血脂異常是指血漿中脂質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和（或）甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇降低。血脂異常可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。防治血脂異常對(duì)提髙生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命具有重要意義。
血脂檢査結(jié)果解讀
臨床上檢測(cè)血脂的項(xiàng)目較多，基本檢測(cè)項(xiàng)目為血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL—C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL—C）。1.TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要困素如下。
（1）年齡與性別（2）飲食習(xí)慣（3）遺傳因索
2.TG臨床上所測(cè)定的TG是血漿中各種脂蛋白所含TG的總和。TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。
3.HDL—C基礎(chǔ)研究證實(shí)，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用
4.LDL—CLDL代謝相對(duì)較簡(jiǎn)單，且膽固醇占LDL重量的50%左右，故通常認(rèn)為，LDL—C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL—C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。
血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)（表10—5）
TC
LDL-C
HDL-C
TG
合適范圍
<5.18（200）
<3.37 (130)
>1.04 (40)
< 1.76 (150)
邊緣升高
5.18~6.18(200~239)
3.37~4.13(130~159)
1.76~2.26(150~199)
升高
≥6.19(240)
≥4.14 (160)
≥1.55(60)
≥2.27(200)
降低
<1.04 (40)
血脂異常的臨床分型
1.繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥等。某些藥物如利尿劑、β受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。
2.簡(jiǎn)易臨床分型 分型
TC
TG
HDL-C
高膽固醇血癥
增高
高三酰甘油血癥
增高
混合型高脂血癥
增高
增高
低高密度脂蛋白血癥
降低
血脂異常的處理原則及藥物選擇
（—）治療原則1.繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主如糖尿病、甲狀腺功能減退癥經(jīng)控制后，血脂有可能恢復(fù)正常。
2.綜合治療健康生活方式（見患者教育）是首要的基本的治療措施，藥物治療需嚴(yán)格掌握指征。
3.防治目標(biāo)水平（1）根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平來綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行血脂異常危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)性越高，則調(diào)脂治療應(yīng)越積極。
危險(xiǎn)分層
TC5.18~6.19(200~239)或LDL-C3.37~4.14(130~159)
TC≥6.19(240)或LDL-C≥4.14 (160)
無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3
低危
低危
高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3
低危
中危
高血壓且其他危險(xiǎn)因素≥1
中危
高危
冠心病及其等危癥
高危
高危
ACS或冠心病合并糖尿病
極高危
極高危
其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDL—C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史。
（2）根據(jù)血脂異常的危險(xiǎn)等級(jí)指導(dǎo)臨床治療措施及決定TC和LDL—C的目標(biāo)水平。此外，血清TG的理想水平是＜1.70mmol/L（150mg/dl），HDL—C的理想水平為＞1.04mmol/L（40mg/dl）。
（二）藥物治療1.常用調(diào)脂藥物
1HMG—CoA還原酶抑制劑（他汀類）
適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。
主要制劑和日劑量范圍為：洛伐他汀10～80mg，辛伐他汀5～40mg，普伐他汀10～40mg，氟伐他?。?0～40mg，阿托伐他汀10～80mg，瑞舒伐他汀10～20mg。
目前臨床應(yīng)用的他汀類藥物不良反應(yīng)較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛、便秘、失眠、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，極少數(shù)嚴(yán)重者橫紋肌溶解而致急性腎衰竭。他汀類與其他調(diào)脂藥（如貝特類、煙酸等）合用時(shí)可增加藥物不良反應(yīng)。不宜與環(huán)孢素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物以及咪唑類抗真菌藥（如酮康唑）等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女不宜服用。
2苯氧芳酸類（貝特類）
適應(yīng)證為髙三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。
主要制劑有：非諾貝特；苯扎貝特。
主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；少數(shù)出現(xiàn)一過性肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高；皮疹、血白細(xì)胞減少。貝特類能增強(qiáng)抗凝藥物作用，兩藥合用時(shí)需調(diào)整抗凝藥物劑量。禁用于肝腎功能不良者以及兒童、孕婦和哺乳期婦女。
