作者：天津市第一中心醫(yī)院 李潭溪主任醫(yī)師
摘要：甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，平均可達(dá)40%-50%。但惡性率低，不足1%。本文介紹了甲狀腺結(jié)節(jié)的分類、評(píng)估方法，還介紹了針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)全面檢查有哪些項(xiàng)目。
關(guān)鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié) 超聲檢查 炎性結(jié)節(jié) 甲狀腺功能檢查 甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNA、FNAC）
甲狀腺結(jié)節(jié)是非常常見的一種甲狀腺病癥。有多種甲狀腺疾病可表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，如炎癥、自身免疫病、腫瘤和退行性變等。結(jié)節(jié)可單發(fā)，也可多發(fā)。女性多于男性。隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)節(jié)的發(fā)生率和數(shù)量可增多或增加。臨床上早期診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，并確定其部位、大小、數(shù)量、并監(jiān)測(cè)其變化，尤其區(qū)分其為良性或惡性病變十分重要。
一．甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率、惡性率
甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查敏感率高。按超聲檢查的結(jié)果，總結(jié)各地的報(bào)導(dǎo)，結(jié)節(jié)患病率平均為30%-40%，其中女性20.6%-72%，男性7.9%-19.5%。尸檢為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)節(jié)發(fā)生率為8.2%-65%，平均40%-50%。如頭頸部有放射暴露史，結(jié)節(jié)的平均發(fā)病率將進(jìn)一步增高，至于結(jié)節(jié)單發(fā)高于多發(fā)，還是多發(fā)高于單發(fā)，資料報(bào)導(dǎo)上甚有差異。
2017年以前，認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)大約10%的結(jié)節(jié)是惡性的，這其中又有超過90%的甲狀腺癌，是乳頭狀癌，而乳頭狀癌是一種預(yù)后極好的癌，臨床上幾乎沒見過單純、完全因甲狀腺乳頭狀癌而死亡的病例！2017年，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)“甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南項(xiàng)目組”對(duì)高發(fā)的甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行了全面評(píng)估，確認(rèn)更改“包裹型濾泡型甲狀腺乳頭狀癌”的命名，不再出現(xiàn)“癌”字，現(xiàn)在它的名字是“帶乳頭狀細(xì)胞核特征的非侵襲性濾泡型甲狀腺腫瘤，為非惡性腫瘤。也就是說，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者來說，也只有不足1%的患者，有可能是預(yù)后不是很好的甲狀腺癌。
二．甲狀腺結(jié)節(jié)的分類
甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性兩大類。其中絕大多數(shù)為良性病變，惡性者不足1%。依病因不同可分為：
1. 增生性甲狀腺腫
增生性甲狀腺腫，包括彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，指各種原因?qū)е录谞钕贋V泡上皮細(xì)胞增生。發(fā)病率高，可達(dá)人群的5%左右，中年女性多見。隨著年齡增加，彌漫性甲狀腺腫終將發(fā)展為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。形態(tài)上，甲狀腺呈不同程度腫大，伴有大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可合并出血、囊性變和鈣化。查體，可見甲狀腺腫大，伴大小不等的結(jié)節(jié)，少數(shù)患者為單結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等。
2. 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可多發(fā)，常發(fā)生于已有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人。形態(tài)學(xué)上見甲狀腺濾泡上皮增生，可形成大的濾泡，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織多有萎縮，患者年齡常在40-50歲以上，女性多見，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀較輕，且不典型。
