如果不幸罹患乳腺癌，千萬(wàn)不要驚慌失措，更不能悲觀失望。要知道，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，以及有效藥物的研發(fā)，只要規(guī)范治療，大多數(shù)乳腺癌是可以治愈的。少部分腫瘤病期較晚或生物學(xué)行為較差的患者，也可以通過(guò)合理科學(xué)的治療，明顯延長(zhǎng)生命、緩解癥狀。福建省立醫(yī)院基本外科黃東航
乳腺癌治療應(yīng)針對(duì)不同階段及不同分型的乳癌，采取不同的治療策略。絕大多數(shù)乳腺癌需采取以手術(shù)為主的綜合治療。下邊是乳腺癌患者經(jīng)常關(guān)心的問(wèn)題：
一、如何選擇乳腺癌的手術(shù)治療方法？什么情況下可以保留乳房？
最早期的乳腺癌是乳腺原位癌，是非浸潤(rùn)性癌，指發(fā)生在乳腺的導(dǎo)管或小葉的早期癌，分別稱(chēng)為導(dǎo)管內(nèi)原位癌與小葉原位癌。其治療參見(jiàn)文章乳腺原位癌的治療方法。
早、中期浸潤(rùn)性乳腺癌（I、IIA、IIB期及T3N1M0）可首先選擇常規(guī)手術(shù)治療，對(duì)有保乳意向而腫瘤與乳房比例過(guò)大難以保乳的患者，需進(jìn)行術(shù)前新輔助治療然后手術(shù)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Her-2陽(yáng)性或三陰性乳腺癌，也可選擇術(shù)前新輔助治療然后手術(shù)。新輔助治療包括新輔助化療、靶向治療及內(nèi)分泌治療。
局部晚期乳腺癌【IIIA（不含T3N1M0）、IIIB、IIIC期乳腺癌】，一般應(yīng)先進(jìn)行新輔助治療后，爭(zhēng)取獲得緩解后再進(jìn)行手術(shù)。局部晚期乳腺癌指乳房腫塊體積大，侵犯肋間肌等胸壁組織，或者腋下淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與四周組織有粘連等，但尚未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。局部晚期乳腺癌立即手術(shù)，可能皮瓣張力過(guò)高無(wú)法縫合，腫瘤病灶或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)殘留率高。
全身晚期（IV期）乳腺癌，指有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌，手術(shù)不作為常規(guī)，應(yīng)進(jìn)行綜合治療，參見(jiàn)文章全身晚期乳腺癌的治療方法。
乳腺癌的手術(shù)治療包括兩個(gè)部分：對(duì)乳房病灶的處理和腋窩淋巴結(jié)的處理，前者主要有全乳切除或保留乳房的局部切除兩種方式，后者主要有前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴清掃兩種方式。
乳腺癌外科手術(shù)治療經(jīng)歷了局部切除、Halsted經(jīng)典乳腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)以及保乳手術(shù)等術(shù)式的變化，手術(shù)范圍經(jīng)歷“小-大-特大-中-小”的輪回變更。目前切除全乳房的乳腺癌改良根治術(shù)是我國(guó)治療乳腺癌的主要術(shù)式。隨著研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到乳腺癌是一種全身性疾病，早期即可能有血行轉(zhuǎn)移。這種認(rèn)識(shí)導(dǎo)致保乳（保留乳房）手術(shù)的興起。但現(xiàn)代的保乳手術(shù)，不同于以前的局部切除手術(shù)，因?yàn)槿橄侔┮?guī)范化保乳手術(shù)治療是手術(shù)、放療、輔助化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等多種療法序貫應(yīng)用的綜合治療。
保乳手術(shù)主要考慮的因素包括腫瘤大小、腫瘤/乳腺比值、腫瘤生長(zhǎng)的部位以及病人知情同意等因素。保乳手術(shù)主要適用于臨床1、2期（腫瘤直徑小于5厘米、腋窩淋巴結(jié)無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移）的乳腺癌，尤其是腫瘤直徑小于3厘米，且乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能夠保持良好乳房外形的病例。這些病例行保乳手術(shù)，其長(zhǎng)期生存率與改良根治術(shù)是相同的，只是局部復(fù)發(fā)率稍高，術(shù)后常規(guī)放射治療可以減少局部復(fù)發(fā)率。
