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文丨目蕭
來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
一年一度的中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）指南大會于4月26日在南京盛大召開，2019版CSCO乳腺癌診療指南也在大會上正式發(fā)布。
乳腺癌由于其高發(fā)病率一直備受矚目，其治療指南也一直吸引著大家的眼球。今年的乳腺癌指南的更新可謂是亮點(diǎn)多多。新版指南的最大特點(diǎn)在于“國際證據(jù)的中國化”。指南中加入了部分去年或今年新上市的產(chǎn)品，提高了個(gè)別藥物的證據(jù)等級。隨著國內(nèi)臨床研究越來越成熟，過去一年得到行業(yè)認(rèn)可的中國臨床研究成果此次也被納入指南。
另外，新版指南作出的更改是基于國際原則、患者需求和專家意見進(jìn)行的，此次更新中納入了國產(chǎn)新藥吡咯替尼用于HER2陽性乳腺癌的治療推薦，新上市的CDK4/6抑制劑的等級也相應(yīng)得到了提高。同時(shí)，新版指南緊跟研究進(jìn)展，增加了循環(huán)腫瘤標(biāo)記物、人工智能等章節(jié)，涵蓋了液態(tài)活檢、二代測序、智能影像、智能病理和智能決策等領(lǐng)域。
在乳腺癌的治療方面，此次指南在乳腺癌的術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療以及解救治療三個(gè)方面都做出了較大的更新。
說了那么多，這次的指南更新到底有哪些亮點(diǎn)呢？今天就由三位大咖給大家做一個(gè)解讀。
術(shù)前新輔助治療
更新要點(diǎn)1：
①刪除“HER2陽性患者無論是否達(dá)到病理完全緩解（pCR），推薦術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用曲妥珠單抗，總療程達(dá)一年”，將相應(yīng)內(nèi)容調(diào)整至HER2陽性術(shù)前治療章節(jié)內(nèi)。
②將“根據(jù)術(shù)前分期、病理細(xì)胞學(xué)分級、經(jīng)充分考慮后，可予術(shù)后輔助卡培他濱治療”，更改為“根據(jù)CREAT-X研究結(jié)果，術(shù)后可基于6-8周期的卡培他濱治療”。
更新要點(diǎn)2：
①II級推薦：刪除“部分具有高危因素的患者，可考慮進(jìn)入雙靶向臨床研究”。
②TCbH（多西他賽、卡鉑聯(lián)合曲妥珠單抗）由I級推薦調(diào)整為II級推薦。
更新要點(diǎn)3：
①替換“無須手術(shù)的激素受體陽性患者”為“無須即刻手術(shù)的激素依賴型患者”。
②增加“部分不適合芳香化酶抑制劑的患者（如骨密度T<-2.5）可考慮使用氟維司群”。
北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺中心的王姝教授對此次CSCO乳腺癌指南中術(shù)前新輔助治療做了詳細(xì)的解讀。新輔助治療在乳腺癌的治療中占據(jù)重要地位，此次CSCO指南的更新讓新輔助治療不再僅僅依據(jù)臨床分期，而是結(jié)合腫瘤分子分型、臨床分期及患者意愿個(gè)體化確定。
術(shù)前新輔助治療的整體原則與2018版相比沒有變化，在此次發(fā)布會上，王姝教授再次強(qiáng)調(diào)了單純以HER2陽性或三陰性作為新輔助治療選擇標(biāo)準(zhǔn)時(shí)時(shí)，腫瘤應(yīng)大于2cm或可以加入嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究。同時(shí)，對于三陰性乳腺癌經(jīng)術(shù)前新輔助化療后未達(dá)pCR的患者，術(shù)后卡培他濱的輔助治療新增加了CREAT-X研究的證據(jù)。
相比于2018版指南，HER2陽性乳腺癌的新輔助治療做了較大的變動，在I類推薦中保留了“1.含曲妥珠單抗的方案；2優(yōu)先選擇含紫衫類的方案”。對于之前I級推薦的TCbH方案，改為II級推薦。同時(shí)II級推薦中對于雙靶向治療則是直接推薦了TH+P方案。
2018版CSCO乳腺癌指南HER2陽性乳腺癌的新輔助治療
2019版CSCO乳腺癌指南HER2陽性乳腺癌的新輔助治療
對于HR陽性乳腺癌患者，此次指南也做了一定的更新。新輔助內(nèi)分泌治療的臨床緩解率、影像學(xué)緩解率與新輔助化療相當(dāng)，其不良反應(yīng)顯著低于新輔助化療。
HR陽性乳腺癌術(shù)前內(nèi)分泌治療適宜人群改為“需要術(shù)前治療而又無法適應(yīng)化療的、暫時(shí)不可手術(shù)或無需即刻手術(shù)的激素受體陽性激素依賴型患者，可考慮術(shù)前內(nèi)分泌治療”。
