臨床特點
急性發(fā)熱的臨床表現(xiàn)主要為體溫升高及所患疾病的癥狀和體征。
(一)熱度與熱程
通常將發(fā)熱程度分為:①低熱:37.3~38°C;②中度發(fā)熱:38.1~39°C ;③高熱:39.1~41°C;④超高熱:41°C以上。
熱程是指發(fā)熱病程持續(xù)的時間。通常按發(fā)熱持續(xù)的時間將其分為急性發(fā)熱和長期發(fā)熱，而急性發(fā)熱是急診最常見的發(fā)熱類型。
(二)熱型
1.稽留熱 體溫持續(xù)于39-40°C達數(shù)8或數(shù)周之久,24小時體溫波動<1°C。
2.弛張熱 體溫持續(xù)升高，24小時波動達2°C或更多。
3.波狀熱 體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰,而后逐漸下降至常溫或低熱狀態(tài)，一段時間后再發(fā),體溫曲線呈波浪式起伏。
4.回歸熱 高熱期與 無熱期各持續(xù)數(shù)日,周期性交替。
5.不規(guī)則熱 發(fā)熱持續(xù)時間不定,變化無規(guī)律。
(三)發(fā)熱時相及臨床特點
急性發(fā)熱臨床過程通常經(jīng)過三個階段:
1.體溫上升期 體溫上升時伴疲乏無力肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等前驅(qū)或伴隨癥狀。
(1)驟升型:體溫在數(shù)小時內(nèi)達39~40°C或以上,常伴有寒戰(zhàn),多見于瘧疾、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎及輸液反應等,幼兒易在此階段伴發(fā)驚厥。
(2)緩升型:體溫逐步上升,在數(shù)日內(nèi)達高峰,多不伴有寒戰(zhàn)。常見于傷寒、結(jié)核、布氏桿菌感染所致發(fā)熱。
2.高熱期 體溫上升到高峰后在較高水平保持--定的時間?；颊卟辉儆泻畱?zhàn),出現(xiàn)顏面潮紅、皮膚灼熱,呼吸加快、口唇干燥等表現(xiàn)。發(fā)熱持續(xù)時間因病因不同而有差異,如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時，流行性感冒.細菌性肺炎可持續(xù)數(shù)天.傷寒則可為數(shù)周。
3.體溫下降期 當病因消除 或疾病得到控制,致熱原的作用逐漸減弱和消失，體溫開始下降并逐漸降至正常水平。此期機體散熱>產(chǎn)熱,患者表現(xiàn)為汗多、皮膚潮濕等。
體溫下降常有兩種表現(xiàn)形式: .
(1)驟降:體溫在數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常,有時可略低于正常,常伴有大汗淋漓。多見于瘧疾、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎和輸液反應等。
(2)漸降:體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常,如傷寒、風濕熱等。
診斷與鑒別診斷
(一)診斷
發(fā)熱診斷的主要目的是明確發(fā)熱病因。大部分急性發(fā)熱患者通過詳細詢問病史和仔細查體即可明確診斷。少部分患者需根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果,并選擇相關的輔助檢查以明確診斷。少數(shù)患者通過各種檢查一時難以做出病因診斷時，則需要在密切觀察病情變化的同時采取診斷性治療。
急性發(fā)熱患者的病史采集和體格檢查應注意的原則:①“有的放矢'的原則.根據(jù)患者的具體情況,有目的地采集病史和查體,尋找“定位”線索。②'重復'的原則.由于急診的特殊性.患者早期的病史詢問和采集不一定確切和全面,需要在診療過程中不斷完善,甚至更改。
1.病史 詳細認真的病史采集是明確診斷的基礎，其中發(fā)熱的病程、起病急緩、熱型特點及伴隨癥狀對明確診斷和預后評估有著重要的臨床意義。采集病史時應注意詢問是否到過疫區(qū)、有無傳染病接觸史.有無動物或昆蟲叮咬史.有無可疑食物或毒物的攝人史;發(fā)病時一般情況，如精神狀態(tài)、食欲和體重改變等,以及診療經(jīng)過;應特別注意老年人和免疫功能低下者發(fā)熱時其伴隨癥狀往往不典型,可能僅有精神委靡、神志改變、行動不便和食欲下降等非特異性表現(xiàn)。
2.體格檢查
(1)全身體檢:全面細致的體格檢查往往能發(fā)現(xiàn)與診斷有關的癥狀與陽性體征。發(fā)熱常見的伴隨癥狀有心動過速、呼吸急促,高熱和超高熱可能伴有神志改變。通常體溫每升高1°C心率相應增加12~15次1分。如果體溫每升高1°C心率增加超過15次/分，則見于甲狀腺功能亢進、心力衰竭、病毒性心肌炎等。也有一些疾病會出現(xiàn)相對緩脈，見于偽熱、藥物熱、傷寒、布氏桿菌病和鉤端螺旋體感染。中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染,甲狀腺功能減退也可存在絕對緩脈。體溫每升高1°C,呼吸頻率可增加2~4次.如呼吸頻率明顯增加提示可能存在呼吸系統(tǒng)感染或代謝性酸中毒。
