臨床經(jīng)常遇到非典型肺轉(zhuǎn)移，就需與其他肺部疾病相鑒別。 其放射學(xué)表現(xiàn)包括：空洞、鈣化、瘤周出血、氣胸、含氣間隙病變、腫瘤栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、單發(fā)轉(zhuǎn)移、瘤內(nèi)血管擴(kuò)張、滅活性轉(zhuǎn)移瘤、良性。
1. 空洞
空洞較少見(jiàn)，僅占4%，腺癌和鱗癌發(fā)生空洞性轉(zhuǎn)移的幾率無(wú)顯著性差異。轉(zhuǎn)移性肉瘤也可發(fā)生空洞，同時(shí)合并氣胸?；熞部蓪?dǎo)致空洞形成?？斩吹陌l(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為是腫瘤壞死或向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致?？斩匆圆灰?guī)則厚壁多見(jiàn)，肉瘤或腺癌的肺轉(zhuǎn)移可為薄壁空洞。
肺腺癌肺轉(zhuǎn)移
牙齦癌肺轉(zhuǎn)移
男72歲，空洞型轉(zhuǎn)移（左主支氣管鱗狀細(xì)胞癌）。CT肺窗示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)灶，雙肺下葉有數(shù)個(gè)空洞型結(jié)節(jié)（箭），注意空洞壁為不規(guī)則厚壁。
2. 鈣化
骨肉瘤并兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移
肺結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化常提示為良性，最常見(jiàn)于肉芽腫性病變，其次是錯(cuò)構(gòu)瘤。但有些惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)也可發(fā)生鈣化或骨化，可見(jiàn)于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性絨癌。CT是發(fā)現(xiàn)鈣化的準(zhǔn)確方法，但不能區(qū)分轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)與肉芽腫性病變或錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)的鈣化。
鈣化機(jī)制包括：
①骨形成（骨肉瘤或軟骨肉瘤）；
②營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化（甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤或經(jīng)過(guò)治療的轉(zhuǎn)移性腫瘤）；
③黏液性鈣化（胃腸道和乳腺黏液腺癌）。
3. 瘤周出血
血管肉瘤瘤周出血
比較典型的CT表現(xiàn)是結(jié)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈（暈輪征）。但暈征不具特異性，還可見(jiàn)于其他疾病，如侵襲性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽腫、伴咯血的結(jié)核瘤、細(xì)支氣管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)。血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因?yàn)樾律鼙诖嗳醵灼屏选?/span>
4. 自發(fā)性氣胸
骨肉瘤術(shù)后右肺及胸膜轉(zhuǎn)移、右側(cè)自發(fā)性液氣胸。
少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移最易并發(fā)氣胸，見(jiàn)于5％~7％的病例。其他肉瘤或易發(fā)生壞死的惡性腫瘤發(fā)生氣胸也有報(bào)道。發(fā)生機(jī)制可能是胸膜下轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生壞死形成支氣管胸膜瘺所致。骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時(shí)應(yīng)高度警惕肺轉(zhuǎn)移。
5. 含氣間隙病變
男，38歲，氣腔型轉(zhuǎn)移（4年前因胃部腺癌行根治切除術(shù)）。胸片示右肺上葉氣腔實(shí)變并有空氣支氣管征；CT掃描右肺上葉實(shí)變，周?chē)心ゲＡ佑?，?shí)變內(nèi)有空氣支氣管征（箭），病灶活檢證實(shí)為腺癌（與胃部病變的組織病理學(xué)表現(xiàn)一致）
腺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以類(lèi)似細(xì)支氣管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺內(nèi)蔓延。放射學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似肺炎，可表現(xiàn)為含氣間隙結(jié)節(jié)、伴含氣支氣管征的實(shí)變、局灶或彌漫的磨玻璃密度、伴暈征的肺結(jié)節(jié)。可見(jiàn)于胃腸道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺轉(zhuǎn)移。由于這種類(lèi)型的轉(zhuǎn)移瘤在組織學(xué)上與細(xì)支氣管肺泡癌表現(xiàn)相似，因此在診斷細(xì)支氣管肺泡癌之前，應(yīng)先除外肺外腺癌的存在。
6. 腫瘤栓塞
48歲，男性，腫塊樣瘤栓（2年前因HCC行肝段切除術(shù)，現(xiàn)突然發(fā)生呼吸困難）。 CT增強(qiáng)掃描鎖骨下 平面在右主動(dòng)脈及左降葉間動(dòng)脈有大的栓子（箭）；CT掃描肺窗在肺底平面多個(gè)周?chē)ㄐ螌?shí)變區(qū)，周?chē)心ゲＡ佑?，考慮為肺梗塞，亞段動(dòng)脈（箭）擴(kuò)張呈串珠狀；患者20天后死于呼吸 衰竭。
肉瘤樣癌并動(dòng)脈血栓、自發(fā)性氣胸
實(shí)性惡性腫瘤病人尸檢中有2.4％～26.0％可在鏡下見(jiàn)到瘤栓。瘤栓常較小，常位于小或中等肺動(dòng)脈分支內(nèi)。惡性腫瘤病人如出現(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和低氧血癥，而胸片正常，則常提示腫瘤栓塞的可能。典型的肺動(dòng)脈造影表現(xiàn)為段肺動(dòng)脈充盈延遲及三、四級(jí)肺動(dòng)脈分支突然截?cái)嗪团で?，偶可?jiàn)亞段肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。瘤栓的CT表現(xiàn)為周?chē)鷣喍畏蝿?dòng)脈分支多處局限性擴(kuò)張、串珠樣改變，并可見(jiàn)肺梗死所致的以胸膜為基底的楔形實(shí)變影。T和肺動(dòng)脈造影能發(fā)現(xiàn)主、葉或段肺動(dòng)脈內(nèi)的較大瘤栓。原發(fā)瘤常見(jiàn)于肝癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、前列腺癌及絨癌。
7.支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移