此次指南更新同時(shí)增加了“部分不適合芳香化酶抑制劑的患者（如骨密度T<-2.5）可考慮使用氟維司群”。對于絕經(jīng)前患者術(shù)前內(nèi)分泌治療仍舊與2018版一致，“原則上不推薦對絕經(jīng)前患者采用術(shù)前內(nèi)分泌治療。”
乳腺癌術(shù)后輔助治療
更新要點(diǎn)1：
①腫瘤相關(guān)評估增加“70基因MammaPrint”。
更新要點(diǎn)2：
①II級推薦替換“雙靶向治療如帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗”為“AC-TH+P”。
②增加“TH+P（多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）雙靶向治療的安全性在新輔助、輔助及一線治療階段都得到了驗(yàn)證，但TCbH+P的安全性數(shù)據(jù)不足，因此不做推薦”。
更新要點(diǎn)3：
①初始治療以卵巢功能抑制（OFS）+他莫昔芬（TAM）作為I級推薦適應(yīng)證，刪除“或有輔助化療指征，但不愿接受化療患者”。
更新要點(diǎn)4：
①延長治療完成OFS+芳香化酶抑制劑（AI）治療，耐受性良好者，“絕經(jīng)者適應(yīng)AI治療”由II級推薦調(diào)整為I級推薦。
更新要點(diǎn)5：
①保乳術(shù)后增加導(dǎo)管原位癌術(shù)后放療。
②腋窩淋巴結(jié)陰性調(diào)整為“I級推薦”。
輔助治療每年都是乳腺癌指南的更新重點(diǎn)，今年CSCO乳腺癌指南的更新中輔助治療也是亮點(diǎn)頗多。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科的郝春芳教授在此次發(fā)布會上對輔助治療的更新做了精彩的表述。
基于MINDACT研究，此次輔助治療前評估檢查腫瘤相關(guān)評估中增加了“70基因MammaPrint”的檢測，但該指標(biāo)作為化療與否選擇時(shí)仍舊需要謹(jǐn)慎，郝教授指出“臨床高危時(shí)基因檢測避免化療的決策要謹(jǐn)慎；臨床低危而基因檢測高危時(shí)可以考慮化療，但可能會使部分患者過度治療”。
在HER2陽性乳腺癌輔助治療中，II級推薦替換“雙靶向治療如帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗”為“AC-TH+P”。此次更新是基于APHINITY研究數(shù)據(jù)，多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗和帕妥珠單抗雙靶向治療進(jìn)一步提高了DFS，因此將AC-TH+P作為II級推薦，但TCbH+P的安全性數(shù)據(jù)不足，因此不做推薦。
基于ExteNET研究，此次指南更新同時(shí)強(qiáng)調(diào)了來那替尼在HER2陽性乳腺癌患者輔助治療中的作用，該研究證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)曲妥珠單抗治療后繼續(xù)來那替尼強(qiáng)化治療，可以獲得更好的生存預(yù)后。對于曲妥珠單抗的治療療程，指南并未對短程療法進(jìn)行推薦，雖然PERSEPHONE研究中發(fā)現(xiàn)部分患者短程療法不劣于標(biāo)準(zhǔn)療法，但目前無法準(zhǔn)確定位短程療法獲益人群，因而指南未做推薦。
對于HER2陰性乳腺癌患者，輔助治療部分去除了CMF（環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）作為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低但符合復(fù)發(fā)高危因素（淋巴結(jié)1-3個(gè)、Ki67高表達(dá)、≥T2、年齡小于35歲）之一患者的III級推薦，同時(shí)再次強(qiáng)調(diào)了基因檢測對HR陽性、HER2陰性、T1-2N0患者是否化療的作用，同時(shí)Ki67也應(yīng)該作為判斷化療的重要因素。
絕經(jīng)前乳腺癌患者患者初始治療以O(shè)FS+ TAM作為I級推薦適應(yīng)證，刪除“或有輔助化療指征，但不愿接受化療患者”；完成OFS+AI五年后的延長治療中，絕經(jīng)患者后續(xù)延長策略為AI調(diào)整為I級推薦。這種改變主要是基于SOFT研究八年隨訪結(jié)果的更新，提示既往化療患者獲益顯著。同時(shí)，研究指出OFS聯(lián)合治療中獲益患者更多為淋巴結(jié)陽性、細(xì)胞學(xué)分級2-3級及腫瘤直徑＞2cm的患者，因而對于符合這些特征的絕經(jīng)前患者可以考慮OFS+TAM治療。
乳腺癌解救治療
更新要點(diǎn)1：
①抗HER2一線治療I級推薦中，NH（長春瑞濱+曲妥珠單抗）證據(jù)由1A調(diào)整為2A，由I級推薦調(diào)整為II級推薦。
