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WHO建議從6周齡起盡早接種RV疫苗

近期的跳崖式降溫真是讓人猝不及防，兒童免疫力較之成年人本就低下，面對(duì)突如其來(lái)的大降溫，尤其要注意這一來(lái)勢(shì)洶洶的疾病——秋季腹瀉。

5歲以下兒童為易感人群

秋季腹瀉：常在秋冬季節(jié)發(fā)生，起病急、傳染性強(qiáng)。主要由輪狀病毒（rotavirus，RV）感染引起患兒急性腸胃炎，進(jìn)而表現(xiàn)為腹瀉癥狀。而RV也是導(dǎo)致嬰幼兒急性腹瀉最常見的病原體。

RV屬于呼腸病毒科輪狀病毒屬，無(wú)包膜雙鏈核糖核酸RNA病毒。根據(jù)內(nèi)層衣殼蛋白VP6的血清型，將RV分為A~J群[1]。

目前已知A、B、C和H群RV可導(dǎo)致人類腹瀉的發(fā)生。其中A群RV是5歲以下兒童急性腹瀉最為常見的病原體[1]。

輪狀病毒胃腸炎（rotavirus gastroenteritis，RVGE）是該年齡段兒童重癥致死性腹瀉的首要病因，在全球每年導(dǎo)致1000萬(wàn)重癥RVGE病例和11.8萬(wàn)~18.3萬(wàn)死亡病例，其中約41%的死亡病例發(fā)生在亞洲地區(qū)[1]。

而在我國(guó)，5歲以下兒童急性胃腸炎（acute gastroenteritis，AGE）中25%～30%由RV引起，該病毒是導(dǎo)致兒童AGE住院的首位病原體。5歲以下兒童RVGE的發(fā)病率達(dá)到54.7/1000人年，死亡數(shù)推算約3000例/年[2]。

RV感染的傳染源為患者、恢復(fù)期排毒者和無(wú)癥狀感染者。從發(fā)生腹瀉前2天已開始通過糞便排出大量病毒，在出現(xiàn)癥狀后10天仍可持續(xù)排毒。免疫缺陷者對(duì)RV的清除能力差，排毒時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)30天以上[1]。

機(jī)體感染后其糞便和嘔吐物中RV濃度很高，可達(dá)1012個(gè)病毒顆粒/克以上，而10個(gè)病毒顆粒即可致病[1]。

傳播途徑主要通過糞-口傳播、接觸傳播，也可通過呼吸道傳播。5歲以下兒童為易感人群，6～24月齡患兒為重癥輪狀病毒胃腸炎（rotavirus gastroenteritis，RVGE）發(fā)病高峰人群[2]。

綜上，5歲以下，尤其是2歲以下兒童要注意RV感染的預(yù)防。

嘔吐和發(fā)熱癥狀可持續(xù)1～3天^[2]

RVGE的潛伏期為1～3天。起病急，首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為惡心、嘔吐，可伴有發(fā)熱（多為中低熱），少數(shù)患兒體溫會(huì)超過39°C。

隨后出現(xiàn)腹瀉，為水樣便或蛋花樣便，大便無(wú)黏液和腥臭味，每天數(shù)次至數(shù)十次不等。嘔吐和發(fā)熱癥狀可持續(xù)1～3天。

RVGE病程一般為3～8天。若繼發(fā)雙糖酶缺乏（主要是乳糖酶），腹瀉時(shí)間可延長(zhǎng)。免疫功能低下患兒感染后可發(fā)生慢性RVGE，嚴(yán)重者可發(fā)展為全身感染。

RVGE的并發(fā)癥主要包括脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒、心肌炎、肺炎、驚厥。

嚴(yán)重嘔吐和腹瀉的患兒因脫水而引起代謝性酸中毒，從而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。而電解質(zhì)紊亂和驚厥有導(dǎo)致患兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

糞便病原檢查陽(yáng)性即可確診

嬰幼兒秋冬季出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐及水樣便腹瀉等典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合糞便RV抗原檢測(cè)陽(yáng)性即可明確診斷。

治療以糾正脫水和電解質(zhì)紊亂為主

目前尚無(wú)特效的抗RV治療措施。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，以口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡為主。其他治療措施包括飲食療法、補(bǔ)鋅治療和并發(fā)癥的處置[1]。

1、一般護(hù)理：消化道隔離至腹瀉緩解，預(yù)防交叉感染[2]。

2、口服補(bǔ)液鹽（ORS）或靜脈補(bǔ)液[1]：

（1）沒有脫水癥狀的腹瀉兒童，補(bǔ)液以預(yù)防脫水為主。給予口服補(bǔ)液鹽或飲用水；每次水樣便后補(bǔ)充（＜6個(gè)月50 ml；6個(gè)月~2歲100 ml；2~10歲150 ml；＞10歲按需補(bǔ)充），直到嘔吐和腹瀉停止；

（2）輕度或中度脫水推薦使用ORS或低滲ORS補(bǔ)液鹽口服補(bǔ)液鹽劑量：劑量（ml）=體重（kg）×（50~75），4h內(nèi)服完。4h后根據(jù)脫水程度再選擇合適的療法；

（3）重度脫水和新生兒中重度腹瀉患兒均推薦靜脈補(bǔ)液。重度脫水或休克需液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用含堿的糖鹽混合溶液，具體為：

