綜述：孟珍妮
審校：應(yīng)豪
作者單位：上海市第一婦嬰保健院
發(fā)表于：國(guó)際婦產(chǎn)科雜志.2012,39(6)
【摘要】子癇前期-子癇是一種妊娠期嚴(yán)重危及母胎安全的并發(fā)癥，典型癥狀包括妊娠相關(guān)高血壓和蛋白尿。近年來，循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果不斷呈現(xiàn)對(duì)子癇前期-子癇診治的新認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出子癇前期-子癇就像許多其他癥候群一樣在醫(yī)學(xué)上有許多不典型的臨床表現(xiàn)。對(duì)于臨床工作來說，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，對(duì)于改善母胎不良結(jié)局起到極其重要的作用。本文總結(jié)多項(xiàng)研究及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)不典型子癇前期及子癇的臨床表現(xiàn)、診斷及處理做一綜述，便于在臨床工作中對(duì)潛在的非典型病例引起重視，及早處理，改善預(yù)后。
子癇前期-子癇是妊娠期高血壓疾病的一部分，經(jīng)典的子癇前期是指妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、且尿蛋白含量≥0.3 g/24h，伴或不伴多器官受損。近年來研究結(jié)果不斷更新對(duì)子癇前期及子癇診治的認(rèn)識(shí)，許多相關(guān)報(bào)道紛紛提出了子癇前期-子癇的不典型表現(xiàn)[1-2]，包括妊娠20周前出現(xiàn)的子癇前期-子癇、無蛋白尿的重度妊娠期高血壓、腹水、肺水腫、遲發(fā)產(chǎn)后子癇前期-子癇及產(chǎn)后HELLP綜合征等。本文結(jié)合近年來多項(xiàng)研究報(bào)道，對(duì)不典型子癇前期-子癇的臨床表現(xiàn)及處理原則進(jìn)行綜述。
1. 妊娠20周前出現(xiàn)的子癇前期及子癇
妊娠20周前出現(xiàn)的子癇前期-子癇常合并胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，故對(duì)于妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常的患者，特別需進(jìn)行超聲檢測(cè)排除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；同時(shí)評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈血流阻力與切跡，如果存在子宮動(dòng)脈切跡則高度提示子癇前期；另外還需與腎臟疾病、抗磷脂抗體綜合征等內(nèi)科疾病鑒別診斷，排除了上述疾病后，才可診斷為重度子癇前期[2]。妊娠20周前早發(fā)型的子癇前期通常是重度子癇前期，其治療原則是硫酸鎂預(yù)防和控制抽搐，藥物控制高血壓，及時(shí)終止妊娠。
2. 無蛋白尿的重度妊娠期高血壓[yh1]
子癇前期時(shí)出現(xiàn)蛋白尿是腎臟器官受損的表現(xiàn)，以往蛋白尿被認(rèn)為是子癇前期的典型表現(xiàn)，它通常在高血壓后出現(xiàn)，有時(shí)伴隨其他癥狀[3]，然而在臨床上蛋白尿的發(fā)生原因是多種多樣的，蛋白尿的出現(xiàn)不應(yīng)一概診斷為臨床上所說的子癇前期或子癇。在無蛋白尿的情況下，總結(jié)國(guó)外多項(xiàng)研究顯示：子癇前期的診斷應(yīng)與持續(xù)性的高血壓的癥狀及異常的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果相結(jié)合，尤其是無蛋白尿的重度高血壓應(yīng)引起重視[2,4,5]。
重度妊娠期高血壓是指在妊娠期高血壓基礎(chǔ)之上，收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥11mmHg[6]。重度妊娠期高血壓臨床處理目前存在爭(zhēng)議。Buchbinder等[7]報(bào)道，患有重度妊娠期高血壓婦女的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于輕度子癇前期患者：早產(chǎn)和胎兒發(fā)育受限（fetal growth retardation，F(xiàn)GR）發(fā)生率增加，重度妊娠期高血壓患者中早產(chǎn)（妊娠<><35周）發(fā)生率為25.0%，fgr發(fā)生率為20.8%，而輕度妊娠期高血壓與輕度子癇前期組的妊娠結(jié)局相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。hauth等[3]對(duì)4302例妊娠20周以上的妊娠期婦女進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其中1073例（24.9%）出現(xiàn)與妊娠相關(guān)的高血壓或輕度子癇前期，重度妊娠期高血壓患者的妊娠天數(shù)為266d，少于輕度子癇前期患者的平均妊娠天數(shù)（275 d），重度妊娠期高血壓婦女出現(xiàn)以下癥狀明顯高于輕度子癇前期：肝酶升高（6.3%="" vs.="" 3.2%）、腎功能障礙（12.5%="" vs.="" 5.1%）、胎盤早剝（3.1%="" vs.="" 0.5%）、dic（3.1%="" vs.="" 0.5%）、小于胎齡兒（small="" for="" gestational="" age，sga）（25.8%="" vs.="" 11.1%）、新生兒呼吸窘迫綜合征（6.5%="" vs.="" 3.2%）、新生兒通氣支持（6.5%="" vs.="">