下列情況不能行保乳手術(shù)（絕對(duì)禁忌癥）：妊娠期乳腺癌患者禁忌放射治療；病變廣泛或多中心病灶，廣泛或彌漫分布的惡性特征鈣化灶，難以達(dá)到切緣陰性或理想外形；腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；炎性乳腺癌；
患者拒絕行保留乳房手術(shù)。
下列情況不建議選擇保乳手術(shù)（相對(duì)禁忌癥）：累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（對(duì)放射治療耐受性差）、同側(cè)乳房既往接受過(guò)乳腺或胸壁放射治療者（需獲知放射治療劑量及放射治療野范圍）、腫瘤直徑大于5厘米、侵犯乳頭、多中心病灶、有已知乳腺癌遺傳傾向的患者。
保乳手術(shù)原發(fā)腫瘤切緣距瘤緣的距離非常重要，要求鏡下切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。手術(shù)中切緣送冰凍切片或印記細(xì)胞學(xué)檢查明確切緣安全度，術(shù)后還要重點(diǎn)檢查切緣，進(jìn)一步明確切緣距瘤緣的距離，決定術(shù)后輔助治療的力度。
對(duì)不適合保乳手術(shù)的乳腺癌患者還需要切除乳房，醫(yī)生可以采用整形外科技術(shù)重建乳房。乳房重建可采用自體組織重建，也可采用假體重建?？梢栽谇谐[瘤手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行乳房重建，也可在治療結(jié)束后，各項(xiàng)復(fù)查結(jié)果正常時(shí)進(jìn)行重建。進(jìn)行乳房重建不會(huì)影響乳腺癌的整體治療。
腋窩淋巴結(jié)清掃以前是浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分，目的不僅是為了切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，更重要的是了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以便確定分期，選擇最佳的輔助治療方案。但腋窩淋巴清掃可能導(dǎo)致腋窩淋巴水腫、上肢運(yùn)動(dòng)受限、感覺(jué)異常等并發(fā)癥。所以，近年來(lái)，對(duì)臨床未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，主張先行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。
前哨淋巴結(jié)就是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中最先接受淋巴引流、最早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的一群淋巴結(jié)。標(biāo)記前哨淋巴結(jié)的的方法有放射性示蹤劑法和藍(lán)色染料法。目前國(guó)內(nèi)多用1%美蘭分4點(diǎn)注射于乳暈皮內(nèi)或皮下，或注射于腫瘤周?chē)钠は禄蛳袤w組織內(nèi)，3-5分鐘后在腋窩毛發(fā)區(qū)下緣做切口，切開(kāi)腋筋膜后尋找前哨淋巴結(jié)。術(shù)中需對(duì)觸診發(fā)現(xiàn)的腫大非藍(lán)染淋巴結(jié)也進(jìn)行活檢。通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性目前已達(dá)95%以上。如果前哨淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則不必行腋窩淋巴結(jié)清掃。大多數(shù)僅有1-2個(gè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且計(jì)劃接受保乳術(shù)和全乳放療的女性，也不需要行腋窩淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但仍接受乳房切除術(shù)的女性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。T3、T4腫瘤及炎性乳腺癌不適合進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。新輔助化療前有條件行前哨淋巴結(jié)活檢者，根據(jù)化療前的前哨淋巴結(jié)情況決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃。
乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（主刀 黃東航 教授）
二、什么情況下手術(shù)前必須做新輔助治療？
