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病因

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者中能夠識(shí)別其病因的僅占50%，主要包括染色體異常、母體生殖道異常、母體內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、生殖道感染、宮頸機(jī)能不全及血栓形成傾向等。

1.染色體異常

包括夫妻染色體異常和胚胎染色體異常。常見的夫婦染色體異常為平衡易位、羅伯遜易位等。

2.母體內(nèi)分泌失調(diào)

（1）黃體功能不全占23%～60%，基礎(chǔ)體溫雙相型，但高溫相小于11日，或高低溫差小于0.3，子宮內(nèi)膜活檢示分泌反應(yīng)至少落后2日，黃體期孕酮低于15ng/ml引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，2～3個(gè)周期黃體功能檢測(cè)顯示不足，方可納入診斷，黃體功能不全影響孕卵著床。

（2）多囊卵巢綜合征復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者中，多囊卵巢綜合癥的發(fā)生率為58%。高濃度的促黃體生成素，高雄激素和高胰島素血癥降低了卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性。

（3）高泌乳素血癥黃體細(xì)胞存在泌乳素受體，高泌乳素抑制顆粒細(xì)胞黃素化及類固醇激素，導(dǎo)致黃體功能不全和卵子質(zhì)量下降。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)泌乳素可減少早期人類胎盤絨毛膜促性腺激素的分泌。

（4）甲狀腺疾病甲狀腺功能低下與復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)相關(guān)。而且認(rèn)為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)與甲狀腺抗體的存在相關(guān)（此類患者甲狀腺功能多為正常）。

（5）糖尿病亞臨床或控制滿意的糖尿病不會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，未經(jīng)控制的胰島素依賴型糖尿病自然流產(chǎn)率增加。

3.母體生殖道的異常

（1）子宮畸形15%～20%復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)與子宮畸形相關(guān)。包括單角子宮、雙角子宮、雙子宮及子宮縱隔等。其中尤以子宮不全縱隔最易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)?？v隔部位內(nèi)膜發(fā)育不良，對(duì)甾體激素不敏感，血液供應(yīng)差。

（2）Asherman綜合癥宮腔體積縮小，對(duì)甾體激素應(yīng)答下降。

（3）宮頸機(jī)能不全引起晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)，占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的8%。宮頸機(jī)能不全是指：孕期出現(xiàn)無痛性的宮頸管消失，宮口擴(kuò)張。非孕期8號(hào)Hagar擴(kuò)張棒無阻力通過宮頸內(nèi)口。

（4）子宮肌瘤黏膜下肌瘤及大于5cm肌間肌瘤的與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

4.生殖道感染

0.5%～5%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與感染相關(guān)。細(xì)菌性陰道病患者妊娠晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率升高；沙眼衣原體、解脲支原體造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m頸管炎可致流產(chǎn)。

5.免疫功能異常

（1）自身免疫抗磷脂抗體綜合征（APS）：抗磷脂抗體陽性伴血栓形成或病理妊娠的一組臨床征象。病因?yàn)榭沽字贵w激活血管內(nèi)皮和血小板等多種途徑導(dǎo)致血栓栓塞，也可損傷滋養(yǎng)葉細(xì)胞。APS的特征為具有至少一個(gè)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)為：①1次或多次確診的血栓，包括靜脈、動(dòng)脈和小的血管的血栓；②妊娠并發(fā)癥包括3次或以上小于10周的妊娠丟失；③1次或1次以上的大于10孕周的胎兒死亡或至少一次由于先兆子癇或胎盤功能不全所致的早產(chǎn)。實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：抗心磷脂抗體（IgG或IgM）中度以上水平或狼瘡抗凝因子及β2糖蛋白1抗體陽性。以上3項(xiàng)化驗(yàn)間隔6周至少重復(fù)2次。

（2）同種免疫妊娠是成功的半同種移植過程，孕婦由于自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一系列的適應(yīng)性變化，從而對(duì)宮內(nèi)胚胎移植物表現(xiàn)出免疫耐受，而不發(fā)生排斥反應(yīng)。如果免疫調(diào)節(jié)和抑制細(xì)胞失衡，如滋養(yǎng)細(xì)胞膜HLA—G表達(dá)異常，NK細(xì)胞亞群平衡失調(diào)，Thl/Th2平衡失調(diào)，保護(hù)性抗體和（或）封閉抗體異常，巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子異常，母體對(duì)胚胎父系抗原識(shí)別異常而產(chǎn)生免疫低反應(yīng)性，導(dǎo)致母體封閉抗體或保護(hù)性抗體缺乏、免疫排斥反應(yīng)，流產(chǎn)發(fā)生。