3煙酸類
適應(yīng)證為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。
煙酸有速釋劑和緩釋劑兩種劑型，速釋劑不良反應(yīng)明顯，一般難以耐受，現(xiàn)多已停用；緩釋片能顯著改善藥物耐受性及安全性，從低劑量開始，漸增至理想劑量，推薦劑量為1～2g，qn。
主要不良反應(yīng)有：面部潮紅、高尿酸血癥、惡心嘔吐等胃腸道癥狀、偶見肝功能損害及誘發(fā)潰瘍病。禁用于慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)。慎用于高尿酸血癥及消化性潰瘍。
4膽酸螯合劑（樹脂類）
適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。
主要制劑及日劑量范圍為：考來烯胺4～16g/d，考來替哌（降膽寧）5～20g/d，從小劑量開始，1～3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量。
主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。
5腸道膽固醇吸收抑制劑
適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥，單藥或與他汀類聯(lián)合治療。
依折麥布口服后被迅速吸收，結(jié)合成依折麥布—葡萄糖醛酸苷，作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇吸收。
不良反應(yīng)少，偶有胃腸道反應(yīng)、頭痛、肌肉疼痛及轉(zhuǎn)氨酶升高。
6普羅布考
適應(yīng)證為高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。
常用劑量0.5g，bid。
常見不良反應(yīng)為惡心，嚴(yán)重不良反應(yīng)為Q—T間期延長(zhǎng)。
7ω—脂肪酸制劑（多烯酸乙酯）
適應(yīng)證為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。
常用劑量為0.5～lg，tid。
魚油腥味所致惡心、腹部不適是常見的不良反應(yīng)。有出血傾向者禁用。
2.調(diào)脂藥物的選擇
1高膽固醇血癥
首選他汀類，如單用他汀不能使血脂達(dá)到治療目標(biāo)值可加用依折麥布或膽酸螯合劑，強(qiáng)化降脂作用，但聯(lián)合用藥的臨床證據(jù)仍然較少。
2高三酰甘油血癥
首選貝特類，也可選用煙酸類和ω—3脂肪酸制劑。對(duì)于重度高TG血癥可聯(lián)合應(yīng)用貝特類和ω—3脂肪酸制劑。
3混合型高脂血癥
一般首選他汀類，以降低TC與LDL—C；但當(dāng)血清TG～65mmol/L（500mg/dl）時(shí)，應(yīng)首先降低TG，以避免發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)，此時(shí)首選貝特類；如TC、LDL—C與TG均顯著升高或單藥效果不佳，可考慮聯(lián)合用藥。貝特類最好在清晨服用，而他汀類在夜間服用主要是因?yàn)槿梭w合成膽固醇在夜間最活躍。他汀類單用無法控制TG時(shí)，與ω—3脂肪酸制劑聯(lián)用可進(jìn)一步降低TG水平，安全性高、耐受性好。
4低HDL—C血癥
可供選擇藥物相對(duì)較少。煙酸為目前升高HDL—C水平較為有效的藥物，升高HDL—C幅度為15%～35%。他汀類和貝特類升高HDL—C幅度一般限于5%～10%。
其他治療措施通過飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療均可以達(dá)到比較理想的血脂調(diào)節(jié)效果，然而有極少數(shù)患者的血脂水平非常高，多伴有基因異常，這些患者可通過血漿凈化治療及外科手術(shù)治療（部分回腸末段切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)等），以達(dá)到降低血脂作用。
用藥注意事項(xiàng)與患者教育用藥注意（1）長(zhǎng)期甚至終生接受調(diào)脂治療高脂血癥、動(dòng)脈硬化、心腦血管疾病或糖尿病等心腦血管疾病高?；颊咝枰卺t(yī)生的指導(dǎo)下長(zhǎng)期甚至終生接受調(diào)脂治療。不同個(gè)體對(duì)同一藥物的療效和不良反應(yīng)差異很大。
（2他汀類藥物服用時(shí)間他汀類藥物多數(shù)需要晚間或睡前服用；阿托伐他汀與瑞舒伐他汀可每天固定一個(gè)時(shí)間服用。
（3）服藥注意事項(xiàng)避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物素同用；服藥期間如出現(xiàn)不明原因的肌痛或壓痛，尤其是伴有全身不適或發(fā)熱時(shí)，應(yīng)立即就診。
（4）監(jiān)測(cè)血脂水平藥物治療過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂水平和不良反應(yīng)，定期檢查肌酶、肝功能、腎功能和血常規(guī)等。共病的老年患者常需服用多種藥物治療，加之老化帶來的肝腎功能減退，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。
患者教育（1）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療
是治療血脂異常的基礎(chǔ)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)血脂異常的程度、分型以及性別、年齡和勞動(dòng)強(qiáng)度等制訂食譜。飲食中減少飽和脂肪酸攝人（＜總熱量的7%）和膽固醇攝入（＜200mg/d），補(bǔ)充可溶性膳食纖維（10～25g/d）。
（2）增加有規(guī)律的體力活動(dòng)，控制體重，保持合適的BMI。
（3）戒煙、限鹽、限制飲酒，禁烈性酒。
考考你【單選】
HMG-CoA還原酶抑制劑可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)是
A.腹瀉
B.肌病
C.腹痛
D.皮疹
E.胃痛
答案：B
治療高脂血癥的首要步驟應(yīng)該是
A.控制飲食
B.少飲酒、戒煙
C.考慮藥物治療
D.應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂藥
E.采用飲食療法并長(zhǎng)期堅(jiān)持
答案：E