應注意老年患者的神志改變可能是重癥感染的重要臨床表現(xiàn)。
(2)頭頸部檢查:可能發(fā)現(xiàn)一些特定部位的感染性病灶，如中耳炎、鼻竇炎等;頸部淋巴結(jié)、腫塊和甲狀腺是檢查的重點;頸項強直常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有腦膜刺激征的患者.但年老體弱患者可能不典型,有頸關節(jié)疾病和帕金森病的患者卻可能出現(xiàn)頸項強直。
(3)胸部檢查:重點是肺部和心臟聽診,以排除肺部感染和心內(nèi)膜炎。腹部檢查應注意壓痛、反跳痛和有無腹膜炎體征，有無肝臟和脾臟腫大,肝區(qū)叩擊痛,腹水。持續(xù)高熱伴有貧血、出血，肝脾、淋巴結(jié)腫大,應考慮血液系統(tǒng)疾病。周期性規(guī)律發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、脾大、貧血,需要查找瘧原蟲;傷寒患者可出現(xiàn)稽留熱.腹脹.肝脾腫大、緩脈、玫瑰疹等;對粒細胞缺乏的患者要注意肛周膿腫所致發(fā)熱;對女性患者如有盆腔癥狀.應除外盆腔和生殖系統(tǒng)感染和腫瘤。
(4)皮膚、四肢檢查:應注意是否有皮疹、瘀斑.關節(jié)及軟組織感染的表現(xiàn)。皮疹及瘀斑出現(xiàn)的時間性狀對鑒別診斷尤為重要:發(fā)熱1天后出疹.多見于水痘;發(fā)熱4天左右出疹.多見于麻疹;發(fā)熱5天至1周出疹,多見于斑疹傷寒和傷寒;發(fā)熱伴有環(huán)形紅斑或結(jié)節(jié)性紅斑.有游走性關節(jié)痛.心臟雜音等癥狀之一，見于風濕熱;發(fā)熱于用藥1周左右出現(xiàn),用藥后感染控制.體溫正常后再次發(fā)熱,伴有皮疹、瘙癢、關節(jié)肌肉酸痛、外周血嗜酸性粒細胞輕到中度增高，要考慮藥物熱;發(fā)熱伴有多形性紅斑,面部蝶形紅斑,合并多器官功能損害,檢測血抗核抗體陽性.應考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡;發(fā)熱伴有四肢對稱性出血性皮疹。關節(jié)痛、血尿,腹痛等癥狀,見于過敏性紫癜；金黃色葡萄球菌膿毒癥患者的皮疹為出血性皮疹.頂端有膿點，可進行涂片檢查?；颊咴跊]有外傷的情況下出現(xiàn)長骨或脊柱的觸痛應考慮骨髓炎及腫瘤的可能。老年人和長期臥床的患者應注意檢查是否存在壓瘡。
3.輔助檢查
(1)常規(guī)檢查:對急性發(fā)熱患者最重要的輔助檢查是血、尿、大便常規(guī)檢查。血常規(guī)可以初步判斷是否存在細菌感染,但特異性較差;尿常規(guī)對泌尿系統(tǒng)感染的診斷有特異性,敏感性相對較高。急性腹瀉患者應行大便常規(guī)檢查,以診斷和排除急性腸道感染性疾病和痢疾等腸道傳染性疾病。
(2)胸部X線和CT檢查:常用于診斷和排除肺部感染性疾病,但需注意當患者合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、脫水及一些慢性肺部疾病時,不能單純依靠胸部X線和CT等影像學檢查診斷和排除肺部感染性疾病。
(3)炎癥標志物檢查:降鈣素原與細菌感染的相關性較好,被推薦用于細菌感染和膿毒癥的診斷危險分層、治療監(jiān)測和預后評估。其他反映感染和炎癥程度的檢查指標如血沉、C反應蛋白、超敏C反應蛋白、血白介素-6、白介素-8濃度等,應結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果綜合評價。
(4)血清抗體檢查:與診斷相關的病原體感染,如支原體、衣原體引起的肺炎,診斷EB病毒、巨細胞病毒(CMV)以及各種肝炎病毒感染等具有重要價值。免疫球蛋白和T細胞亞群分析有助于評價免疫功能。
(5)微生物培養(yǎng)和藥敏試驗:對重癥急性發(fā)熱患者應在治療前留置各類標本,進行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗對診斷和治療都很有意義。老年患者及慢性患者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時,應常規(guī)進行血、尿培養(yǎng);急性發(fā)熱患者如伴有頭痛、惡心、嘔吐或不能解釋的意識障礙時,應選擇腰穿做腦脊液檢查;懷疑闌尾炎、憩室炎、膽囊炎或腹腔膿腫時,應行腹腔CT檢查明確診斷;超聲檢查對膽囊炎闌尾膿腫等具有診斷意義。
(二)鑒別診斷
急性發(fā)熱的鑒別診斷也是病因診斷和病情判斷的重要環(huán)節(jié)。通常,可根據(jù)感染性疾病引起急性發(fā)熱的病情分為:危重癥、急癥和非急癥,見表2-2;亦可根據(jù)其伴隨癥狀和體征進行病因的鑒別診斷,見表2-3。
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