新輔助化療:也稱(chēng)術(shù)前化療或早期化療。新輔助化療的醫(yī)學(xué)定義指：惡性腫瘤在局部治療（手術(shù)或放療）之前給予的全身化療。
下列情況必須進(jìn)行新輔助化療（絕對(duì)適應(yīng)癥）：1.局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，可縮小原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)，使多數(shù)原不能手術(shù)者獲得手術(shù)切除甚至保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)。此時(shí)的新輔助化療又稱(chēng)誘導(dǎo)化療。2.可手術(shù)的乳腺癌，有保乳意愿但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。下列情況下可以考慮進(jìn)行新輔助化療（相對(duì)適應(yīng)癥）：1.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.HER-2陽(yáng)性、三陰性乳腺癌，尤其是腫瘤最大徑>2cm。
新輔助治療是可靠的體內(nèi)藥敏試驗(yàn)，可為術(shù)后輔助化療提供指導(dǎo)。術(shù)前新輔助治療達(dá)到病理完全緩解的患者，遠(yuǎn)期生存率顯著高于未完全緩解者。
新輔助化療方案推薦：同時(shí)包含蒽環(huán)類(lèi)（簡(jiǎn)稱(chēng)A，包括多柔比星、表柔比星）和紫杉類(lèi)（簡(jiǎn)稱(chēng)T，包括紫杉醇、多西紫杉醇）的治療方案。蒽環(huán)類(lèi)和紫杉類(lèi)可選擇聯(lián)合使用，如AT方案，TAC方案（C是指環(huán)磷酰胺)，或序貫使用，如AC-T方案等。
含鉑類(lèi)藥物的聯(lián)合方案：年輕的三陰性、尤其BRCA基因陽(yáng)性的患者，可選多西他賽/紫杉醇聯(lián)合順鉑（TP方案）；初始使用AT方案4個(gè)周期，但效果欠佳的患者，可選擇換為長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑（NP方案）序貫治療。
HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者，建議考慮含曲妥珠單抗的方案，優(yōu)先選擇含紫杉類(lèi)的方案，二者可以聯(lián)合或序貫使用。可選策略：TH-AC或TCbH方案。另一個(gè)抗HER-2的靶向藥物帕妥珠單抗加入化療中也可提高pCR。
療效評(píng)估：原則上每個(gè)周期通過(guò)查體及超聲評(píng)價(jià)一次，每2個(gè)周期通過(guò)MRI評(píng)價(jià)腫瘤大小，有效者盡量完成所有療程，以獲得較高的pCR率，如腫瘤無(wú)變化或反而增大時(shí)（約5%的患者無(wú)效），需及時(shí)調(diào)整治療方案。接受新輔助治療有效之后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須進(jìn)一步接受手術(shù)治療，并根據(jù)手術(shù)結(jié)果來(lái)決定進(jìn)一步輔助治療的方案。
新輔助內(nèi)分泌治療僅僅適用于：存在化療禁忌證的高齡、激素受體陽(yáng)性（如ER>50%）患者。絕經(jīng)前患者術(shù)前內(nèi)分泌治療與術(shù)前化療比較的臨床研究有限，暫不推薦。絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性患者，推薦使用第三代芳香化酶抑制劑（AI），包括阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦。療效評(píng)價(jià)每2個(gè)月進(jìn)行一次，治療有效且可耐受者，可持續(xù)治療至6個(gè)月。手術(shù)治療后，繼續(xù)行輔助內(nèi)分泌治療。
三、乳腺癌術(shù)后如何治療？（化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療）
1.什么情況下手術(shù)后要進(jìn)行輔助化療？化療方案如何選擇？如何處理化療的副作用？
多數(shù)乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察所證實(shí)。當(dāng)乳腺癌發(fā)展到大于1cm，在臨床上可觸及腫塊時(shí)，往往已是全身性疾病，可存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發(fā)現(xiàn)而已。手術(shù)治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)得到最大程度的局部控制，減少局部復(fù)發(fā)，提高生存率。但是腫瘤切除以后，體內(nèi)仍存在殘余的腫瘤細(xì)胞。全身化療的目的就是根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。