第一階段以2∶1等張液靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能，擴(kuò)容后根據(jù)脈搏，灌注和精神狀態(tài)重新評(píng)估脫水情況；

如仍處于休克狀態(tài)，則可重復(fù)使用等張液靜脈推注或快速滴注1~2次，然后根據(jù)脫水性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)姆桨?/span>（等滲性脫水選用2∶3：1液，低滲性脫水選用4∶3：2液）繼續(xù)靜脈滴注補(bǔ)充累積損失量，先補(bǔ)2/3量；

一旦患兒可以口服ORS，則即給予口服補(bǔ)液。

3、飲食療法：根據(jù)患兒的年齡和飲食習(xí)慣補(bǔ)液治療后4~6h盡快恢復(fù)飲食可以緩解感染所致胃腸道上皮通透性的改變，縮短疾病病程和改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況；

母乳喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)該繼續(xù)按需喂養(yǎng)。配方奶粉喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)在補(bǔ)充足夠水分以滿足能量和營(yíng)養(yǎng)的前提下選擇無(wú)乳糖或低乳糖配方奶粉繼續(xù)喂養(yǎng)；

對(duì)于年齡稍長(zhǎng)的兒童，飲食不受限制。包括谷物、肉類、酸奶、水果和蔬菜。主要目的是保證足夠的能量攝入。

不推薦高濃度單糖飲食，包括碳酸飲料、果凍、罐裝果汁、甜點(diǎn)和其他含糖飲料以及高脂肪食物。

4、對(duì)癥治療：高熱時(shí)盡量物理降溫或使用小劑量退熱劑。適當(dāng)選取胃腸黏膜保護(hù)劑：蒙脫石散可縮短腹瀉病程，減少排便量，提高治愈率。

5、補(bǔ)鋅：世界衛(wèi)生組織（WHO）指出鋅補(bǔ)充劑可以降低腹瀉的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，減少腹瀉的復(fù)發(fā)。在鋅缺乏地區(qū)腹瀉患兒、營(yíng)養(yǎng)不良患兒需補(bǔ)充鋅，6月齡以下患兒補(bǔ)充鋅元素10mg/d，6月齡及以上20mg/d，療程10～14d。20mg鋅元素相當(dāng)于100mg硫酸鋅或140mg葡萄糖酸鋅。

RV疫苗為最有效的預(yù)防手段

RV疫苗是預(yù)防RVGE最有效的手段。此外，腹瀉的綜合預(yù)防如母乳喂養(yǎng)、改善衛(wèi)生環(huán)境及加強(qiáng)病例管理等也是預(yù)防RVGE的重要措施。

WHO推薦所有國(guó)家將RV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃，并建議從6周齡起盡早接種RV疫苗，以在RV自然感染前獲得免疫保護(hù)。

截止2021年底，全球已有118個(gè)國(guó)家將輪狀病毒疫苗納入了國(guó)家免疫規(guī)劃。但在我國(guó)，輪狀病毒疫苗屬非免疫規(guī)劃疫苗，仍需個(gè)人自費(fèi)自愿接種[3]。

我國(guó)目前有2種上市口服疫苗[4]，分別為2001年在我國(guó)內(nèi)陸獲批上市的單價(jià)蘭州羊源輪狀病毒疫苗（Lanzhou lamb rotavirus，LLR），和2018年獲批上市的五價(jià)人-牛WC3株重配輪狀病毒疫苗（pentavalent human-bovine reassortant rotavirus vaccine，RV5），詳見下表。

表1：兩種疫苗（來(lái)源見水印，可放大查看）

由上表可知，按WHO建議，兒童在出生后6周齡時(shí)即可進(jìn)行RV5接種，在6~12周齡時(shí)服用第一劑。

在這里再多提一嘴，關(guān)于RV5是否可與其他疫苗，如三價(jià)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗、無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗、脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗、乙型肝炎疫苗等同時(shí)接種這一問題，盡管RV5與上述除外的其他減毒活疫苗及滅活疫苗同時(shí)接種的臨床研究有限，但WHO仍強(qiáng)調(diào)，口服RV疫苗可與兒童免疫程序中的其他疫苗同時(shí)接種[1]。

而根據(jù)疫苗說明書，LLR與其他減毒活疫苗至少間隔28d接種。

參考文獻(xiàn)：

[1]長(zhǎng)三角免疫規(guī)劃一體化項(xiàng)目組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)兒童感染和肝病學(xué)組.兒童輪狀病毒胃腸炎預(yù)防診療專家共識(shí)(2020年版)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2020,54(4):14.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,中國(guó)兒童免疫與健康聯(lián)盟,徐翼,等.兒童輪狀病毒胃腸炎診療預(yù)防路徑[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2021,36(5):3.

[3]Wang J,Zhang H,Zhang H,et al.Public health impact and cost-effectiveness of rotavirus vaccination in China:Comparison between private market provision and national immunization programs.[J].Hum Vaccin Immunother,1970,:2090162.

[4]陳潔,王華慶,錢淵.醫(yī)防融合推進(jìn)兒童輪狀病毒胃腸炎的免疫預(yù)防[J].中華兒科雜志,2020,58(8):3.

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本文作者：垣衣

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