3. 腫瘤性結(jié)節(jié)
包括甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌和轉(zhuǎn)移癌。
4. 囊性結(jié)節(jié)
甲狀腺囊腫絕大多數(shù)是由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤的退行性變和陳舊性出血所致。部分是甲狀腺癌、還有乳頭狀腫瘤也可發(fā)生囊性變。少數(shù)是先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余所致。囊腫可分為部分囊腫和完全囊腫。也可分為真性囊腫和假性囊腫。
真性囊腫臨床上較少見，見囊腫的5%。真性囊腫的囊腔多異常擴(kuò)張，周圍有上皮細(xì)胞圍繞。真性囊腫液呈血清樣，沉淀物中細(xì)胞數(shù)極少。真性囊腫絕大多數(shù)為良性。在甲狀舌管囊腫中，1/4的患者可合并甲狀腺乳頭狀腫瘤。
假性囊腫占95%，最多見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。少數(shù)為甲狀腺癌退行變所致。囊腫液呈棕色，沉淀物中有多量的巨噬細(xì)胞。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無自覺癥狀，在超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可說出明顯的發(fā)病日期，并可伴有頸部輕度不適。增生性結(jié)節(jié)壞死、液化的原因，目前認(rèn)為是血供不足導(dǎo)致的細(xì)胞壞死。
5. 炎性結(jié)節(jié)
分為感染性結(jié)節(jié)和非感染性結(jié)節(jié)兩類。急性化膿性炎癥引起甲狀腺結(jié)節(jié)極罕見，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛和全身中毒癥狀，多為咽喉部和頸部感染播散所致。極少數(shù)為甲狀腺結(jié)核或梅毒所致，病理檢查方能確診。感染性甲狀腺結(jié)節(jié)中最多見為亞急性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎與病毒感染有關(guān)，主要病理改變?yōu)槿庋磕[性炎癥，臨床上除有甲狀腺結(jié)節(jié)外，還有發(fā)熱，甲狀腺局部疼痛和伴有不同程度的全身癥狀。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎也可表現(xiàn)以甲狀腺結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)，較少見。病理上與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是一致的。臨床上多無自覺癥狀或伴有不同程度的甲狀腺功能減退的表現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可多發(fā)。質(zhì)地韌或硬，有許多小圓形突起。甲狀腺結(jié)節(jié)可沒有明確的界限，也可為實(shí)性結(jié)節(jié)。
三．結(jié)節(jié)良、惡性的初步評(píng)估
甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出并不困難，重要的是鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，即臨床上如何判斷結(jié)節(jié)的良、惡性。
通過病史和物理學(xué)檢查，對(duì)結(jié)節(jié)的良、惡性作初步評(píng)估。若已患有甲狀腺結(jié)節(jié)，只通過病史和物理學(xué)檢查，而不做任何其他檢查，對(duì)結(jié)節(jié)良、惡性進(jìn)行判定，筆者把它稱作初步評(píng)估。一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過病史和物理學(xué)檢查，可以區(qū)分正常甲狀腺、甲狀腺腫以及結(jié)節(jié)性甲狀腺的良、惡性，是非常實(shí)際的問題。統(tǒng)計(jì)學(xué)表明，只通過病史和物理學(xué)檢查，就可以在現(xiàn)已患有甲狀腺癌，但尚未獲得確診的患者中（如初診患者），可判斷其中60%以上的結(jié)節(jié)患者，有患甲狀腺癌之可能。
四．目前僅通過病史和物理學(xué)檢查（不做其他檢查）對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的提示有：
1.良性的提示：
（1）有橋本甲狀腺炎（HT）或是其它自身免疫性甲狀腺病的家族史；
（2）有良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫家族史；
（3）有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥狀；
（4）結(jié)節(jié)伴有疼痛或觸痛；
（5）多發(fā)性甲狀腺腫，但無優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)存在；