②抗HER2二線治療II級推薦H+更換化療藥調(diào)整為III級推薦，T-DM1證據(jù)由1B調(diào)整為1A，增加吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱。
更新要點(diǎn)2：
①未經(jīng)內(nèi)分泌治療I級推薦中氟維司群與AI順序?qū)φ{(diào)；II級推薦中聯(lián)合CDK4/6抑制劑證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A。
②TAM治療失敗I級推薦中氟維司群與AI順序?qū)φ{(diào)；II級推薦中聯(lián)合CDK4/6抑制劑證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A。
③AI治療失敗II級推薦中甾體類AI+依維莫司（限非甾體AI治療失敗患者）調(diào)整為III級推薦；II級推薦中聯(lián)合CDK4/6抑制劑證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A。
此次解救治療的更新也是基于最新的研究結(jié)果，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的王樹森教授對此進(jìn)行了細(xì)致的解讀。
在解救化療部分，根據(jù)IMPassion130研究，指出了白蛋白紫杉醇聯(lián)合PD-L1抑制劑的應(yīng)用前景。再次強(qiáng)調(diào)了紫衫類藥物再應(yīng)用的適宜人群：紫衫類藥物新輔助治療有效、紫衫類藥物輔助治療結(jié)束一年以后復(fù)發(fā)、紫衫類藥物解救治療有效后停藥。在解救化療部分同時(shí)基于OlympiAD研究及BG01-1312L研究提出了奧拉帕利及UTD1在晚期乳腺癌患者中的應(yīng)用。
對于HER2陽性乳腺癌晚期患者，抗HER2一線治療中，將NH（長春瑞濱+曲妥珠單抗）由I級推薦調(diào)整為II級推薦，證據(jù)由1A調(diào)整為2A，而TH+P的證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A?？笻ER2二線治療中， H+更換化療藥由II級推薦調(diào)整為III級推薦，T-DM1證據(jù)由1B調(diào)整為1A，增加吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱。III級推薦L+其他化療藥更改為TKI+其他化療藥。同時(shí)，指南此次更新了曲妥珠單抗再使用的適宜人群：新輔助治療有效、輔助治療結(jié)束一年后復(fù)發(fā)、解救治療有效后停藥。
對于激素受體陽性的患者，此次指南也有較多更新?；贔ALCON研究數(shù)據(jù)，未經(jīng)內(nèi)分泌治療I級推薦中氟維司群與AI順序?qū)φ{(diào)；而基于PALCOMA-3研究，II級推薦中聯(lián)合CDK4/6抑制劑證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A。對于TAM治療失敗的患者，I級推薦中氟維司群與AI順序?qū)φ{(diào)；II級推薦中聯(lián)合CDK4/6抑制劑證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A。對于AI治療失敗的患者II級推薦中甾體類AI+依維莫司（限非甾體AI治療失敗患者）調(diào)整為III級推薦；II級推薦中聯(lián)合CDK4/6抑制劑證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A。另外根據(jù)ACE研究結(jié)果，提出西達(dá)本胺在晚期乳腺癌領(lǐng)域的應(yīng)用前景。
此次乳腺癌指南的更新，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，兼顧診療產(chǎn)品的可及性，吸收精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展；基于我國乳腺癌診療領(lǐng)域?qū)＜夜沧R經(jīng)驗(yàn)的積累；同時(shí)秉承CSCO指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和資源可及性的基本寫作原則，制定出的指南最適合我國國情、最能指導(dǎo)我國乳腺癌診療臨床經(jīng)驗(yàn)的指南。在此次指南中，我們越來越多的看到中國人自己的數(shù)據(jù)以及中國自己的藥物進(jìn)入指南更新中，相信在不久的將來，我們的指南中將會有更多的中國好聲音。
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