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登記研究和RCT結(jié)果均顯示，ACS合并心衰患者臨床所占比例高達1/4以上，在中國人群中同樣高發(fā)

在BRIG研究中，與無心衰者相比，ACS合并心衰者院內(nèi)死亡及復(fù)合終點事件顯著增高，住院時間延長明顯

急性心力衰竭是急性冠脈綜合征（ACS）常見和重要的并發(fā)癥之一，GRACE研究表明ACS合并急性心力衰竭患者在院內(nèi)及發(fā)病6月內(nèi)的生存率明顯較無急性心力衰竭ACS患者降低。

急性心力衰竭分類

急性心衰的血流動力學分型

輔助檢查

◆ 胸片：肺淤血、肺間質(zhì)或肺泡肺水腫，心臟擴大

◆ 心電圖：可以有助于識別基礎(chǔ)心臟病或誘發(fā)因素（快速AF、心肌缺血和STEMI）

◆ UCG：血流動力學不穩(wěn)定患者和可疑心臟結(jié)構(gòu)或功能異常（機械性并發(fā)癥、急性瓣膜關(guān)閉不全、主動脈夾層）

心肌壞死標志物：

◆ CK-MB

◆ 肌紅蛋白(myoglobin,MG）

◆ cTnT和cTnI

BNP和NT-pro BNP

ACS合并急性心衰病在冠脈，殃及心肌，表現(xiàn)為心衰，治療策略為：

①依據(jù)心衰時的血流動力學特點選擇治療；

②盡早急診PCI或溶栓治療；

③針對冠脈和心肌病變的藥物和非藥物治療；

④保護心肌，緩解缺血、減少心肌壞死；

⑤改善心功能狀態(tài)和整體病情，改善預(yù)后。

針對心衰的一般處理

1.體位:靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位。

2.吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度<>

3.必要時采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通治療。

肺水腫或肺淤血的治療策略

針對心衰的藥物治療

1.基礎(chǔ)治療：嗎啡、西地蘭等

2.利尿劑：呋塞米、托伐普坦

3.血管擴張藥物:硝酸酯類、rh-BNP等

4.正性肌力藥物:多巴酚丁胺、左西孟坦等

5.血管收縮藥物:去甲腎

6.β-blocker

7.ACEI/ARB

8.MRA

針對STEMI的再灌注治療----溶栓或急診PCI

目前對STEMI再灌注開始時間理念從D-N和D-B更新為FMC-N和FMC-B

無論是溶栓還是PCI治療，都應(yīng)早期再灌注治療以縮短心肌總?cè)毖獣r間，如不能在120分鐘內(nèi)完成PCI，就應(yīng)該在30分鐘內(nèi)進行溶栓治療！

STEMI救治：時間就是心肌，時間就是生命

STEMI：

合并急性肺水腫甚至心原性休克患者，血液動力學不穩(wěn)定患者，SHOCK試驗的資料表明，直接PCI與初始內(nèi)科治療組比較，可明顯降低6個月病死率（50.3%vs 63.1%,P=0.027）。

非ST段抬高的ACS：

◆ FRISCII研究第一個證實非ST段抬高的ACS患者在給與低分子肝素以及阿斯匹林和抗心絞痛藥物治療的情況下，早期侵入性治療較保守治療明顯降低終點事件（死亡和MI）發(fā)生率。

◆ TACTICS-TIMI18研究結(jié)果顯示在給與血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑tirofiban 的前提下，早期侵入性治療策略優(yōu)于保守治療策略。

強調(diào)減少時間延誤是實施再灌注治療的關(guān)鍵

強調(diào)極高危患者應(yīng)在2小時內(nèi)盡早行侵入治療

針對ACS的藥物治療

抗血小板藥：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛

?抗凝藥：肝素、低分子肝素

?藥物溶栓治療：rt-PA、尿激酶原

?硝酸酯：靜脈或口服（收縮壓不低于100mmHg）

?他汀類藥物

?根據(jù)患者心率及血壓情況等，調(diào)增ACEI和β受體阻滯劑的用藥情況

• GRACE研究分析指出高齡、女性、心衰、出血病史及腎功能不全與出血風險獨立且高度相關(guān)；

• ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血風險均較高，針對此類患者，臨床治療應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風險，采取優(yōu)化的抗栓治療策略。

CRUSADE評分預(yù)測ACS患者合并大出血具有較高臨床價值

非藥物治療

◆ 由于ACS患者大多數(shù)均有冠脈內(nèi)血栓形成的可能，因 此其治療原則要求及早進行冠狀動脈血運重建(急診PCI或CABG)，盡快開通IRA，恢復(fù)心肌微循環(huán)的血液再灌注，有利于心衰的緩解和心功能的改善。

◆機械輔助裝置：針對血流動力學不穩(wěn)定的ACS患者(如心源性休克)，IABP、IMPELLA、ECMO及LVAD等應(yīng)用可降低心臟負荷和做功，緩解癥狀并改善預(yù)后。

ACS與心衰互為因果，臨床密不可分

• ACS合并心衰患者存在高發(fā)病率、高缺血+高出血風險、多合并癥，臨床結(jié)局差

• ACS合并心衰患者臨床治療干預(yù)應(yīng)更加積極

• 積極治療心衰，盡早實現(xiàn)再灌注和血運重建

• 平衡缺血和出血風險，優(yōu)化抗栓治療

專家簡介

戴啟明

東南大學附屬中大醫(yī)院

副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，江蘇省醫(yī)學會心血管病分會高血壓專業(yè)學組委員。尤其擅長冠心病的介入診治和高血壓、血脂異常、動脈粥樣硬化、心力衰竭、心律失常的防治；1993年畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學，獲醫(yī)學學士學位；1998年畢業(yè)于南京鐵道醫(yī)學院，獲內(nèi)科學碩士學位，現(xiàn)為東南大學臨床醫(yī)學院內(nèi)科學在職博士。自1993年開始從事心血管內(nèi)科臨床工作，對心血管疾病的診斷和防治具有豐富的臨床經(jīng)驗；在心臟瓣膜病和心肌病的診治以及急性心肌梗死、心源性休克、急性左心衰等心臟危重癥的急救方面也具有豐富的經(jīng)驗。曾多次參加國內(nèi)外有關(guān)心血管疾病防治進展的培訓和學習，在國內(nèi)醫(yī)學核心期刊發(fā)表學術(shù)論文十余篇。