那些情況需要術(shù)后輔助化療？
中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)提出的化療適應(yīng)癥：
具備以下之一者，可考慮化療：
①腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性。
②腫瘤大小>3-5cm。
③組織學(xué)3級(jí)。
④三陰性乳腺癌。
⑤HER2陽(yáng)性乳腺癌（T1b期以上，即腫瘤直徑>0.5cm）
LuminalA型患者對(duì)化療反應(yīng)性較低，一般無(wú)需行輔助化療，但對(duì)于組織學(xué)分級(jí)3級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)、激素受體低染色、有脈管癌栓等高危因素的患者，可考慮術(shù)后進(jìn)行輔助化療，化療后進(jìn)行內(nèi)分泌治療，而1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡<35歲并不是化療的適應(yīng)證。
T1-2NOM0，ER陽(yáng)性，HER2陰性乳腺癌，可進(jìn)行Oncotype Dx多基因（21基因）檢測(cè)，如RS<11分為低危組，可僅行內(nèi)分泌治療，不必化療。
輔助化療的相對(duì)禁忌癥：①妊娠期患者，應(yīng)慎重選擇化療。②年老體弱且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者。
化療方案的選擇：
HER2陰性乳腺癌的優(yōu)選方案：
①AC×4→T×4(AC序貫多西他賽)：多柔比星75mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺500 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。
②密集型AC×4→T×4(AC序貫多西他賽劑量密集方案)：多柔比星75mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺500 mg/m2 IV d1，14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。在G-CSF支持下采用每?jī)芍芤淮巍?/p>
③EC×4→T×4(EC序貫多西他賽)：表柔比星90 mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺500 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。
④密集型EC×4→T×4(EC序貫多西他賽劑量密集方案)：表柔比星90 mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺500 mg/m2 IV d1，14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。在G-CSF支持下采用每?jī)芍芤淮巍?/p>
⑤TC×4方案：多西他賽75 mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。
⑥AC方案：可用于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，如LuminalA型且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過(guò)3個(gè)，以及LuminalB型淋巴結(jié)陰性。多柔比星60 mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。
⑦EC方案：可用于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，如LuminalA型且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過(guò)3個(gè)，以及LuminalB型淋巴結(jié)陰性。表柔比星90 mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。③TAC×6(多西紫杉醇/多柔比星/環(huán)磷酰胺)。
HER2陽(yáng)性乳腺癌的優(yōu)選方案：
