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來自美國德克薩斯州西南醫(yī)學(xué)中心的產(chǎn)科急救病例報告，體現(xiàn)了麻醉科高超的急救水平和高危產(chǎn)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。
西南醫(yī)學(xué)中心所屬的帕克蘭醫(yī)院，是美國最大的產(chǎn)科所在地，所診治的患者多為高危，貧窮，缺乏產(chǎn)前門診的診療，所以緊急情況比較多見。從人員和設(shè)備上，該院產(chǎn)科平時都處于高度緊急預(yù)備狀態(tài)，產(chǎn)科，麻醉，新生兒科之間由電話，對講機(jī)，和頭頂廣播聯(lián)絡(luò)，樓道內(nèi)有緊急指示燈，以免幫亂中走錯地方。
當(dāng)夜，產(chǎn)科值班醫(yī)生由亞歷山大醫(yī)生（ Dr. Alexander） 帶領(lǐng)，麻醉科值班醫(yī)生由陶為科醫(yī)生（Dr. Tao） 帶領(lǐng)。他們手下各有幾名不同年資的住院醫(yī)生，陶醫(yī)生手下共有五名麻醉護(hù)士和住院醫(yī)，還有一名技術(shù)員，每人都帶有對講機(jī)。。
凌晨兩點(diǎn)，頭頂廣播緊急剖宮產(chǎn)到一號手術(shù)室。三科室人員立即同時趕到，得知病人剛到達(dá)不久， 護(hù)士發(fā)現(xiàn)胎心不好，叫產(chǎn)科住院醫(yī)生看后緊急呼叫急診剖宮產(chǎn)。大家齊手把病人抬到手術(shù)臺上，陶醫(yī)生等面罩給氧，放上心電，血壓，和氧飽和儀。護(hù)士將一盆碘液潑上，麻醉科醫(yī)生同時快速序貫誘導(dǎo)（RSI）。插管后，兩名產(chǎn)科住院醫(yī)迅速開腹，發(fā)現(xiàn)子宮破裂，取出胎兒后，病人血壓僅 82／40mmHg。亞歷山大醫(yī)生立即洗手加入，護(hù)士們開始打電話給血庫，陶醫(yī)生開始用對講機(jī)招呼額外麻醉人員。
大家趕到后，陶醫(yī)生讓凱西（ Casey ）和黛米（Tammy ）左右各一同時試插橈動脈管，杰妮芙（Jennifer ）建立16號靜脈通道 ，技術(shù)員拿來壓力傳感器，血紅蛋白器，和兩個血液加熱器。由于病人剛來不久，血庫略有延遲，此時病人血壓只有 60／30mmHg，最后測不出。凱西和黛米由于病人脈搏摸不到，橈動脈穿刺未成，陶醫(yī)生接過凱西一側(cè)穿刺成功，并讓她去配推注腎上腺素。靜脈推40－100 － 200 微克腎上腺素后，病人血壓有所回升，但很快回落，腎上腺素改為滴注。陶醫(yī)生和亞歷山大醫(yī)生都意識到病人可能很快會死在手術(shù)臺上。護(hù)士推來了除顫儀和緊急藥品車。
15分鐘后，血液終于來了。大家快速輸入六個單位紅細(xì)胞，病人沒有明顯好轉(zhuǎn)。于是立即通知血庫啟動大量輸血協(xié)議（ Massive Transfusion Protocol ）。這是麻醉科和病理科協(xié)作制定的應(yīng)對大出血的方案，按臨床狀況啟動，無需實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，一旦啟動，血庫就按方案，自動按順序送血液制品，是在若干個單位紅細(xì)胞后，再依次送若干血漿，血小板，冷沉淀，最后是合成第七因子，然后再重復(fù)。啟動大量輸血協(xié)議是一個嚴(yán)肅的決定，它可以使臨床醫(yī)生集中精力搶救病人，而由病理科醫(yī)生指導(dǎo)血液制品的配額。但這個方案會消耗寶貴的資源，且耗資巨大 － 光一支第七因子就是 4500 美元。
血液制品到達(dá)后，兩名護(hù)士負(fù)責(zé)查對后放心快速輸入。輸入20個單位紅細(xì)胞后，病人血壓仍偏低，而手術(shù)野中血液并不是太多。由于病人沒有術(shù)前評估，不能排除心臟因素（圍產(chǎn)心肌病，瓣膜病等）。陶醫(yī)生讓凱麗（Kellie） 建立中心靜脈通道。凱麗技術(shù)嫻熟，馬上成功，中心靜脈壓顯示仍然偏低，于是放心大膽繼續(xù)輸血。此時亞歷山大醫(yī)生已經(jīng)完成子宮切除，告訴大家病人腹膜后有個巨大血腫，但好像已經(jīng)自我壓迫，他不準(zhǔn)備去打開探查。
隨著繼續(xù)輸血和手術(shù)進(jìn)展，病人病情趨向穩(wěn)定，靜脈壓和血紅蛋白正常亞歷山大醫(yī)生把手術(shù)交給住院醫(yī)生。下臺后，產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生握手慶賀，說要不是麻醉的有效搶救，病人必死無疑。陶醫(yī)生稱贊產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)手術(shù)迅速有效。大家把病人交給凱西送重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），各自休息去了。