6.遺傳性血栓傾向

遺傳性血栓傾向：如factorVLeiden基因突變和亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因表達(dá)異常，蛋白S、蛋白C缺乏導(dǎo)致血栓傾向影響胎盤的發(fā)育和功能。

7.其他

不健康生活方式與流產(chǎn)相關(guān)。有學(xué)者報(bào)道，每天吸煙超過14支的女性，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組增加2倍。酗酒、過量飲用咖啡因以及環(huán)境因素如有機(jī)溶劑和毒物等的影響。肥胖與早期流產(chǎn)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)。

臨床表現(xiàn)

連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)，流產(chǎn)時(shí)可以表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血和腹痛，部分患者沒有臨床癥狀。

　

診斷

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在診斷同時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)病史，完善體格檢查，進(jìn)行與相關(guān)的輔助檢查來努力尋找病因。

1.病史

（1）流產(chǎn)史：流產(chǎn)的月份，特點(diǎn)和形式等；

（2）月經(jīng)史；

（3）感染史；

（4）與甲狀腺功能、泌乳素、糖代謝、高雄激素血癥等內(nèi)分泌異常相關(guān)的病史；

（5）個(gè)人和家族血栓史；

（6）與抗磷脂抗體綜合癥相關(guān)的特征；

（7）其他自身免疫性疾病史；

（8）生活方式：主要是吸煙、酗酒、過量咖啡因及孕期用藥史；

（9）家族史，產(chǎn)科并發(fā)癥史，與胎兒丟失相關(guān)的綜合癥史；

（10）過去的診斷和治療史。

2.體格檢查

（1）常規(guī)全身一般情況檢查：有無肥胖，多毛，甲狀腺檢查，有無溢乳等。

（2）盆腔檢查特別是有無生殖道畸形和感染等。

3.輔助檢查

（1）輸卵管造影、宮腔鏡、超聲檢查；

（2）夫婦雙方染色體篩查；

（3）女方血性激素六項(xiàng)，甲狀腺激素及其自身抗體，血糖及胰島素抵抗檢查；

（4）抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝因子，抗β2糖蛋白-1抗體的檢測(cè)；

（5）同型半胱氨酸；

（6）factorVLeidenmutation，蛋白S、蛋白C檢查；

（7）血常規(guī)及其凝血因子檢查；

（8）血小板聚集度檢查；

（9）雙方血型檢查；

（10）卵巢儲(chǔ)備功能檢查；

（11）男方精液檢查。

鑒別診斷

首先區(qū)別流產(chǎn)類型。同時(shí)需要與異位妊娠、葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血、盆腔炎以及急性闌尾炎等進(jìn)行鑒別。

　

治療

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，針對(duì)不同病因，選擇不同治療方法：

1.黃體功能不全的治療

應(yīng)用克羅米芬、HMG促進(jìn)卵泡發(fā)育；基礎(chǔ)體溫上升后，人絨毛膜促性腺激素1000～2000U，隔日肌肉注射刺激黃體功能；黃體酮替代黃體功能療法。

2.多囊卵巢綜合征治療

控制體重，口服二甲雙胍，孕期黃體支持。

3.高泌乳素血癥治療

溴隱亭，初始劑量1.25mg，每晚睡前服用，逐漸加量可增加到2.5mg，每日1次或2次，若未達(dá)到劑量可進(jìn)一步增加。藥物治療維持有效低劑量。妊娠期應(yīng)用有爭(zhēng)議。

4.維持正常的甲狀腺功能

甲狀腺功能低下者應(yīng)用甲狀腺片，對(duì)于甲狀腺激素正常但甲狀腺抗體陽性者妊娠期間應(yīng)用甲狀腺激素有爭(zhēng)議。

5.矯正子宮解剖異常

子宮縱隔切除術(shù)，子宮粘連松解術(shù)，黏膜下肌瘤剔除術(shù)。單發(fā)大于5cm肌壁間子宮肌瘤是否需要剔除有爭(zhēng)議。對(duì)宮頸機(jī)能不全者可選擇宮頸環(huán)扎術(shù)治療。

6.抗磷脂抗體綜合征的治療

文獻(xiàn)報(bào)道指出口服阿司匹林和（或）聯(lián)合小劑量強(qiáng)的松治療有一定效果，也有報(bào)道聯(lián)合小劑量肝素治療。

7.遺傳性血栓傾向患者的治療

對(duì)亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因表達(dá)異常所致的高半胱氨酸血癥患者補(bǔ)充葉酸、維生素B6和B12。如factorVLeiden基因突變、蛋白S或蛋白C缺乏者孕期可考慮應(yīng)用肝素抗凝治療。

8.不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療

排出上述各種原因，同時(shí)符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷的患者成為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。其治療方法主要包括主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫治療。