①化療AC×4→TH×4：多柔比星60mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4個(gè)周期?；熃Y(jié)束后繼續(xù)使用赫賽汀,赫賽汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。
②TCbH方案化療,多西他賽75mg/m2,第1天;卡鉑AUC=6,第1天;赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),第1天,每3周1次?；?個(gè)療程?；熃Y(jié)束后繼續(xù)使用赫賽汀,6mg/kg,第1天,每3周1次,共使用1年。該方案尤其適用于心臟安全性要求較高的患者?？ㄣK按AUC給藥的計(jì)算方法:主要是根據(jù)Calvert公式進(jìn)行。首先確定以下條件：性別、年齡、體重、血清肌酐和AUC，代入公式，即可算出卡鉑應(yīng)使用的劑量。1、Calvert公式：卡鉑劑量（mg）=所設(shè)定的AUC（mg/ml/min）×［肌酐清除率（ml/min）+25］2、肌酐清除率可以通過(guò)血清肌酐（Serum Creatinine）來(lái)計(jì)算。請(qǐng)注意：男性與女性肌酐清除率的計(jì)算方法有所不同。男性肌酐清除率（ml/min）＝｛［140－年齡（歲）］×體重（Kg）×1.23｝÷血清肌酐（μmol/L）女性肌酐清除率（ml/min）＝男性肌酐清除率（ml/min）×0.85肌酐清除率正常值為80~120ml/min
③激素受體陽(yáng)性，淋巴結(jié)陰性，且腫瘤＜2cm的患者，可使用TC4H方案（多西他賽75 mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4個(gè)周期?；熃Y(jié)束后繼續(xù)使用赫賽汀,赫賽汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。）?；?strong>wPH方案（紫衫醇75 mg/m2 IV d1，7天為1個(gè)周期，共12個(gè)周期。赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4個(gè)周期?；熃Y(jié)束后繼續(xù)使用赫賽汀,赫賽汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。）。
化療的副作用及其處理：
乳腺癌化療主要的副作用有：1）化療藥物影響胃或大腦嘔吐中樞產(chǎn)生惡心嘔吐。2）阿霉素類(lèi)藥物可引起患者脫發(fā)、心臟損害。3）化療可抑制骨髓產(chǎn)生紅細(xì)胞的能力，使患者虛弱、疲勞、頭暈或氣急。4）抗癌藥物影響骨髓造血功能，使白細(xì)胞下降，易造成全身各部位感染，如口腔、皮膚、肺、腸道等。5）有些化療藥物會(huì)影響腸粘膜細(xì)胞引起腹瀉。6）化療可直接引起便秘，這也可能是化療后患者活動(dòng)減少、飲食結(jié)構(gòu)不合理造成。7）環(huán)磷酰胺可刺激膀胱引起尿痛、尿急、尿頻等癥狀。
處理：白細(xì)胞過(guò)低時(shí)可注射粒細(xì)胞集落刺激因子提升白細(xì)胞數(shù)量，化療前后注射止吐劑可預(yù)防及治療惡心嘔吐反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可預(yù)防和治療過(guò)敏反應(yīng)。一般對(duì)脫發(fā)不必顧慮，治療期間可佩戴假發(fā)，多數(shù)在化療結(jié)束后約3個(gè)月，頭發(fā)可逐漸長(zhǎng)出。另外，在化療期間，應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)包括補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素等，注意休息，保證睡眠，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，解除心理包袱，保持心情愉快和家庭和睦也尤為重要。
2.什么是內(nèi)分泌治療？什么情況下需要使用內(nèi)分泌治療？如何選擇不同的內(nèi)分泌治療藥物？
大部分乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)受雌激素、孕激素的影響，對(duì)于激素依賴(lài)型乳腺癌，阻斷雌激素、孕激素受體可以抑制乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。
