樓主 lzj1215 2006-10-25 06:03:47 診斷學(xué)基礎(chǔ)定義：是研究診斷疾病的基本理論和方法的學(xué)科。
診斷學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容：1癥狀診斷2檢體診斷3實(shí)驗(yàn)診斷4心電圖及影象診斷5病歷和診斷方法
問(wèn)診定義：?jiǎn)栐\是醫(yī)生通過(guò)與病人或知情人交談，詳細(xì)地了解疾病的發(fā)生，發(fā)展情況，經(jīng)過(guò)分析，綜合，全面思考而提出初步臨床判斷的一種診斷方法。
問(wèn)診內(nèi)容及包括：即住院病歷所要求的內(nèi)容，一般包括下列項(xiàng)：1一般項(xiàng)目2主訴3現(xiàn)病史4既往史5個(gè)人史6婚姻史7月經(jīng)與生育史8家族史
主訴定義：迫使病人就診的最主要最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間為主訴。
現(xiàn)病史定義：現(xiàn)病史是病史中最主要部分，它記述病人發(fā)病的全過(guò)程，即發(fā)生，發(fā)展及演變。
現(xiàn)病史包括：1起病情況2主要癥狀特點(diǎn)3病因與誘因4病情的發(fā)展與演變5伴隨癥狀6診治經(jīng)過(guò)7病程中的一般情況
檢體診斷定義：是通過(guò)體格檢查來(lái)收集資料，認(rèn)識(shí)疾病的一種方法。
體格檢查五方法：視診，觸診，叩診，聽(tīng)診，嗅診
視診：是醫(yī)師用視覺(jué)，觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法（適用全身一般狀態(tài)及局部體征觀察）
觸診：是醫(yī)師通過(guò)手的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種診法（遍及全身尤以腹部）
觸診分類(lèi)：淺部觸診法和深部觸診法（共六種）
淺部觸診法部位：適用于胸部，腹部，皮膚，關(guān)節(jié)，軟組織的淺在病變，淺部動(dòng)脈，靜脈，神經(jīng)的檢查。
深部觸診發(fā)部位：主要用于腹部及深部組織檢查。
深部觸診分類(lèi)及部位：1深部滑行觸診法：主要適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。2雙手對(duì)應(yīng)觸診法：主要適用于肝，脾，腎，子宮，腹腔腫塊的檢查。3深壓觸診法：壓痛，反跳痛。4沖擊觸診法（浮沉觸診法）：適用于腹腔內(nèi)大量積液，腹內(nèi)臟器或腫塊觸診困難者。
觸診注意：一般由健康的部位開(kāi)始，逐漸移向可疑病變區(qū)域。
叩診適用：多用于確定臟器的境界，漿膜腔內(nèi)有無(wú)液體及液體量，病變的大小和性質(zhì)等的診斷。
叩診分類(lèi)：直接叩診和間接叩診
直接叩診適用：胸部或腹部面積較廣泛的病變
輕叩診法：病灶或被檢查部位范圍縮小或位置淺表時(shí)，
中叩診法：當(dāng)被檢查部位范圍比較大或位置比較深時(shí)
重叩診法：當(dāng)病灶位置距體表較深（7cm）時(shí)
叩診音分類(lèi)：清音、鼓音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音（前4個(gè)為正常胸部）
清音：正常肺部的叩診音
鼓音：正常見(jiàn)于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，見(jiàn)于肺空洞、氣胸、氣腹等
過(guò)清音：正常情況下不出現(xiàn)。病理情況下，主要見(jiàn)于肺氣腫。
濁音：在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)出現(xiàn)。如叩擊心臟或肝臟被肺的邊緣所覆蓋部分。
實(shí)音：正常見(jiàn)于叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟、肝臟等
病理情況下，見(jiàn)于大量胸腔積液，肺實(shí)變等。
聽(tīng)診分類(lèi)：直接聽(tīng)診法 間接聽(tīng)診法
體溫測(cè)法：口測(cè)法（36。3—37。2）肛測(cè)法：（36。5—37。7）腋測(cè)法（36—37。）
正常體溫：24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)不過(guò)1度，生理狀態(tài)下，早晨略低，下午略高，運(yùn)動(dòng)進(jìn)食后升高，老人略低，婦女在月經(jīng)期前或妊娠中略高
發(fā)熱分類(lèi)：低熱37。4—38中度發(fā)熱38。1—39高熱39。1—41超高熱41。以上
生命征：體溫、脈搏、呼吸、血壓
脈搏定義：隨著心臟節(jié)律性收縮和舒張，主動(dòng)脈內(nèi)的壓力一升一降，從而引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)一次擴(kuò)張與回縮的搏動(dòng)，稱(chēng)為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱(chēng)脈搏。
正常脈速：正常成人在安靜狀態(tài)下其頻率為60—100次/分、多數(shù)65—85次/分、女性較男
性稍快，兒童較快，初生嬰兒可達(dá)140次/分，老年人偏慢。
脈搏過(guò)速：每分鐘脈搏超過(guò)100次（疼痛、發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌炎。）
脈搏過(guò)緩：每分鐘少于60次，（顱內(nèi)壓增高，傷寒，病竇綜合征，應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物）
