40歲的林曉工作忙碌，生活緊湊，身體一直是部還不錯(cuò)的發(fā)動(dòng)機(jī)，“傷風(fēng)感冒拉肚子”都是小case, 扛一扛就過(guò)去。就像半個(gè)多月前她的鼻塞、喉嚨痛，也是一周就消聲匿跡。但這幾天，林曉開(kāi)始發(fā)覺(jué)似乎人到中年，身體不是那么“靈光”了。起先是脖子痛，從碰碰、壓壓痛，到昨天開(kāi)始不碰也痛，現(xiàn)在連咽個(gè)口水都有心理壓力，怕疼痛加劇。昨天下午莫名地怕冷，很快體溫就高上來(lái)，用醫(yī)務(wù)室的體溫計(jì)一測(cè)，38度6。心跳似乎也不正常了，“慌““急”“快”。林曉請(qǐng)了假，在醫(yī)院掛號(hào)的時(shí)候，她發(fā)現(xiàn)遞出病歷卡的手在微微顫抖，明明不是那么害怕，咋還這么不淡定？坐在候診椅上，林曉不停擦汗，這幾天莫名容易出汗，臉上的妝都難以保持。唉，身體到底怎么了？怎么有點(diǎn)失控了？
預(yù)檢分診的時(shí)候，護(hù)士問(wèn)明林曉疼痛的位置，給她分診到“內(nèi)分泌”科。醫(yī)生經(jīng)過(guò)詢問(wèn)和體格檢查，考慮是“甲狀腺”出了問(wèn)題，初步診斷為“亞急性甲狀腺炎”。下一步需要進(jìn)行甲狀腺功能和血沉檢驗(yàn)，甲狀腺超聲、甲狀腺吸碘率檢查明確診斷。
甲狀腺的基礎(chǔ)知識(shí)
甲狀腺位于頸前部，形狀像蝴蝶（見(jiàn)下圖）。具體位置在甲狀腺軟骨以下，第3、4氣管軟骨環(huán)前面。蝴蝶的兩個(gè)翅膀，就是甲狀腺的兩個(gè)側(cè)葉，大約高5厘米，寬2.5厘米，厚2厘米。兩個(gè)側(cè)葉之間的連接部分是甲狀腺峽部。
甲狀腺位置
甲狀腺是體內(nèi)最大的內(nèi)分泌器官，成人的甲狀腺重量大約在20-25克。
甲狀腺位置表淺，可以隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)，醫(yī)生通過(guò)視診、觸診能夠初步檢查甲狀腺的形態(tài)和質(zhì)地。甲狀腺形態(tài)異?？梢员憩F(xiàn)為“甲狀腺腫大”和“甲狀腺結(jié)節(jié)”。
甲狀腺III度腫大
大于1厘米的結(jié)節(jié)在觸診時(shí)可以摸到，比較小的結(jié)節(jié)需要通過(guò)甲狀腺超聲檢查。
正常的甲狀腺摸上去質(zhì)地比較軟，類似嘴唇的軟硬度。如果摸上去質(zhì)地較韌，較硬，就需要進(jìn)一步明確原因。 正常情況下，觸診時(shí)甲狀腺部位沒(méi)有疼痛，如果有觸痛，可能由于亞急性甲狀腺炎、急性甲狀腺炎、甲狀腺囊腫破裂出血等引起，其中，亞急性甲狀腺炎是最常見(jiàn)的引起甲狀腺疼痛的疾病。
甲狀腺超聲操作圖
甲狀腺形態(tài)和質(zhì)地的異常雖然提示甲狀腺有某種程度的“不正?！保⒉荒苷f(shuō)明甲狀腺功能不正常。如果要明確甲狀腺功能，需要檢測(cè)甲狀腺激素水平。
甲狀腺的功能
甲狀腺組織由很多球狀濾泡組成，濾泡周邊的甲狀腺細(xì)胞，主要作用是合成和分泌甲狀腺激素。濾泡內(nèi)充滿膠狀物，主要成分為甲狀腺球蛋白，濾泡內(nèi)是儲(chǔ)存甲狀腺激素的部位。這些儲(chǔ)存的甲狀腺激素可以維持大約2-3個(gè)月的人體需要。
甲狀腺組織
甲狀腺激素通過(guò)血液運(yùn)送到身體的各個(gè)組織發(fā)揮作用。甲狀腺激素的生理作用非常廣泛，包括維持機(jī)體能量和物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育、酶的功能等等。如果甲狀腺功能發(fā)生紊亂，就會(huì)影響多個(gè)系統(tǒng)。
