甲狀腺的外觀示意圖
解剖
甲狀腺的血供：
甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈
甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈
甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合
甲狀腺的靜脈：
甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈
甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈
甲狀腺的血管供應
[適應癥]
1.甲狀腺腫大或萎縮。
2.鑒別甲狀囊腺性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。
3.鑒別單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。
4.協(xié)助臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)及腫瘤：良性及惡性。
5.甲狀腺腫：毒性（Graves)及結(jié)節(jié)性
6.甲狀腺炎：亞急性及慢性淋巴性,化膿性
7. 甲狀腺術(shù)后的隨訪和觀察
8.頸前三角區(qū)的腫塊鑒別
9.甲狀旁腺疾病的診斷
10.超聲引導下穿刺
評價優(yōu)勢
評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。
不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。
所有疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項檢查。
[檢查方法]
1.儀器條件 選用7.5~10MHz的高頻線陣探頭，直接進行檢查。
2.體位 一般取仰臥位，肩部墊一枕頭，頭稍后仰，充分暴露頸前及側(cè)方。如檢查頸側(cè)方淋巴結(jié)時，可采取左側(cè)或右側(cè)臥位。
3.方法
（1）右葉矢狀切面（縱切面）測量上下徑及前后徑。
（2）右葉橫切面（峽部水平）測量右葉橫徑。
（3）峽部橫切面（包括左、右葉）測量峽部前后徑。
（4）左葉矢狀切面（縱切面）測量上下徑及前后徑。
（5）左葉橫切面（峽部水平）測量右葉橫徑。
正常甲狀腺聲像圖
橫切面
皮膚呈強回聲帶
皮下脂肪,淺筋膜包括頸部肌群為低回聲
甲狀腺呈蝶形分左右兩葉,中央由峽部相連.
縱切面
甲狀腺位置呈倒八字形,每一側(cè)葉為圓錐形或馬蹄形,上尖而下圓.
[檢查內(nèi)容]
1.甲狀腺腫大或萎縮。
2.甲狀腺內(nèi)如有結(jié)節(jié)，應檢查位于左葉或右葉；是單發(fā)或多發(fā)。
3.甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性或?qū)嵭浴?/p>
4.甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界是否光滑、包膜是否完整，內(nèi)部回聲是強或弱，有無微粒樣鈣化。
5.頸部是否有腫大的淋巴結(jié)。
6.如有彩色多普勒超聲儀，還應觀察血流，供臨床參考。
正常參考值
甲狀腺正常超聲測量值
上下徑: 4.0 - 5.0cm
左右徑: 2.0 - 2.5cm
前后徑: 1.5 - 2.0cm
峽部前后徑小于0.5㎝。
[注意事項]
1.如頸部發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應注意是否來自同側(cè)甲狀腺病變。
2.甲狀腺峽部上方囊腫，應考慮甲狀腺舌管囊腫，頸側(cè)方囊腫應考慮來自鰓裂囊腫。
操作容易錯誤的地方
1.體位橫切時肩部墊一枕頭，頭稍后仰，縱切時應該去枕頭。
2.縱切時頭盡量最大角度頭偏向?qū)?cè)。
3.聲像圖必須先二維再彩色多普勒到頻譜多普勒
4.每張超聲聲像圖必須標方位圖
5.必須有彩圖
6.測量前圖片，測量過程圖片必須保存，注意測量的起點和至點是否正確
7.適當調(diào)整增益
8.每個切面必須打出來
9.重點結(jié)構(gòu)必須存圖，還要會識別。
甲狀腺囊腫聲象圖特點
絕大數(shù)的甲狀腺囊腫是從結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)或從腺瘤退變而成，少數(shù)囊腫的囊壁由鱗狀上皮組成。它們可能起源于化生、甲狀舌骨殘余或第四肋裂殘余。皮樣囊腫極為罕郵。
聲象圖特點：
（1） 囊腫以單側(cè)性多見，境界清楚，邊緣光整，呈圓形或橢圓形的無回聲暗區(qū)，后壁回聲增強。
（2） 囊腫較大時，病側(cè)甲狀乳制腺腫大，氣管可向健側(cè)移位，
（3） 在無回聲暗區(qū)邊緣，可顯示出正常甲狀腺聲圖（當甲狀腺癌伴有出血，壞死形成囊腫時，兩者易于混淆，應加以區(qū)別）。
（4）CDFI:沒有血流是它的特異性。
甲狀腺腺瘤
甲狀腺大小，外形正常，或在腫瘤部位成局限性增大。腺瘤多為單發(fā)，瘤體呈圓形、類圓形或橢圓形實質(zhì)性結(jié)節(jié)，邊界清楚，大部分有包膜，包膜回聲纖細，較完整。部分可由鈣化，腺瘤的鈣化通常為粗糙的塊狀或弧狀的粗大的鈣化，等高回聲，環(huán)狀血流為特異性超聲表現(xiàn)。
囊腺瘤：甲狀腺腺瘤的囊性變或腺瘤樣結(jié)節(jié)囊性變所致，占囊性病變的多數(shù)。表現(xiàn)為混合性回聲區(qū)，邊清壁光滑，形態(tài)規(guī)則，后方可有增強.