節(jié)律：正常人脈搏節(jié)律規(guī)整。某些正常小兒，青年和一部分成年人，表現(xiàn)為吸氣時(shí)脈搏增快，呼氣時(shí)減慢，稱(chēng)竇性心律不齊，屬生理現(xiàn)象。
血壓：指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。
測(cè)血壓法：52頁(yè)
正常人血壓：收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓30-40mmHg
血壓正常生理：臥立時(shí)，上下肢約相等，但下肢較高。成年男子稍高于女子，老年時(shí)男女差別較小。正常人晨起時(shí)低，晚上，勞動(dòng)，飽食后高。高熱環(huán)境中血壓下降，寒冷環(huán)境中上升。
高血壓：成人收縮壓在160 或以上，及舒張壓在95mmHg或以上者
臨界高血壓：血壓值在正常值上限與高血壓之間者（收縮壓160—140mmHg；舒張壓95—90mmHg）
高血壓常見(jiàn)：原發(fā)性高血壓、腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高。
低血壓：血壓低于90/60 mmHg，者。
低血壓常見(jiàn)：休克、心肌梗死，心功能不全，心包填塞，腎上腺皮質(zhì)功能減退
脈壓增大常見(jiàn)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高血壓病，主動(dòng)脈粥樣硬化，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重貧血。
脈壓減小常見(jiàn)：低血壓，心包積液，縮窄性心包炎，嚴(yán)重左心房室瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣狹窄，重度心功能不全。
發(fā)育：人體生命過(guò)程的發(fā)展變化。
發(fā)育正常判斷：以年齡，智力，體格成長(zhǎng)狀態(tài)。
正常發(fā)育與何有關(guān)：種族，遺傳，內(nèi)分泌，營(yíng)養(yǎng)代謝，生活條件，體育鍛煉等內(nèi)外因素。
正常發(fā)育值：正常成人胸圍等于身高一半，兩上肢展開(kāi)長(zhǎng)度等于身高，坐高等于下肢長(zhǎng)度。
體型分：瘦長(zhǎng)型，矮胖型，均稱(chēng)型
營(yíng)養(yǎng)等級(jí)：良好，中等，不良
激素藥導(dǎo)致：臉如滿月，背如牛，四肢苗條，腹如球。
面容：指面部容貌與氣色。
表情：表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情。健康人表情自然，神態(tài)舒展。
急性病容：面色潮紅，表情煩躁或倦怠。常見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎（肺炎球菌性肺炎），瘧疾。
慢性病容：容顏憔悴，面色晦暗，目光無(wú)神，表情抑郁。常見(jiàn)于慢性消耗性疾病。
甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球凸出，興奮不安，呈驚恐貌。
左房室瓣面容（二尖瓣面容）：雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄，多見(jiàn)年輕女性。
體位分類(lèi)及常見(jiàn)：1自動(dòng)體為：身體活動(dòng)自如，不受限制。見(jiàn)于輕病或疾病早期
2被動(dòng)體為：病人不能自己調(diào)整或變換位置，需別人幫助，見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失的病人。
3強(qiáng)迫體位：指病人為減輕疾病痛苦，被迫采取某種體位A強(qiáng)迫仰臥位：急性腹膜炎。
B強(qiáng)迫側(cè)臥位（常見(jiàn)）：一側(cè)胸膜炎或大量胸腔積液C端坐呼吸：心、肺功能不全病人D輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥，膽道蛔蟲(chóng)癥，腸絞痛E角弓反張位：破傷風(fēng)及小兒腦膜炎
步態(tài)分類(lèi)：1蹣跚步態(tài)：佝僂病，大骨節(jié)病2醉酒步態(tài)：小腦疾患，乙醇中毒
3共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：脊髓癆病人4慌張步態(tài)：震顫性麻痹病人5跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹6剪刀式步態(tài)：腦性癱瘓與截癱病人。
顏色與何有關(guān)：毛細(xì)血管分布，血液充盈度，色素量多少，皮下脂肪厚薄
蒼白與何有關(guān)：由貧血或末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足引起。如寒冷，休克，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
肢端蒼白：肢體動(dòng)脈痙攣或阻塞有關(guān)。如血栓閉塞性脈管炎。
發(fā)紅原因：由毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流加速及增多以及紅細(xì)胞數(shù)量增多所致?？梢?jiàn)于運(yùn)動(dòng)，飲酒等生理狀況。病理見(jiàn)于發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎，肺結(jié)核，猩紅熱，及某些中毒。
皮膚持久性發(fā)紅見(jiàn)于：真性紅細(xì)胞增多癥。