甲狀腺激素
三碘甲狀腺原氨酸簡(jiǎn)稱為T(mén)3,分子結(jié)構(gòu)中包含三個(gè)碘原子。甲狀腺素，也就是做四碘甲狀腺原氨酸，簡(jiǎn)稱為T(mén)4，分子結(jié)構(gòu)中包含四個(gè)碘原子。T3和T4是體內(nèi)主要發(fā)揮作用的甲狀腺激素。
T4和T3的三維結(jié)構(gòu)
T4全部來(lái)自于甲狀腺合成和分泌，在評(píng)估甲狀腺本身合成和分泌激素的功能時(shí)，需要關(guān)注T4。
T3的活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于T4，在細(xì)胞內(nèi)部發(fā)揮作用時(shí)，大多數(shù)T4會(huì)先變成T3再發(fā)揮作用。另外，只有20%的T3直接來(lái)源于甲狀腺，其余T3 按照人體需要在肝臟等組織，在脫碘酶的作用下由T4 脫掉一個(gè)碘原子轉(zhuǎn)化而來(lái)。
T3和T4在血液中的存在形式有2種，分別為結(jié)合型激素和游離型激素。結(jié)合型激素與血液中特異的血漿蛋白結(jié)合，是T3、T4的儲(chǔ)存和運(yùn)輸形式。游離甲狀腺激素不與血漿蛋白結(jié)合，是T3、T4的活性形式，能夠直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)。結(jié)合型T3和T4可以看作是甲狀腺激素在血液中的流動(dòng)倉(cāng)庫(kù)，當(dāng)組織需要更多的甲狀腺激素起作用時(shí)，甲狀腺激素就與蛋白分離，成為游離狀態(tài)，開(kāi)始工作。結(jié)合型與游離型甲狀腺激素加在一起就是總T4(TT4)、總T3(TT3)。
通過(guò)甲狀腺激素的多少，可以判斷甲狀腺功能的狀態(tài)，甲狀腺激素過(guò)多稱為甲亢，過(guò)少稱為甲減。
在甲狀腺功能的化驗(yàn)單上，還有一個(gè)重要指標(biāo)——促甲狀腺激素。
TSH（促甲狀腺素）
顧名思義，當(dāng)它與位于甲狀腺的受體結(jié)合后會(huì)促進(jìn)甲狀腺激素的合成和分泌。TSH并不是甲狀腺合成分泌的，它來(lái)自于甲狀腺的上級(jí)部門(mén)——垂體。垂體位于大腦中，是人體重要的內(nèi)分泌器官，它象一個(gè)司令部，多種下級(jí)器官內(nèi)分泌激素的合成和釋放都需要垂體的指揮。
垂體——甲狀腺軸的調(diào)節(jié)
作為下級(jí)的甲狀腺和上級(jí)的垂體之間會(huì)互相影響，我們稱之為——“反饋”。當(dāng)血液中甲狀腺激素水平升高時(shí)，信號(hào)會(huì)反饋到垂體，這時(shí)垂體分泌的促甲狀腺激素就會(huì)減少，垂體對(duì)甲狀腺的促進(jìn)作用減弱，防止甲狀腺激素進(jìn)一步增多。
與之相反，當(dāng)血液中甲狀腺激素水平降低時(shí)，也會(huì)反饋給垂體，這時(shí)垂體分泌的促甲狀腺激素就會(huì)增加，督促甲狀腺努力工作，促使甲狀腺激素的水平恢復(fù)正常。
垂體和甲狀腺之間的“反饋”調(diào)節(jié)可以幫助人體維持激素與機(jī)體需要之間的平衡。這種“反饋”也使促甲狀腺激素（TSH）成為反映甲狀腺功能最為敏感的指標(biāo)。
