表證的特征是惡寒，惡寒的形成機理是寒邪束縛了衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣不能溫分肉。溫病初期是肺熱證，溫病的病因是熱邪，熱邪沒有收引、凝滯之性，不可能束縛衛(wèi)氣，不可能導(dǎo)致惡寒，故不是表證。溫病初期是怎么演變成“風(fēng)熱表證”的呢？實則源于張仲景葉天士吳鞠通三位大師的錯誤。
一《傷寒論》第1條和第6條互相矛盾
《傷寒論》第1條：太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。
《傷寒論》第6條：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。
顯然，這兩條原文是互相矛盾的。根據(jù)第1條，凡是太陽病，就是惡寒的；而第6條的溫病，既叫太陽病，卻又不惡寒。在這兩條原文中肯定有一條有問題，現(xiàn)在公認有問題的是第6條。第6條的問題有兩種可能，一是溫病不是太陽病，一是溫病是惡寒的。
歷版的《傷寒論》教材和大多數(shù)的醫(yī)家認為溫病是太陽病，溫病是惡寒的。如果溫病是太陽病，是惡寒的，那就是表證。因為太陽病就是表證，表證的特征是惡寒。太陽傷寒和太陽中風(fēng)的病因是寒邪，所以叫風(fēng)寒表證；太陽溫病的病因是熱邪，所以就應(yīng)該叫風(fēng)熱表證。這樣，風(fēng)熱表證就產(chǎn)生了。可見，風(fēng)熱表證的產(chǎn)生是源于醫(yī)圣張仲景的錯誤。
雖然將《傷寒論》第6條溫病提綱中的“不惡寒”改成了“惡寒”，但也覺得不是很完美，因為感受了寒邪和感受了熱邪都“惡寒”的話，那寒熱就沒有什么區(qū)別了，為了顯示寒熱的區(qū)別，就從惡寒和發(fā)熱的程度來考慮。傷于寒則惡寒重而發(fā)熱輕，傷于熱則發(fā)熱重而惡寒輕，于是，就將第6條溫病提綱中的“不惡寒”改成了“微惡寒”。這種修改似乎無可挑剔了，因此，根據(jù)惡寒和發(fā)熱的輕重，判斷表證的寒熱性質(zhì)，成了金標準，見于所有的中醫(yī)學(xué)教材。
我認為，第6條的錯誤在于不應(yīng)該將溫病稱為“太陽病”。
第一，張仲景是一個實事求是的醫(yī)學(xué)家，《傷寒論》所記載的是臨床事實，他所見到的傷寒初期就是發(fā)熱惡寒，溫病的初期就是發(fā)熱不惡寒而渴。所以將原文中溫病初期的“不惡寒”解釋為“微惡寒”是沒有根據(jù)的?！拔汉痹谟趶娬{(diào)程度輕，我們現(xiàn)在是擔(dān)心張仲景忽略了程度問題。其實張仲景對“惡寒”的程度已有區(qū)分，如第3條傷寒是“必惡寒”，而第2條中風(fēng)則是“惡風(fēng)”，“惡風(fēng)”就是“惡寒”之輕者。還有第234條“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，明確的提到了“微惡寒”。從臨床實踐來看，惡寒和發(fā)熱的程度輕重并不能區(qū)分寒熱的性質(zhì)，如傷寒發(fā)熱就很重，《內(nèi)經(jīng)》中形容為“體若燔炭”；溫病初期的發(fā)熱一般并不重，如銀翹散證、桑菊飲證。
第二，張仲景當時并沒有掌握溫病的發(fā)展變化規(guī)律和治療方法，從《傷寒論》整體分析足以證明。對傷寒的發(fā)展變化規(guī)律的認識脈絡(luò)清析，辨證論治體系嚴謹。而溫病則僅在第6條提及，在火逆變證中記載了一些相當于溫病生風(fēng)動血的證候表現(xiàn)，對其發(fā)展變化規(guī)律沒有系統(tǒng)認識，更談不上有治療體系。張仲景當時所見到的溫病初起的表現(xiàn)就是第6條所記載的，因為溫病也是外感病，也是在開始階段，所以張仲景認為應(yīng)該屬于太陽病，但是，太陽病應(yīng)該是惡寒的，而溫病的病人又沒有惡寒，不惡寒和第1條是不符合的，所以溫病的提綱是否應(yīng)該冠以“太陽病”，將其放在什么地方，張仲景猶豫不決，后來實在不知道怎么處理好，就冠以“太陽病”，放在了第6條的位置。為什么我認為張仲景猶豫不決，是因為如果他能肯定溫病是太陽病，是表證的話，應(yīng)該放在第4條的位置，不會放在第6條的位置。其實放在第6條的位置問題也不沒有得到解決，和第1條還是自相矛盾的。我認為將其放在陽明病篇就對了。因為在《傷寒論》中，區(qū)別太陽病和陽明病的根據(jù)就是發(fā)熱的同時有沒有惡寒，惡寒的是太陽病，不惡寒，甚至反惡熱的就是陽明病。