甲狀腺功能亢進癥
彩色多普勒顯示甲狀腺周邊和實質(zhì)內(nèi)布滿彌漫的點狀和分支狀血流信號，呈火海征；如果血流信號局限性增多，則可稱“海島征”
甲亢CDFI：甲狀腺明顯增大，實質(zhì)內(nèi)血流信號豐富，呈“火海征”。
甲亢PW：甲狀腺內(nèi)血流速度均明顯增高，呈典型高速低阻頻譜圖形，阻力指數(shù)明顯降低。
單純性甲狀腺腫
一般超聲表現(xiàn)
1甲狀腺一般表現(xiàn)為不同程度彌漫性對稱腫大較甲亢明顯，可達正常甲狀腺
3—5倍甚至10倍以上。
2中早期呈對稱性均勻腫大，表面光滑，形態(tài)飽滿，內(nèi)部回聲可類似正常
3.邊界清晰或欠清晰，絕大多數(shù)無暈環(huán)回聲
還有一種表現(xiàn)為單個或多個薄壁的無回聲，其壁上或內(nèi)部見單個或多個伴有“彗星尾”征的點狀強回聲，成為甲狀腺濾泡囊中（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）
彩色血流顯像示甲狀腺實質(zhì)內(nèi)散在的點狀和少許分支狀血流信號，與正常甲狀腺相比血流信號無明顯增多。
橋本甲狀腺炎
甲狀腺彌漫性增大，峽部增厚明顯；
內(nèi)部回聲彌漫性減低，分布不均勻；
（漿細胞和淋巴細胞浸潤及淋巴濾泡形成）
可見細線樣或粗網(wǎng)絡樣強回聲（不同程度的結(jié)締組織增生）。
局限性HT相對少見，是HT的一種特殊類型，為其早期表現(xiàn)。如及時、有效地治療，預后及轉(zhuǎn)歸較好。
超聲表現(xiàn)為甲狀腺一側(cè)或雙側(cè)葉單個或多個不均勻低回聲區(qū)，邊界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，似“地圖樣”，占位病變效應不明顯。
根據(jù)HT病程及病理改變不同，將其分為四型：
回聲不均型：甲狀腺體積正?；蛏源?，回聲不均，增粗或有細線樣強回聲；
斑片型：甲狀腺體積正?；蛏源?，散在分布多個片狀低回聲區(qū)；
彌漫型：甲狀腺體積增大，實質(zhì)呈彌漫型回聲減低，有索條樣或網(wǎng)絡樣高回聲；
結(jié)節(jié)型：甲狀腺體積增大，彌漫分布大小不等高、等、低回聲結(jié)節(jié)。
甲狀腺癌
超聲表現(xiàn)
①一般認為甲狀腺癌以單發(fā)性為多，通常形態(tài)不規(guī)則邊界欠完整，邊界模糊，呈蟹足樣向周圍組織浸潤。多無包膜回聲和暈環(huán)，但濾泡狀癌可有厚而不規(guī)則包膜，且不完整
②乳頭狀癌，髓樣癌和未分化癌以實質(zhì)不均質(zhì)低回聲為主，濾泡狀癌大多呈質(zhì)地均勻的高回聲或等回聲。囊性乳頭狀癌表現(xiàn)為中央無回聲囊壁上有實質(zhì)性突起，可見微鈣化
③病灶內(nèi)沙粒樣鈣化是超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的高度可靠的特征，乳頭狀癌的主要擴散途徑是經(jīng)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
最先擴散途徑是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此淋巴結(jié)腫大常是甲狀腺乳頭狀癌的最初表現(xiàn)。
甲狀腺瘤 甲狀腺癌
邊緣 完整光滑 多見 不完整 模糊少見
回聲 無變化 或增強 無變化或衰減
浸潤 無 有
轉(zhuǎn)移 無 有
1.老年患者，突發(fā)頸部腫大
2.低回聲，邊界不清
3.CDFI:內(nèi)部及周邊多有血流信號
4.有微小鈣化形成
甲狀腺 Ti-RADS 分類
TI-RADS 0 類：
需要召回，結(jié)合其他檢查后再評估，說明檢查獲得的信息可能不夠完整。
TI-RADS 1 類：
