展是多基因參與和多階段演變的復(fù)雜過程。研究表明，原癌基因的激活、抑癌基因的失活、凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)基因的改變，以及mRNA在轉(zhuǎn)錄過程中調(diào)控異常，都會導(dǎo)致基因表達(dá)水平發(fā)生紊亂和異常，從而啟動(dòng)和促進(jìn)細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化。
因此，抗癌不如控癌，控癌不如防癌。我們應(yīng)當(dāng)致力于改造癌癥患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，特別是提升淋巴細(xì)胞的免疫檢測能力，研究如何提高機(jī)體抗癌的能力，爭取最終消除、逆轉(zhuǎn)癌癥，或退一步，與癌癥長期共存，帶病生存，而不是一味地?cái)乇M殺絕。這些建議具有十分重要的指導(dǎo)意義。
從嚴(yán)格意義上來說，發(fā)生于某一個(gè)器官組織的惡性腫瘤絕不僅僅是某一臟器的病變。某個(gè)器官發(fā)生惡性腫瘤也可能累及全身，甚至引發(fā)其他器官發(fā)生癌變，尤其是當(dāng)惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后更是如此。
在癌癥治療過程中，無論是外科手術(shù)、放療和化療，還是現(xiàn)有的靶向治療和免疫治療，都難免會引發(fā)患者各種全身性不良反應(yīng)，這些都需要我們從全局角度考慮。
比如，目前通常的處理模式是由腫瘤?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院腫瘤科收治腫瘤患者，治療過程中，醫(yī)生根據(jù)需要再邀請其他學(xué)科專業(yè)人員進(jìn)行會診。
筆者認(rèn)為，這種模式其實(shí)不利于各類腫瘤患者的綜合治療。讓腫瘤醫(yī)院回歸綜合醫(yī)院，在整合醫(yī)學(xué)觀念指導(dǎo)下對各類腫瘤患者進(jìn)行綜合治療和康復(fù)治療，可能會是更為理想的治療模式。
來源：健康報(bào)
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