對(duì)于原發(fā)于甲狀腺本身的疾病，在出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂時(shí)，T3、T4的箭頭和促甲狀腺素TSH的箭頭是相反的。
甲亢時(shí)，T3、T4升高，促甲狀腺素降低
甲減時(shí)，T3、T4降低，促甲狀腺素升高
林曉的復(fù)診經(jīng)歷
2天后，林曉帶著檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)診。她看著高高低低的箭頭一頭霧水。甲狀腺功能顯示TT3、TT4、FT3、FT4都升高，促甲狀腺激素非常低。
醫(yī)生告訴林曉，她現(xiàn)在處于甲狀腺毒癥時(shí)期，此時(shí)血液中甲狀腺激素水平升高。升高的甲狀腺激素會(huì)引起一系列的癥狀。比如心悸、怕熱、出汗、手抖、食欲增加卻體重下降、脾氣急、焦慮、大便次數(shù)增多等等。這種狀態(tài)可以形容為即使安靜地待在那里，身體也仿佛正在參加田徑比賽，各種器官加速運(yùn)轉(zhuǎn)，什么都比較“快”，也比較“急”。結(jié)合林曉的甲狀腺超聲——與疼痛部位一致的邊界不清的低回聲區(qū)域，還有吸碘率檢查——明顯下降，可以診斷為“亞急性甲狀腺炎”。亞急性甲狀腺炎是一種自限性疾病，患者會(huì)經(jīng)歷甲狀腺毒癥——甲狀腺功能減退——甲狀腺功能恢復(fù)3個(gè)階段。現(xiàn)在林曉正處于甲狀腺毒癥階段。甲狀腺受到炎癥破壞，儲(chǔ)存在濾泡中的甲狀腺激素被釋放到血液中，造成血液中甲狀腺激素過(guò)多，這是一種破壞性甲狀腺炎。碘是合成甲狀腺激素的原料，此時(shí)甲狀腺細(xì)胞因?yàn)檠装Y破壞不能正常行使功能，所以攝取碘的能力也明顯下降，吸碘率的曲線就展現(xiàn)為絕對(duì)低平。甲狀腺細(xì)胞合成和分泌甲狀腺激素的能力恢復(fù)需要一段時(shí)間，在合成激素能力少于機(jī)體需要的那段時(shí)間，就會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退。等到甲狀腺細(xì)胞完全修復(fù)，甲狀腺功能就漸漸正常了。疾病總是有一個(gè)過(guò)程，不同的階段采取不同措施，只要認(rèn)清疾病，應(yīng)對(duì)得當(dāng)就是最好的安排。
林曉現(xiàn)在甲狀腺疼痛明顯、有發(fā)熱，口服了2天“芬必得”好轉(zhuǎn)不明顯，醫(yī)生處方了“強(qiáng)的松”（一種腎上腺皮質(zhì)激素，可以用于改善炎癥反應(yīng)），同時(shí)告訴林曉需要注意休息，多吃水果蔬菜，補(bǔ)充能量，減少消耗。1個(gè)月后還需要來(lái)復(fù)查甲狀腺功能，明確一下所處的階段，如果甲減明顯，需要補(bǔ)充甲狀腺激素。
以下為林曉的臨床資料
甲狀腺功能：
TT3 3.08 nmol/l (0.92~2.79)
TT4 174.2nmol/l(58.1~146)
FT3 10.47pmol/l(3.6~6.5)
FT4 31.36pmol/l(11.5~22.7)
TSH 0.02mU/l(0.3~5.5uU/ml)
甲狀腺超聲顯示：
甲狀腺吸碘率
常見(jiàn)的甲狀腺功能異常——甲狀腺毒癥
如果不嚴(yán)格區(qū)分，甲狀腺毒癥和甲亢可以看作近似同義詞。嚴(yán)格講，兩者之間還是有區(qū)別。
甲狀腺毒癥：血循環(huán)中過(guò)多甲狀腺激素引起的以神經(jīng)，循環(huán)，消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要特征的臨床綜合征。