3. 毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）
CLS是子癇前期病程中的嚴(yán)重病理生理階段。子癇前期因全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血管壁緊張性增加，管內(nèi)壓力增高，管腔狹窄，周圍阻力增大，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增大，大量蛋白及體液滲漏到組織間隙而致血漿蛋白下降。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可激活炎性細(xì)胞因子的大量釋放，引起廣泛的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，運(yùn)輸通道孔徑擴(kuò)大，血管通透性進(jìn)一步增高，血管內(nèi)白蛋白滲漏加重，引起組織間隙膠體滲透壓增高、間質(zhì)水腫、胸腹腔積液、有效循環(huán)血容量下降等，同時(shí)由于肺水腫、低氧血癥和組織缺氧，加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷又進(jìn)一步加重子癇前期，二者互為因果、互相影響、惡性循環(huán)[8]。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷涉及多個(gè)器官的低灌注和功能障礙，是一種可逆性毛細(xì)血管的高滲透性，血漿可從血管滲透到組織間隙，CLS涉及全身多個(gè)重要臟器，尤其是肺間質(zhì)的滲出，導(dǎo)致氣體交換障礙，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥甚至肺水腫。CLS給臨床治療帶來極大的困難，同時(shí)也是影響搶救成功的因素之一[8]。
CLS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為輸入白蛋白后測(cè)定細(xì)胞外液菊粉分布容量和進(jìn)行生物電阻抗分析，觀察膠體滲透濃度的改變[5]。此方法雖安全無創(chuàng)，但價(jià)格昂貴不能在臨床推廣應(yīng)用，目前診斷主要根據(jù)存在的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。
最近證據(jù)表明，在一些血壓正常的臨床病例中存在CLS表現(xiàn)：蛋白尿、腹水、肺水腫、過度體質(zhì)量增加，或者多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome）[1，5-9]。因此，存在CLS的妊娠婦女，無論血壓是否升高，均應(yīng)查血小板、肝酶指標(biāo)或腎功能，同時(shí)詢問是否存在子癇前期的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常均應(yīng)作為子癇前期進(jìn)行處理[1，5-9]。CLS的治療目標(biāo)是積極治療原發(fā)病，及時(shí)終止妊娠，迅速改善血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞的損傷狀態(tài)，改善循環(huán)功能，保證組織供氧。另外，皮質(zhì)類固醇激素可以抑制炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定細(xì)胞膜，改善毛細(xì)血管通透性，減少滲出，減輕水腫和蛋白尿，在CLS的治療中及早應(yīng)用有明顯效果[10]。
4. 產(chǎn)后子癇前期-子癇與產(chǎn)后HELLP綜合征（Haemolysis，Elevated Liver enzymes，Low Platelets，HELLP）
多數(shù)情況下，終止妊娠是治療妊娠期高血壓-子癇前期及HELLP綜合征唯一有效的方法，所以絕大多數(shù)患者病情在產(chǎn)后將逐漸緩解直至恢復(fù)，但還有部分產(chǎn)婦的情況并非如此：在產(chǎn)后出現(xiàn)子癇前期或子癇；部分子癇前期產(chǎn)婦病情在產(chǎn)后進(jìn)一步惡化，如發(fā)生HELLP綜合征等。隨著對(duì)以上情況出現(xiàn)的關(guān)注，逐漸出現(xiàn)新的名詞，如：遲發(fā)產(chǎn)后子癇前期（delayed postpartum preeclampsia）、晚發(fā)產(chǎn)后子癇（late postpartum eclampsia）、產(chǎn)后HELLP綜合征（posrpartum HELLP）等，對(duì)傳統(tǒng)理念提出挑戰(zhàn)。
4.1 產(chǎn)后子癇前期-子癇，一般認(rèn)為，子癇前期和子癇通常發(fā)生在產(chǎn)前和產(chǎn)后48 h內(nèi)，但越來越多國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，在產(chǎn)后48h后仍會(huì)發(fā)生子癇前期及子癇[11-12]。根據(jù)產(chǎn)后子癇發(fā)生時(shí)間早晚，Matthys等[13]報(bào)道：子癇前期于產(chǎn)后發(fā)生的比例為5.7%，發(fā)生平均時(shí)間為產(chǎn)后164.5 h（24~576 h），其中15.9%進(jìn)一步發(fā)展為子癇、5.9%發(fā)展為肺水腫；產(chǎn)后子癇前期癥狀主要為頭痛（62%）、視覺障礙（19%）、氣短或胸痛（13%）、抽搐（11%）和上腹痛（7%）。
