急診經(jīng)常可以見到摔倒或車禍后髖部疼痛的患者。除了查體，常規(guī)都會進行影像學檢查如骨盆前后位、髖關節(jié)正側位 X 線片等。在一些醫(yī)院，急診攝片影像科并不會立即出具診斷報告，值班醫(yī)生需準確判斷，避免漏診，尤其在當下復雜的醫(yī)療環(huán)境中，挑戰(zhàn)巨大。
對于這類患者的 X 線片，需仔細觀察雙側股骨頭及關節(jié)間隙的對稱性、髖臼及淚滴的完整性、以及 4 個重要骨性標志（代表前柱的髂恥線，代表后柱的髂坐線、髖臼前緣和髖臼后緣）的連續(xù)性。
盡管仔細檢查和評估，仍有一些外傷后髖部疼痛的患者，存在 X 片上難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性髖部骨折。這種情況下，可以選擇對骨髓水腫高度敏感的 MRI 進行隨訪（圖 1）。
從這個案例來看，長期運動的患者，如果出現(xiàn)髖部疼痛，X 線即使無特殊表現(xiàn)，也應考慮應力性骨折的可能性。
哪些骨盆髖部骨折易漏診呢？一起來看下。
髖臼骨折最常見的類型是髖臼后壁骨折，幾乎占髖關節(jié)骨折的 1/4，且常常合并髖關節(jié)后脫位。由于骨性結構重疊，可能肉眼看上去覺得非常輕微的骨折，事實卻并非如此。髖臼后緣中斷常常是髖臼后壁骨折的一個特征（圖 2）。
具有持續(xù)損傷因素的恥骨支骨折，可能看似輕微，尤其是合并骨質疏松的患者。因此，特別需要注意皮質缺損和骨密度改變。長跑運動員易發(fā)生恥骨應力性骨折，常常發(fā)生在靠近恥骨聯(lián)合的下支。由于這些骨折為非移位骨折，所以常常被忽視。
撕脫性骨折常在體育運動時由于肌肉強烈收縮引起。圖 4 為容易發(fā)生兒童撕脫性骨折的部位。
股骨頭骨折常與髖關節(jié)脫位有關。需要注意的是那些既不是因剪力損傷也不是因直接暴力作用造成的骨折。這些類型的骨折可能十分輕微。提倡應用 CT 檢查，不僅可診斷骨折，而且能評估關節(jié)內骨折碎片的位置（圖 6）。
股骨頸骨折常發(fā)生在老年人，頭下型骨折最常見，但是當股骨外旋或有明顯的關節(jié)炎骨贅形成時，骨折較難發(fā)現(xiàn)。此外，肥胖和骨量減少增加髖部 X 片診斷難度，所以需格外注意。
因骨結構重疊影響，股骨轉子骨折發(fā)生輕度移位時亦很難發(fā)現(xiàn)，加做一個不同角度的 X 線片有助于診斷（圖 7）。
股骨頸應力性骨折在參加耐力運動的運動員中常見，且常發(fā)生在股骨頸壓力側。股骨頸基底部發(fā)現(xiàn)一垂直于骨皮質的線性硬化帶可診斷這種類型的疲勞性骨折（圖 8）。
股骨頸張力側的應力性骨折有可能發(fā)展為完全骨折（圖 9）。
另一種易漏診的骨折是非典型股骨骨折，這種骨折與長期服用雙膦酸鹽相關，常發(fā)生在使用雙膦酸鹽 3 年以上的患者。前驅癥狀表現(xiàn)為腹股溝痛或大腿痛的患者中，60%～70% 被錯誤地認為由腰背痛或髖關節(jié)炎引起。
這種骨折的一個典型表現(xiàn)為火山口狀骨膜隆起及一橫行透亮帶。值得注意的是，超過 50% 的患者表現(xiàn)為股骨干完全骨折。由于 50%～60% 的患者會累及雙側，所以一旦一側下肢確診，需行對側下肢檢查。
以上病例引自 Radiol Clin N Am 53 (2015) 737–755，YU，Ohio。
綜上，有幾點值得注意：
1. 特別注意應力性骨折的高危人群，早期在 X 線上可能很難發(fā)現(xiàn)明顯的異常表現(xiàn)，密切隨訪、必要時 MR 檢查；
2. 肥胖、骨質疏松、急診攝片質量不高時尤其需要警惕，多做雙側對照，有疑點時，加做 CT、MR，至少應該考慮到相關的可能性，病情告知時留后路；
3. 撕脫性骨折，尤其是髂前下棘骨折，漏診很常見；
4. 服用雙磷酸鹽類藥物 3 年以上的患者，發(fā)生不典型骨折可能性較大，出現(xiàn)腹股溝、大腿疼痛不要放過，一側骨折后，半數(shù)以上都會繼發(fā)對側骨折，需提前防范。
編輯：劉芳
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