首先應(yīng)根據(jù)激素受體情況選擇是否進(jìn)行內(nèi)分泌治療。雌激素（ER）和/或孕激素（PR）受體陽(yáng)性患者，尤其是雌激素受體陽(yáng)性患者，作為術(shù)后輔助化療的序貫治療或單獨(dú)治療，內(nèi)分泌治療可明顯提高乳腺癌患者10年無(wú)病生存率（DFS）和總生存率(OS)。凡ER或PR陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否應(yīng)用了輔助化療，都應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療，但那些淋巴結(jié)陰性且滿(mǎn)足下列條件之一的患者除外：1、原發(fā)腫瘤微浸潤(rùn)，2、病灶直徑小于0.5cm，3、病灶直徑在0.6-1.0cm，高分化且無(wú)不良預(yù)后因素，因?yàn)檫@些患者預(yù)后很好，從內(nèi)分泌治療中的獲益非常有限。
其次，根據(jù)患者是否絕經(jīng)選擇不同的內(nèi)分泌治療藥物類(lèi)型。
三苯氧胺對(duì)絕經(jīng)前及絕經(jīng)后患者均有效，而芳香化酶抑制劑在絕經(jīng)后患者效果優(yōu)于三苯氧胺，絕經(jīng)后優(yōu)先選用芳香化酶抑制劑。他莫西芬能和乳腺細(xì)胞的雌激素受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制雌激素和雌激素受體的結(jié)合，從而阻斷雌激素的作用，不是通過(guò)減少體內(nèi)雌激素的濃度而發(fā)生作用的。所以，其作用不受體內(nèi)雌激素濃度的影響，也就不受卵巢功能的影響?？梢杂糜诮^經(jīng)前和絕經(jīng)后的婦女。絕經(jīng)后婦女，卵巢功能衰退，不產(chǎn)生雌激素，體內(nèi)雌激素主要來(lái)源于腎上腺產(chǎn)生的雄激素。而腎上腺的雄激素只有通過(guò)周?chē)M織，例如脂肪、肝臟、肌肉等的芳香化酶，才能轉(zhuǎn)化為雌激素。而芳香化酶抑制劑這一大類(lèi)藥物，可以與芳香化酶結(jié)合，使它失去酶的活性，使雄激素再也無(wú)法轉(zhuǎn)化為雌激素，切斷絕經(jīng)后婦女雌激素的來(lái)源，起到治療作用。絕經(jīng)前婦女，體內(nèi)雌激素主要來(lái)自于卵巢，與芳香化酶作用無(wú)關(guān)，所以芳香化酶抑制劑對(duì)絕經(jīng)前婦女無(wú)效，如要用于絕經(jīng)前婦女，需先行卵巢功能抑制（OFS，去勢(shì)），方法包括卵巢切除、卵巢放射破壞其功能，或用卵巢抑制藥物如LH-RH激動(dòng)劑（代表藥有諾雷得即戈舍瑞林、亮丙瑞林）抑制卵巢功能，人為轉(zhuǎn)化為絕經(jīng)后狀態(tài)，然后再使用芳香化酶抑制劑。藥物去勢(shì)的原理：丘腦－垂體－性腺軸系統(tǒng)的主線是下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH，LHRH）通過(guò)垂體門(mén)脈血流到達(dá)腺垂體控制垂體促性腺激素（LH，F(xiàn)SH）的分泌，后者經(jīng)血液循環(huán)達(dá)到性腺，調(diào)節(jié)性腺的活動(dòng)。LHRH激動(dòng)劑以生理脈沖頻率(每90min一次)短期、小劑量給藥時(shí)，對(duì)垂體性腺系統(tǒng)起促進(jìn)作用；而以非生理脈沖頻率長(zhǎng)期、大劑量給藥時(shí)，垂體前葉LHRH受體出現(xiàn)脫敏現(xiàn)象，可抑制垂體分泌黃體生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)，導(dǎo)致性腺分泌激素能力下降，性器官萎縮。藥物去勢(shì)療效與卵巢切除術(shù)相當(dāng)，但最大優(yōu)點(diǎn)是停止使用后可以恢復(fù)月經(jīng)。
目前對(duì)絕經(jīng)的定義是：1、雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；2、年齡大于60歲；3、年齡小于60歲，停經(jīng)大于12個(gè)月，近1年內(nèi)沒(méi)有接受化療、他莫西芬、托瑞米芬或接受抑制卵巢功能治療，且FSH及雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)；4、年齡小于60歲，正在服用他莫西芬或托瑞米芬，F(xiàn)SH及雌二醇水平應(yīng)在絕經(jīng)后范圍內(nèi)；5、正在接受LH-RH激動(dòng)劑或抑制劑治療的患者無(wú)法判斷是否絕經(jīng)；6、正在接受化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)；7、因?yàn)楸M管患者在接受化療后會(huì)停止排卵或出現(xiàn)停經(jīng)，但卵巢功能仍可能正常或有恢復(fù)可能。對(duì)于化療引起停經(jīng)的婦女，如果考慮芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療，則需進(jìn)行卵巢功能抑制或連續(xù)多次檢測(cè)FSH和/或雌二醇水平以確?；颊咛幱诮^經(jīng)狀態(tài)。
絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性患者術(shù)后輔助內(nèi)分泌療法可以選擇：1.初始治療首選甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑（依西美坦）、非甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑（阿那曲唑或來(lái)曲唑）5年。2.對(duì)患者存在芳香化酶抑制劑禁忌癥，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以使用三苯氧胺5年。3.芳香化酶抑制劑治療已經(jīng)滿(mǎn)5年，耐受性良好，中、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮再延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療5年，特別是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（符合以下條件之一：淋巴結(jié)陽(yáng)性，腫瘤>3-5cm，組織學(xué)3級(jí)，HER2基因擴(kuò)增）。4.芳香化酶抑制劑治療已經(jīng)滿(mǎn)5年的低?；颊撸ㄍ瑫r(shí)滿(mǎn)足：淋巴結(jié)陰性，腫瘤＜2cm，組織學(xué)1級(jí)，HER2基因無(wú)擴(kuò)增），無(wú)需延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療。
絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性患者術(shù)后輔助內(nèi)分泌療法可以選擇：1.復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低?；颊撸ㄍ瑫r(shí)滿(mǎn)足：淋巴結(jié)陰性，腫瘤＜2cm，組織學(xué)1級(jí)，HER2基因無(wú)擴(kuò)增）三苯氧胺5年；2.有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者（淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)，組織學(xué)3級(jí)），或有三苯氧胺治療的禁忌者，建議在有效的卵巢功能抑制后，參照絕經(jīng)后患者的治療原則，選擇使用芳香化酶抑制劑作為輔助治療。卵巢功能抑制可以手術(shù)切除或藥物抑制，藥物抑制功能可逆，更能為年輕患者所接受。完成5年治療后，耐受性良好可考慮延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療，未絕經(jīng)者使用他莫昔芬5年，絕經(jīng)者使用芳香化酶抑制劑5年。3.中?；颊撸ㄗh卵巢功能抑制+他莫昔芬5年。完成5年治療后，耐受性良好可考慮延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療。未絕經(jīng)者使用他莫昔芬5年，絕經(jīng)者使用芳香化酶抑制劑5年。
3.什么是分子靶向治療？什么情況下需要進(jìn)行靶向治療？
所謂分子靶向治療，是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段）來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)以后只會(huì)特異性地選擇與這些致癌位點(diǎn)相結(jié)合并發(fā)生作用，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)殃及腫瘤周?chē)恼＝M織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱(chēng)為“生物導(dǎo)彈”。
在乳腺癌的發(fā)病因素中，有一個(gè)叫作HER2（人表皮生長(zhǎng)因子受體-2）的致癌基因起了主要的作用，近三分之一的乳腺癌患者存在著HER2基因的過(guò)度表達(dá)，該基因的擴(kuò)增是評(píng)估乳腺癌惡性程度、乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。HER2過(guò)度表達(dá)的腫瘤患者較無(wú)過(guò)度表達(dá)的無(wú)病生存期短。曲妥珠單抗（赫賽?。┦且环N人源化抗體，能特異性地與基因HER2所表達(dá)的蛋白受體在腫瘤細(xì)胞膜外結(jié)合，從而阻斷腫瘤細(xì)胞的信息傳播通道。赫賽汀可聯(lián)合化療,比單用化療治療的患者生存期延長(zhǎng)了45%。