（6）有病毒和/或細(xì)菌的感染史；
（7）有彌漫性甲狀腺腫。
2.惡性提示：
（1）年齡<20歲或>70歲有一個(gè)或多個(gè)可觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)；
（2）甲狀腺癌的發(fā)病率男性是女性的2倍；
（3）結(jié)節(jié)伴有聲音嘶啞或吞咽困難；
（4）兒童或青少年時(shí)期有頸部放射暴露史；
（5）結(jié)節(jié)硬、形狀不規(guī)則、固定；
（6）有頸部淋巴結(jié)腫大；
（7）以前有甲狀腺癌或其他癌癥史。
五 . 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查敏感率高，可以超聲檢查為例，概括結(jié)節(jié)性質(zhì)，表明甲狀腺結(jié)節(jié)患者良性居多，有時(shí)如，早期發(fā)現(xiàn)的微小甲狀腺癌惡性度低。
在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性之前，超聲檢查首先要評(píng)估甲狀腺中是否存在真正的結(jié)節(jié)。
1.如已疑似診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，其實(shí)并不是真正的甲狀腺結(jié)節(jié)，這種情況通常出現(xiàn)于橋本氏甲狀腺炎患者中。
2.如果甲狀腺回聲明顯不均，似乎可以看到多個(gè)結(jié)合融合并存，但實(shí)際上只是炎癥改變所致。
3.在亞急性甲狀腺炎患者，如超聲檢查，低回聲非常不均勻，有時(shí)容易被認(rèn)為是惡性結(jié)節(jié)。但如病史中，最近有過感冒史，而且頸前部有壓痛，那么就應(yīng)該考慮到有亞急性甲狀腺炎的可能。
4.超聲檢查還要考慮到與甲狀腺關(guān)系密切的結(jié)節(jié)，包括甲狀旁腺結(jié)節(jié)、周圍淋巴結(jié)等。
5.即使是完全長(zhǎng)在甲狀腺里的結(jié)節(jié)，也可能是異位甲狀旁腺、異位胸腺等。
6.超聲檢查，對(duì)純囊性的結(jié)節(jié)，不管壁上或囊內(nèi)是否見到點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，我們都可以考慮其為良性。
7.如果是囊實(shí)性結(jié)節(jié)，但實(shí)性部分呈“海綿樣“結(jié)構(gòu)，還是考慮良性可能性大。
當(dāng)然下面處理僅供參考，因具體情況，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師判定。如果發(fā)現(xiàn)單個(gè)惡性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)比較小且距甲狀腺被膜還比較遠(yuǎn)，那么每三個(gè)月到六個(gè)月做一次超聲檢測(cè)也是可以的。因?yàn)樵S多甲狀腺微小癌是可以與人共存的。如果是多發(fā)惡性結(jié)節(jié)，或者結(jié)節(jié)比較大（超過 1 厘米）或者結(jié)節(jié)緊鄰甲狀腺被膜；甚至已經(jīng)突破了被膜，或已出現(xiàn)了淋巴轉(zhuǎn)移，那么酌情如，就推薦手術(shù)了。
六．如何全面監(jiān)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)
1.仍重視病史及物理學(xué)檢查，但要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要注意結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和增長(zhǎng)速度，周圍淋巴結(jié)等情況，找出結(jié)節(jié)變化的特點(diǎn)。
2.檢查：必要時(shí)根據(jù)臨床需要并結(jié)合具體情況，針對(duì)甲狀腺，可適時(shí)選如下檢查的一或多種。還可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化，這些檢查有：甲狀腺功能檢查、甲狀腺抗體檢查、甲狀腺球蛋白（Tg）水平測(cè)定、血清降鈣素（CT）水平測(cè)定、甲狀腺核素顯像、甲狀腺和頸部超聲檢查、甲狀腺和頸部磁共振和CT檢查、甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNA、FNAC）等。目前認(rèn)為FNA是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性是最有價(jià)值的方法。國(guó)際上大力、廣泛推行對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者在結(jié)節(jié)良、惡性不好區(qū)分時(shí)，要進(jìn)行FNA檢查。統(tǒng)計(jì)學(xué)表明，這不但提高了對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的診斷率，還大大減少了不必要的手術(shù)等。當(dāng)然，以上這些檢查，還將對(duì)結(jié)節(jié)的診斷和治療方案的制定，提供極大的幫助。
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