如果子癇發(fā)生在產(chǎn)后48 h至產(chǎn)后4周之間稱為晚發(fā)產(chǎn)后子癇（late postpartum eclampsia）。Chames等[14]對(duì)89例子癇進(jìn)行分析：產(chǎn)后子癇29例（33%），其中91%產(chǎn)后子癇有前驅(qū)癥狀，但只有33%產(chǎn)婦在出現(xiàn)前驅(qū)癥狀后及時(shí)就診；79%產(chǎn)后子癇（23例）發(fā)生在分娩48h~14d，為晚發(fā)產(chǎn)后子癇，僅22%晚發(fā)產(chǎn)后子癇在發(fā)病之前存在子癇前期的臨床表現(xiàn)。Chhabra等[15]報(bào)道：在所有子癇中，26.1%為產(chǎn)后子癇，14.85%為晚期產(chǎn)后子癇；最常見的癥狀是頭痛（55.5%）、頭暈（8.9%）、視物改變（5.9%）、胃腸道癥狀（4.0%）、17.8%無癥狀；幾乎所有產(chǎn)婦均有不同程度的血壓升高，少部分患者表現(xiàn)為水腫、蛋白尿。綜合以上研究報(bào)道不難發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后子癇由于缺乏典型臨床表現(xiàn)，較難早期發(fā)現(xiàn)。
因此，對(duì)于分娩48 h后出現(xiàn)抽搐，不管發(fā)病前有或無血壓升高和蛋白尿，應(yīng)考慮晚發(fā)產(chǎn)后子癇，同時(shí)要除外其他疾病[4]。首先選用硫酸鎂控制抽搐，用法同產(chǎn)前子癇；血壓應(yīng)控制在150/100 mmHg以下；監(jiān)測(cè)生命體征；經(jīng)正規(guī)硫酸鎂治療后，如果抽搐持續(xù)存在或繼續(xù)有腦部癥狀，需要進(jìn)一步排除其他腦疾病[4-14]。晚發(fā)產(chǎn)后子癇應(yīng)和以下疾病急性鑒別：腦血管意外、高血壓腦病、腦部腫瘤、轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、代謝性疾病等。
對(duì)于子癇前期或子癇患者，如果出現(xiàn)頭痛、視覺異常、抽搐發(fā)作或出現(xiàn)意識(shí)障礙，應(yīng)該考慮腦后部可逆性白質(zhì)腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）的可能，目前認(rèn)為PRES與急性腦血管性水腫有關(guān)[16-18]。PRES影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性大腦半球后部頂枕葉白質(zhì)彌漫性水腫，偶見累及額葉、顳葉和基底節(jié)；如果治療不及時(shí)可發(fā)展為不可逆性的腦梗死。PRES治療除了控制血壓、硫酸鎂預(yù)防和控制抽搐意外，治療腦水腫也非常重要。
4.2 HELLP綜合征 HELLP綜合征作為妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及母兒生命。溶血、肝酶升高和血小板減少是HELLP綜合征的三大要素。一般來說，HELLP綜合征基于妊娠期高血壓疾病或子癇前期基礎(chǔ)之上，但10%~15%的HELLP綜合征可以沒有高血壓和（或）蛋白尿表現(xiàn)[3]。另外，HELLP綜合征一般發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)后48 h之內(nèi)，但20%~30%HELLP綜合征發(fā)生在產(chǎn)后48 h之后[3-4]。因此患者在產(chǎn)后48 h后出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部疼痛、黏膜出血及高血壓，應(yīng)快速完善臨床輔助檢查（肝酶、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能檢測(cè)），進(jìn)行評(píng)估以便及早診斷，從而快速給予治療[3-4]。對(duì)于這部分產(chǎn)婦應(yīng)與血栓性血小板減少、溶血性尿毒癥或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別診斷。
產(chǎn)后HELLP綜合征除了解痙、控制血壓外，糖皮質(zhì)激素治療也是治療手段之一，必要時(shí)給予血漿置換療法[19]。糖皮質(zhì)激素，特別是地塞米松，用于治療產(chǎn)后HELLP綜合征的研究仍存在爭(zhēng)議：有些研究表明地塞米松并不能改善母體實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、母體并發(fā)癥和住院時(shí)間[20]。因此，靜脈使用地塞米松治療HELLP綜合征是否能改善產(chǎn)婦結(jié)局仍存在爭(zhēng)議，待今后進(jìn)一步研究。
5. 結(jié)語
子癇前期就像許多其他癥候群一樣在醫(yī)學(xué)上有許多不典型的表現(xiàn)。因此，對(duì)潛在的非典型臨床表現(xiàn)為子癇前期的患者，不論妊娠周數(shù)及產(chǎn)后天數(shù)，均應(yīng)予以同樣的重視[4,21]。
不典型子癇前期-子癇的治療需要制定一個(gè)完善的診療計(jì)劃，首先需考慮下列風(fēng)險(xiǎn)因素：母親的高危因素、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)、與妊娠年齡及分娩相關(guān)的發(fā)病時(shí)間。妊娠期僅表現(xiàn)為妊娠期高血壓疾病或妊娠期蛋白尿均有可能進(jìn)一步發(fā)展為子癇前期，同樣需要引起重視；僅表現(xiàn)為癥狀和（或）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常、超聲表現(xiàn)異常的患者均被認(rèn)為有不典型子癇前期的可能，需接受治療；并且動(dòng)態(tài)觀察病情變化，避免過度診斷及漏診，從而全面診斷和評(píng)估病情，及早處理，改善預(yù)后。
參考文獻(xiàn)：略
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