這次搶救，歷時三小時，共用紅細(xì)胞30單位，約20個單位血漿，約2個單位血小板，約2個單位冷沉淀，一支第七因子。第二支第七因子雖然送來了，陶醫(yī)生和亞歷山大醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)野中沒有異常凝血后，退回到血庫。耗資就不知道了，反正病人也不會去付帳單。
大家都覺得很辛苦，但收獲不少。住院醫(yī)生和實(shí)習(xí)護(hù)士都學(xué)到了產(chǎn)科急癥的處理?？偨Y(jié)病例，在高危產(chǎn)科醫(yī)院，成功搶救這樣的病人，需要幾個條件：
1.產(chǎn)房要有自己的手術(shù)室和各種麻醉及搶救設(shè)備，以便在一分鐘內(nèi)把病人放在手術(shù)臺上，開始手術(shù)和搶救；
2.良好的交流方式：產(chǎn)科麻醉之間及時通氣，不耽誤時間。麻醉班子自己也要有自己的通訊方式，可以及時獲得援助；
3.各方人員要訓(xùn)練有素，護(hù)士能識別胎心，到手術(shù)室后及時為手術(shù)和麻醉醫(yī)生提供協(xié)助（取物品，對血等），麻醉、手術(shù)班子結(jié)構(gòu)合理，高低年資搭配；
4.主治醫(yī)生要胸有成竹，以指揮為主，不要忘記讓手下人有鍛煉機(jī)會。當(dāng)然手下人不能解決的問題，自己應(yīng)及時接手；
5.醫(yī)院有良好的大環(huán)境，產(chǎn)科，兒科，麻醉，血庫等科室緊密合作，且沒有其他后顧之憂。
對大出血的復(fù)蘇急救幾個要點(diǎn)，上面的例子全部都關(guān)照到位了。
1.建立有效快速靜脈通道
2.迅速穩(wěn)定生命體征
3.迅速取得血源，并且無間斷性的血庫成分血液制品持續(xù)支持。
4.婦產(chǎn)科醫(yī)生果敢決策，快速找到出血點(diǎn)，并且有效止血必要時能及時結(jié)扎動脈或切除子宮。
5.避免產(chǎn)生低體溫，代謝性酸中毒及稀釋性凝血功能障礙組成的死亡三角。
本例患者急診實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)來不及簽訂知情同意書，實(shí)施緊急干預(yù)，由兩名醫(yī)生簽字后實(shí)施證明有必要，俗稱“Double-Doc”，對此國內(nèi)醫(yī)生仍有顧慮。
急救藥品選擇：國內(nèi)常用的多巴胺，但作用機(jī)制太廣泛但不清楚，在提高后負(fù)荷時，對心肌刺激較大，心律失常太多，心肌氧耗增大。至于最為得意的腎保護(hù)，也被證明是不存在的（Lancet.2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43）。在心衰和急救復(fù)蘇方面，文獻(xiàn)中很多關(guān)于多巴胺導(dǎo)致更壞結(jié)果的報告。顯然多巴胺不適合于本急性病人。休克治療中，去甲腎上腺素已經(jīng)被證明效果優(yōu)于多巴胺。但去甲腎上腺素 β作用太少，也不適用于本例患者。腎上腺素大量推注時，有強(qiáng)大的 β 和 α 作用，效果比多巴胺明顯并可調(diào)節(jié)，是本例的首選。
我們還看到緊急剖宮產(chǎn)術(shù)時快速序貫誘導(dǎo)的實(shí)施和四分鐘內(nèi)剖出新生兒的流程，快速安全的處理，真正體現(xiàn)了：“手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉科醫(yī)生保命！”國內(nèi)許多醫(yī)院包括我了解的一些省級醫(yī)院都很少應(yīng)用快速序貫誘導(dǎo)，這一點(diǎn)甚至從國內(nèi)的教科書上可以看出來。我們的落后是全方面的，需要更虛心地學(xué)習(xí)。
本病例展現(xiàn)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作尤其讓我們羨慕佩服。我們有許多醫(yī)院制訂了急救流程，但缺乏訓(xùn)練?；蛘哂行﹩挝坏挠?xùn)練考核僅限于治療原則，類似于背教科書。然而熟練流暢分工明確的團(tuán)隊(duì)協(xié)作可能是我們更缺乏的，很多時候我們在這方面浪費(fèi)了太多的時間。而對于急救患者，時間就是生命！
來源： 中國婦產(chǎn)科網(wǎng)
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