既然分子靶向治療具有如此神奇的療效，那么是不是所有的乳腺癌患者都可以使用呢？當(dāng)然不是，分子靶向治療的使用是有嚴(yán)格條件的，它所針對(duì)的是特定的靶子，就像導(dǎo)彈發(fā)射前需要雷達(dá)和衛(wèi)星幫助尋找并鎖定目標(biāo)一樣。拿曲妥珠單抗來(lái)說(shuō)，在使用前首先要確定乳腺癌患者體內(nèi)有沒(méi)有可以進(jìn)攻的目標(biāo)，即HER2基因表達(dá)的蛋白受體，臨床上檢測(cè)HER2基因就相當(dāng)于在使用雷達(dá)和衛(wèi)星定位，一旦明確目標(biāo)的存在，使用曲妥珠單抗就能取得明顯的打擊效果；否則，如果目標(biāo)不明確，也就是說(shuō)對(duì)HER2基因呈陰性反應(yīng)的患者，盲目使用只會(huì)事倍功半。因此，在乳腺癌患者的前期手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)HER2基因的表達(dá)情況，以便為將來(lái)的分子靶向治療創(chuàng)造有力條件，做到“精確制導(dǎo)，彈無(wú)虛發(fā)”。
臨床上應(yīng)在符合免疫組織化學(xué)方法（IHC）或熒光原位雜交（FISH）或色素原位雜交(CISH)技術(shù)檢測(cè)HER-2質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。HER-2過(guò)表達(dá)（陽(yáng)性）定義：IHC(免疫組化)3+（>30%的浸潤(rùn)性癌細(xì)胞的胞膜呈現(xiàn)完整的強(qiáng)著色）；或FISH（熒光原位雜交）、CISH（色素原位雜交）結(jié)果顯示HER2基因擴(kuò)增。IHC(免疫組化)2+的患者需由FISH或CISH確定。IHC(免疫組化)1+及-直接認(rèn)定為HER-2陰性。
曲妥珠單抗可作為化療結(jié)束后的治療，也可以在AC→T方案中與紫杉醇同時(shí)開(kāi)始使用，考慮到心臟毒性，不與蒽環(huán)類(lèi)同時(shí)使用。曲妥珠單抗按照每周或每三周方案治療1年，并密切監(jiān)測(cè)心功能。
目前認(rèn)為HER-2過(guò)表達(dá)的患者，只要淋巴結(jié)陽(yáng)性，或淋巴結(jié)陰性但腫瘤大于1cm，均應(yīng)給予曲妥珠單抗(赫賽汀)治療。淋巴結(jié)陰性但腫瘤大于0.5cm，可推薦給予曲妥珠單抗治療。淋巴結(jié)陰性但腫瘤小于0.5cm，特別是伴有其他高危因素者，也可考慮給予曲妥珠單抗治療。但組織性分化良好的管狀癌和粘液癌，不論淋巴結(jié)及腫瘤大小如何，均不建議赫賽汀治療。
4.什么情況下術(shù)后需要進(jìn)行放射治療？
接受保留乳房的局部切除術(shù)術(shù)后患者，均需放射治療以減少局部復(fù)發(fā)率。
根治術(shù)或改良根治術(shù)后輔助性放療：術(shù)后放療能降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率。下列情況適合放射治療：1、乳腺原發(fā)灶大于5cm，或侵犯皮膚、胸肌。2.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是4個(gè)及以上者。內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)病灶伴腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性或治療前輔助檢查懷疑內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需照射內(nèi)乳淋巴結(jié)。腋窩清掃不徹底，有淋巴結(jié)結(jié)外侵犯，淋巴結(jié)融合成團(tuán)或與周?chē)M織固定時(shí)，術(shù)后應(yīng)放療全腋窩區(qū)。
術(shù)前進(jìn)行新輔助治療的患者，建議根據(jù)新輔助治療前的分期，參照上述指征，決定是否放療。
患側(cè)全乳、胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)術(shù)后輔助放療劑量推薦為50Gy/25次/5周。
四、乳腺癌手術(shù)后如何隨訪復(fù)查？
乳腺癌建議術(shù)后2年內(nèi)每4個(gè)月行乳腺臨床體檢，然后3年每6個(gè)月一次，以后每年一次體檢，每年鉬鈀攝片。放療患者5年內(nèi)每年行胸片檢查，服用三苯氧胺的婦女每年檢查子宮和盆腔。
上圖 黃東航教授在美國(guó)霍普金斯醫(yī)院與國(guó)際著名外科專(zhuān)家Christopher Wolfgang教授交流技術(shù)并親切合影
附錄 答讀者問(wèn)：我想找您做手術(shù)，請(qǐng)問(wèn)怎樣才能方便地找到您？住院后是否由您主刀？
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