甲亢：甲狀腺本身產(chǎn)生過(guò)多甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥稱為甲亢。
象文中林曉的情況由于甲狀腺濾泡被炎癥（如亞急性甲狀腺炎，安靜型甲狀腺炎，產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥嚴(yán)格來(lái)講就不是甲亢。
甲狀腺毒癥的常見(jiàn)癥狀包括
易激動(dòng)
煩躁 失眠
心悸
乏力
怕熱、多汗
食欲亢進(jìn)卻體重下降
大便次數(shù)增多或腹瀉
女性月經(jīng)稀少
可伴發(fā)周期性麻痹和近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力 萎縮
甲狀腺毒癥常見(jiàn)癥狀
常見(jiàn)的甲狀腺功能異常——甲減
由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是：粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。
甲減的常見(jiàn)癥狀可以歸納為代謝減慢、組織中粘多糖積聚和其它癥狀
代謝減慢表現(xiàn)為
乏力、虛弱
怕冷
活動(dòng)后氣促
體重增加
認(rèn)知功能下降
便秘
生長(zhǎng)緩慢
粘多糖積聚表現(xiàn)為
皮膚干燥
聲音嘶啞
浮腫
其它癥狀
聽(tīng)力下降
肌肉力量下降
手足麻木
月經(jīng)增多
青春期延遲
甲減常見(jiàn)癥狀
后記
林曉是個(gè)樂(lè)觀的人，清楚了疾病的發(fā)生和發(fā)展，這失控的身體，一下子又變得可控了。按照預(yù)期，經(jīng)過(guò)甲狀腺激素過(guò)多——甲狀腺激素不足——甲狀腺激素正好這三個(gè)階段后，一切就回歸正常了。就像曲折式前進(jìn)的人生一樣，有起有沉有回歸，承認(rèn)每一階段的規(guī)律，奉上足夠的耐心和理性的應(yīng)對(duì)，大多數(shù)情況下都會(huì)back to normal!
我們?yōu)楹稳绱瞬煌卓号c甲減
甲 亢
我的出現(xiàn)就像一團(tuán)火，
熱氣騰騰，感染全場(chǎng)。
即使安靜不動(dòng)，
仿佛也在奔跑
心臟
砰砰急跳
肌膚已經(jīng)微張
我的雙手細(xì)顫
薄衫汗透
我感到饑餓，
能量，我要更多的能量
我越發(fā)焦急
加速，一刻也不愿停歇
我炯炯的雙目
看見(jiàn)一只火紅的蝴蝶
在失眠的夜里
這喜好疾速的惡魔正嘲笑我的虛弱
甲 減
我的世界
冷
你摸
肌膚已經(jīng)滲出涼意
干枯
象冬的樹(shù)杈
我的頭腦
鈍
你看
萬(wàn)物生長(zhǎng)有什么可喜
漠然
如孤獨(dú)的行者
我的動(dòng)作
慢
你聽(tīng)
心臟都懶得跳動(dòng)
沉悶
似遙遠(yuǎn)的鐘鼓
我緩緩揚(yáng)起浮腫的臉
聲音嘶啞
呼喚那只夢(mèng)里的蝴蝶
起舞翩躚
重要通知：上述兩種情況為甲亢和甲減的典型癥狀，都可以通過(guò)正確的治療 back to normal!
作者：同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科
李穎 副主任醫(yī)師
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