陰性。惡性腫瘤風險 0%。
超聲檢查：正常甲狀腺組織，腺體大小、回聲正常，無結(jié)節(jié)，亦無囊腫或鈣
化。
TI-RADS 2 類：
良性。惡性腫瘤風險為 0-7％，均需要臨床隨訪。超聲所見：
（1）膠質(zhì)結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)呈無回聲，橢圓形或圓形，邊界清晰，內(nèi)見點狀強光斑，后伴彗星尾征。
（2）海綿狀結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)橢圓形，邊界清晰，結(jié)節(jié)體積內(nèi) 50%以上出現(xiàn)多個微小囊狀結(jié)構(gòu)聚集，其間含有纖細分隔，可有點狀強回聲，后伴或不伴彗星尾征。
（3）單純囊腫：結(jié)節(jié)橢圓形，囊壁薄而光整，囊液清或略渾濁，無血供。
TI-RADS 3 類：
可能良性。惡性腫瘤風險為 8-23％，可能需要穿刺活檢，細胞抽吸陰性時建議六個月后隨訪。只有在高度可疑、家族遺傳史、頸項部放療術(shù)后、男性、45
歲以上等情況下才能使用穿刺。超聲所見：
結(jié)節(jié)橢圓形或類圓形，邊界清晰，實性為主，有包膜，有聲暈，內(nèi)呈高或等回聲，分布不均，可伴粗大鈣化或周邊弧形鈣化，周邊繞邊血流。
TI-RADS 4 類：
可能惡性。惡性腫瘤風險為 24%～90%。
4A 類 輕度可疑結(jié)節(jié)，建議穿刺活檢。惡性腫瘤風險 24～50％
超聲所見：
均勻低回聲，實性，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，無超聲惡性征象。
4B 類 中度可疑結(jié)節(jié)，建議穿刺活檢。惡性腫瘤風險 51～80％
超聲所見：
1～2 項超聲惡性征象（實性，低回聲，極低回聲，邊緣分葉狀或不規(guī)則形，微鈣化，縱橫比大于 1，中央型血供）。
TI-RADS 5 類：
高度惡性，惡性腫瘤風險>80%。必須穿刺。超聲所見：
3 項以上超聲惡性征象（實性，低回聲，極低回聲，邊緣分葉狀或不規(guī)則形，微鈣化，縱橫比大于 1，中央型血供）。
TI-RADS 6 類
細胞學證實為惡性結(jié)節(jié)。惡性腫瘤風險 100%。建議手術(shù)。
彈性圖評估
（1）定性評分法：文獻報道有多種評分方法，以下 6 分法可供參考（表 1）。
1-3 分為良性結(jié)節(jié)，4-6 分為惡性結(jié)節(jié)。
表 1 超聲壓迫性彈性成像評分---6 分法
評分
彈性圖
1 分
病灶整體發(fā)生變形，圖像顯示為均勻綠色
2 分
病灶大部分發(fā)生變形，但小部分沒有變形，圖像顯示為大部分為綠色，
少許藍色
3 分病灶大部分沒有變形，小部分有變形，圖像顯示為大部分為藍色，少許
綠色
4分腫瘤全體沒有變形，圖像顯示病灶整體為藍色
5 分腫瘤整體和周邊組織都沒有變形，圖像顯示病灶和周邊組織為藍色
正常甲狀腺組織質(zhì)軟均勻，
彈性圖上表現(xiàn)以綠色為主。
橫切面
縱切面1分
甲狀腺腺瘤
2分
3分
甲狀腺癌
4分
5分
巧記
1、 亞急性甲狀腺炎可見沖洗征
2、 橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺實質(zhì)光點粗，分布不均，回聲低，有增益調(diào)不大感
3、 甲狀腺腺瘤腫瘤周圍可見暈環(huán)，暈環(huán)處可見豐富的動靜脈血流，內(nèi)部乳頭上可見少量血流分布
4、 甲狀旁腺囊腫95%位于甲狀腺背側(cè)下緣，一般無癥狀，聲像圖上呈薄壁囊性結(jié)構(gòu)
甲狀腺超聲報告補充
結(jié)論：甲狀腺多發(fā)實性小結(jié)節(jié)