二《溫?zé)嵴摗分械摹霸谛l(wèi)汗之可也”不能自圓其說
《溫?zé)嵴摗返?/span>8條：大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。
如果汗法等同于解表的話，葉天士說“在衛(wèi)汗之可也”的衛(wèi)應(yīng)該是表證。同樣的道理，因為溫病的病因是熱邪，所以溫病的表證也就是風(fēng)熱表證。這是風(fēng)熱表證得以成立的又一有力根據(jù)。
但是葉天士沒有提出衛(wèi)分證的具體臨床表現(xiàn)，而且葉天士還有與此并不完全一致的論述。
如《溫?zé)嵴摗分杏小胺沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營”，意思是氣和衛(wèi)都是熱邪犯肺，血和營都是熱邪入心。因為“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄Ｒ簿褪钦f氣和衛(wèi)的證候性質(zhì)是相同的，血和營的證候性質(zhì)是相同的。
又說“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里；溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺。肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”所謂衛(wèi)分證和表證，其實是肺熱證。因為肺有主氣、外合皮毛的功能，所以也可以稱為表證。表證，即衛(wèi)分證的治法是初用辛涼輕劑，即桑菊飲，從組方來看，桑菊飲實為清熱宣肺之劑。
葉天士緊接著說“前言辛涼透風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥?！泵鞔_指出了前面說的“在表初用辛涼輕劑”是“氣藥”，而不是解表藥。這一點從后面還可找到證據(jù)。在辨舌時葉天士又說“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營，兩和可也?！奔热弧皻夥帧敝拔幢M，治法怎么說成是“泄衛(wèi)”呢？可見在這里葉天士說的“衛(wèi)”和“氣”是一個概念，而這個概念的實質(zhì)是我們現(xiàn)在所說的“氣分證”的概念。
也就是說葉天士關(guān)于衛(wèi)分證的概念是矛盾的，在大多數(shù)的時候認為衛(wèi)和氣相同，是肺熱證；只是“在衛(wèi)汗之可也”可以認為衛(wèi)是表證，但是如果根據(jù)他自己所說的“溫邪上受，首先犯肺”來看，溫病初期是肺熱證，肺熱證的治法是發(fā)汗嗎？好象難以自圓其說了。再則，葉天士沒有提出具體的臨床表現(xiàn)，沒有充分的根據(jù)確定衛(wèi)分證是表證。我們現(xiàn)在僅僅根據(jù)葉天士的“在衛(wèi)汗之可也”把“衛(wèi)分證”和“氣分證”分開來，把“衛(wèi)分證”定義為“表證”并不完全符合葉天士的本意，而且與臨床事實不符。
確定衛(wèi)分證性質(zhì)的根據(jù)是臨床表現(xiàn)。葉天士沒有具體提出衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn)，不過我們根據(jù)葉天士的論述可以分析衛(wèi)分證基本的表現(xiàn)。《溫?zé)嵴摗烽_篇明義：“溫邪上受，首先犯肺”，顯然，溫病初期即衛(wèi)分證的性質(zhì)是熱邪犯肺，即肺熱證，肺熱證的表現(xiàn)可以有：發(fā)熱、口渴、咽痛、咳嗽、舌邊尖紅，苔薄白而干或薄黃，脈浮數(shù)。不應(yīng)該有惡寒。因為惡寒的形成機理是寒邪束縛了衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能溫分肉。熱邪沒有收引、凝滯之性，不可能束縛衛(wèi)氣，所以不可能出現(xiàn)惡寒。沒有惡寒，當然就不是表證。
三《溫病條辨》中的銀翹散方證不符
《溫病條辨·上焦篇》
第2條：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！?/span>
第3條：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病。”