直腸癌支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移。
軟骨肉瘤支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移
發(fā)生率低，肉眼可見(jiàn)的大氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移僅見(jiàn)于2％的病例。原發(fā)瘤常為腎癌、乳腺癌和結(jié)腸直腸癌。多表現(xiàn)為肺葉或一側(cè)性肺不張，CT上可能見(jiàn)到圓形支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移灶，但難與原發(fā)支氣管癌相鑒別。
支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移的途徑有：
①通過(guò)吸人腫瘤細(xì)胞、淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁。
②淋巴結(jié)或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞沿支氣管樹(shù)生長(zhǎng)，并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病變。
8 單發(fā)轉(zhuǎn)移
無(wú)惡性腫瘤史的病人單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低(0．4％~9．0％)。有胸外惡性腫瘤史的病人發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時(shí)25％~46％為轉(zhuǎn)移瘤。其中有頭頸部、膀胱、乳腺、宮頸、膽管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人發(fā)生原發(fā)肺癌的幾率遠(yuǎn)多于單發(fā)轉(zhuǎn)移性病變；而黑色素瘤、肉瘤和睪丸癌發(fā)生單發(fā)肺轉(zhuǎn)移較原發(fā)肺癌多見(jiàn)。
9.栗粒型轉(zhuǎn)移：
彌漫栗粒性轉(zhuǎn)移頗似栗粒型肺結(jié)核，CT表現(xiàn)雙肺彌漫多發(fā)、大小不等、密度不均、形態(tài)相似、邊界清楚的結(jié)節(jié)，呈上肺野相對(duì)較少、中下肺野周邊及肺底居多的分布，同時(shí)伴有縱隔淋巴結(jié)腫大及其他臟器轉(zhuǎn)移，病理機(jī)制可能與肺血供上少下多，肺小動(dòng)脈位于外周以及腫瘤栓子一次多量或短期多次進(jìn)入血液有關(guān)。
肺癌伴栗粒型肺轉(zhuǎn)移
10. 轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)血管擴(kuò)張
女32歲，轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)血管擴(kuò)張，5年前左足因腺泡狀肉瘤行切除術(shù)。
增強(qiáng)CT上轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)到擴(kuò)張、扭曲的管狀強(qiáng)化結(jié)構(gòu)，為腫瘤血管，常見(jiàn)于肉瘤如蜂窩狀軟部肉瘤(alveolar soft—part sarcoma)或平滑肌肉瘤。
11.滅活性轉(zhuǎn)移瘤
有些轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)經(jīng)充分化療后大小不變或輕微變小，手術(shù)切除后發(fā)現(xiàn)為壞死性結(jié)節(jié)伴或不伴纖維化，沒(méi)有存活的腫瘤細(xì)胞，稱(chēng)為滅活性轉(zhuǎn)移瘤，常見(jiàn)于絨癌、睪丸癌轉(zhuǎn)移化療后。這類(lèi)結(jié)節(jié)在放射學(xué)上難以與殘存的有生命力的腫瘤相鑒別。生物學(xué)標(biāo)志物如人絨毛膜促性腺激素(p—HCG)、甲胎蛋白(AFP)的檢測(cè)有助于確定其活性。PET檢查結(jié)節(jié)的生物學(xué)活性也有助于鑒別診斷，必要時(shí)可行穿刺活檢。
12. 良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移
肺外良性腫瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，在組織學(xué)上仍為良性。常來(lái)源于子宮平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨細(xì)胞瘤、成軟骨細(xì)胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和腦膜瘤，在放射學(xué)上難與惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移相區(qū)分。與惡性腫瘤相比，良性腫瘤的轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)常常生長(zhǎng)緩慢。
39歲，女性，子宮平滑肌瘤良性轉(zhuǎn)移，10年前行子宮切除術(shù)。CT增強(qiáng)掃描左肺下葉見(jiàn)一邊界清楚的強(qiáng)化結(jié)節(jié)，病灶內(nèi)強(qiáng)化的管狀結(jié)構(gòu)為擴(kuò)張的血管。
13.多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤（典型）
大家在臨床上可能經(jīng)常見(jiàn)到一些肺轉(zhuǎn)移瘤，病人到死，醫(yī)生也未能搞清原發(fā)病灶在那里；還有一些患者肺轉(zhuǎn)移瘤在原發(fā)腫瘤出現(xiàn)10多年后才出現(xiàn)。為了強(qiáng)調(diào)這些情況。
腎上腺癌肺轉(zhuǎn)移CT
可以根據(jù)肺轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)間，分為以下類(lèi)型：
1. 早發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶未發(fā)現(xiàn)之前出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤；
2. 即發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)3年以?xún)?nèi)出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤；
3. 晚發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)3~10年出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤；
4. 遲發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)10年以上出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤。
（供稿：趙興圣審稿:李麗新編輯：鞏平）
聯(lián)系客服