描述：甲狀腺大小正常，左、右葉探及數(shù)個中低回聲異常區(qū)，邊界尚清，內(nèi)回聲分布不均，較大一個MM。彩色未見異常血流。
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結(jié)論：甲狀腺增大，彌漫性病變（多考慮橋本氏?。?/p>
描述：甲狀腺：右葉前后徑MM，左右徑MM；左葉前后徑MM，左右徑MM；峽部厚MM；形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲分布不均勻呈網(wǎng)格狀。彩色見腺體實質(zhì)內(nèi)血流豐富。
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結(jié)論：甲狀腺增大，彌漫性病變，不除外甲亢
描述：甲狀腺右葉MM，左葉MM，其內(nèi)回聲明顯粗糙不均，并可見豐富血流信號，呈“火海征”，未見明顯占位性病變。
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結(jié)論：甲狀腺增大，彌漫性病變
描述：甲狀腺右葉MM，左葉MM，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)回聲分布不均，彩色血流未見異常，未見明顯占位性病變。
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結(jié)論：甲狀腺右葉實性占位病變，多考慮腺瘤
描述：甲狀腺大小正常，右葉探及15*17*23MM中等回聲異常區(qū)，邊界清，內(nèi)回聲分布不均，部分小液區(qū)。彩色見內(nèi)部及周邊較豐富血流，多普勒顯示為靜脈血流。
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結(jié)論：甲狀腺多發(fā)囊腫
描述：甲狀腺:大小正常，腺體回聲均勻，雙側(cè)對稱，包膜完整，腺體內(nèi)見數(shù)個大小不等無回聲區(qū)，邊界清，較大一個MM。CDFI未見異常。
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結(jié)論：甲狀腺彌漫性腫大伴多發(fā)節(jié)結(jié)（符合結(jié)甲改變）
描述：甲狀腺:右葉MM，左葉MM，其內(nèi)回聲粗糙不均，可見大小不等結(jié)節(jié)相互融合，結(jié)節(jié)呈稍強回聲，邊界不清，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見不規(guī)則液性回聲區(qū)，結(jié)節(jié)最大者約MM。CDFI：其內(nèi)血流信號豐富。
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甲狀腺右葉實性占位病變（不除外Cancer）
描述：甲狀腺大小正常，右葉探及15*17*23MM低回聲異常區(qū)，邊緣不規(guī)整呈“蟹足”樣，內(nèi)回聲分布不均，可見多個點狀強回聲，后方回聲輕度衰減。彩色見內(nèi)部及周邊較豐富血流，分布較雜亂，多普勒顯示為動脈血流，PSVcm/s,RI。
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結(jié)論：甲狀腺略大，多考慮單純性甲狀腺腫
描述：甲狀腺右葉MM，左葉MM，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲略強，分布均勻，彩色血流未見異常，未見明顯占位性病變。
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