第4條：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、瘟疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！?/span>
吳鞠通在自注中是這樣解釋前半條的：“雖曰溫病，既惡風(fēng)寒，明是溫自內(nèi)發(fā)，風(fēng)寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證”，故用桂枝湯（桂枝用量是芍藥的兩倍）以先解在表之風(fēng)寒。
第五條：“太陰溫病，惡風(fēng)寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之。”
此條自注說“惡寒已解，是全無風(fēng)寒，止余溫病?！?/span>
辛涼平劑銀翹散方
連翹一兩 銀花一兩苦桔梗六錢 薄荷六錢 竹葉四錢 生甘草五錢 芥穗四錢 淡豆豉五錢 牛蒡子六錢 蘆根
上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎，肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。
以上是吳鞠通在《溫病條辨》中與銀翹散相關(guān)的論述。有如下問題需要質(zhì)疑。
第一，溫病初期的病位在肺，這和葉天士的“溫邪上受，首先犯肺”是一致的。
第二，溫病初期的臨床表現(xiàn)有：脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚。其中值得關(guān)注的是“惡風(fēng)寒”。在這里，吳鞠通認為“惡風(fēng)寒”是溫病的固有表現(xiàn)，其自注云：“溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風(fēng)寒也。”
第三，溫病初期的治療，有惡風(fēng)寒的用桂枝湯；沒有惡風(fēng)寒的用銀翹散。根據(jù)吳鞠通的自注“雖曰溫病，既惡風(fēng)寒，明是溫自內(nèi)發(fā)，風(fēng)寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證，故仍舊用桂枝（桂枝用量是芍藥的兩倍）辛溫解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣。溫?zé)嶂?，春夏之氣也，不惡風(fēng)寒，則不兼寒風(fēng)可知，此非辛涼秋金之氣，不足以解之。桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟火也，故改從《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”法。在這里，吳鞠通認為，惡風(fēng)寒是兼有外寒，也就是兼有表證，所以要先解表，用桂枝湯；不惡風(fēng)寒的，是不兼外寒，所以不能用桂枝湯解表，要用辛涼平劑銀翹散。用銀翹散的目的是什么呢？他在銀翹散的自注中認為是“純?nèi)磺迕C上焦”，顯然不是解表，而是清肺熱。因為“溫邪上受，首先犯肺”，“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。
第四，通過以上分析可以看出，吳鞠通對溫病初期出現(xiàn)的“惡寒”的理解是前后矛盾的，對第三條的自注認為，溫病本身也會出現(xiàn)“惡寒”，而對第四條的自注則認為，“惡寒”兼有外寒。但是，在他的潛意識里最終還是將“惡寒”作溫病初期的固有表現(xiàn)，所以自己一邊說銀翹散的主證是“但熱，不惡寒而渴”，一邊在方中加上了明顯是辛溫解表的藥物荊芥穗、淡豆豉。正是他的這種自相矛盾，使溫病初期是風(fēng)熱表證，銀翹散是辛涼解表劑的錯誤理論得以廣泛流行。
第五，從吳鞠通的本意來說，用銀翹散的目的是為了清肺熱，這是肯定的。從用銀花、連翹作為方名，作為主藥，在方中的用量最大，這都強調(diào)了銀翹散的清熱作用，因為銀花、連翹是清熱解毒的名藥。方中其他藥物，除了荊芥穗、淡豆豉以外，也都是清熱藥。也是因為如此，所以我認為，銀翹散用于溫病初期不惡寒時，要去掉方中的荊芥穗、淡豆豉。
綜上所述，溫病初期是肺熱證，不是表證。溫病初期之所以演變成“風(fēng)熱表證”，是因為醫(yī)圣張仲景、溫病大師葉天士、吳鞠通的錯誤。
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