發(fā)紺定義：指皮膚及粘膜小血管內(nèi)還原血紅蛋白增多，致皮膚及粘膜呈現(xiàn)青紫的現(xiàn)象。（多發(fā)于舌，唇，耳廓，面頰）
中心性發(fā)紺特點(diǎn)：全身性，除四肢與顏面外，還累及粘膜與軀干的皮膚，但皮膚是暖和的。
中心性發(fā)紺原因：由于心肺疾病致動(dòng)脈血氧飽和度降低引起。
黃染定義：指皮膚粘膜發(fā)黃，主要見(jiàn)于黃疸。早期或輕微時(shí)見(jiàn)于鞏膜及軟腭粘膜，明顯時(shí)見(jiàn)于全身皮膚。
黃疸定義：血中膽紅素濃度超過(guò)2mg/dl
黃染原因：溶血性貧血，肝膽胰疾病，某些食物、藥物
黃膽眼部表現(xiàn)：角膜邊緣不明顯，色澤均勻
鞏膜黃染眼部表現(xiàn)：角膜緣周?chē)蠲黠@，離角膜緣愈遠(yuǎn)黃染愈淺
檢查黃染環(huán)境：自然環(huán)境
結(jié)核典型癥狀之一：盜汗
皮診病因：常見(jiàn)于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)過(guò)敏反應(yīng)
斑疹特點(diǎn)：只有局部皮膚發(fā)紅，一般不隆起皮面
斑疹常見(jiàn)：見(jiàn)于斑疹傷寒，丹毒，風(fēng)濕性多形性紅斑
玫瑰疹特點(diǎn)：是一種鮮紅色圓形斑疹，直徑2—3MM壓之退色松開(kāi)后又復(fù)現(xiàn)
玫瑰疹部位：胸腹部，（早期上腹部，后胸部）
傷寒或副傷寒特征性皮疹：玫瑰疹。
丘疹特點(diǎn)：除局部顏色改變外，還隆起皮面
丘疹常見(jiàn)：藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹
斑丘疹特點(diǎn)：在丘疹周?chē)衅つw發(fā)紅的底盤(pán)稱(chēng)斑丘疹
斑丘疹常見(jiàn)：風(fēng)疹、猩紅熱、藥物疹
蕁麻疹特征：皮膚上出現(xiàn)大小不一的鮮紅色或蒼白色風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)得快消退也快，并伴有瘙癢或燒灼感，消退后不留痕跡。
蕁麻疹常見(jiàn)：各種異性蛋白性食物或藥物過(guò)敏
蜘蛛痣定義：蜘蛛痣，是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱(chēng)蜘蛛痣
蜘蛛痣部位：出現(xiàn)在上腔靜脈分布區(qū)域之內(nèi)
蜘蛛痣檢查特點(diǎn)：壓之退色
蜘蛛痣病理意義：慢性肝炎或肝硬化
蜘蛛痣生理意義：健康婦女在妊娠期、青春期偶1—2個(gè)，青少年男子面、頸、手偶有1個(gè)，無(wú)病理意義。
水腫定義：皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙有過(guò)多的液體潴留時(shí)稱(chēng)水腫。
水腫分類(lèi)：1水腫程度：輕度，中度，重度。2檢查分類(lèi)：指凹性，非指凹性。
皮下氣腫特點(diǎn)：觸診有握雪感，聽(tīng)診有皮下捻發(fā)音。
全身淺表淋巴結(jié)個(gè)數(shù)：600-700
正常淋巴結(jié)物理特點(diǎn)：多為圓形，直徑多在0.2-0.5cm間，質(zhì)軟，光滑，無(wú)壓痛，可推動(dòng)。
檢查方法：滑行觸診法
淋巴結(jié)檢查順序：耳前，耳后，乳突區(qū)，枕骨下區(qū)，頸后三角，頸前三角，鎖骨上窩，腋窩，滑車(chē)上，腹股溝，腘窩。
易觸到淋巴結(jié)部位：頜下，頸部
淋巴結(jié)腫大時(shí)注意：部位，大小，數(shù)目，硬度，壓痛，活動(dòng)度，有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫，疤痕，瘺管。
非特異性淋巴結(jié)炎特點(diǎn)：壓痛，質(zhì)不硬，表面光滑，無(wú)粘連
淋巴結(jié)結(jié)核特點(diǎn)：多發(fā)性，質(zhì)地稍硬，大小不等，無(wú)明顯壓痛，活動(dòng)度差。
淺表淋巴結(jié)腫大臨床意義：1局限性淋巴結(jié)腫大：非特異性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)結(jié)核，惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2全身性淋巴結(jié)腫大
惡性腫瘤轉(zhuǎn)移：1左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器癌腫轉(zhuǎn)移。2右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫轉(zhuǎn)移。3鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)。4乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。
惡性腫瘤淋巴結(jié)特點(diǎn)：腫大，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，固定
全身性淋巴結(jié)腫大：3區(qū)域及以上
重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：點(diǎn)頭癥
雙側(cè)眼瞼下垂見(jiàn)于：重癥肌無(wú)力，先天性上瞼下垂
單眼瞼下垂見(jiàn)于：引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的各種疾病。
雙側(cè)眼瞼閉合障礙見(jiàn)于：甲狀腺功能亢進(jìn)癥
單眼閉合不良見(jiàn)于：面神經(jīng)麻痹
眼臉?biāo)[雙側(cè)見(jiàn)于:生理:睡眠不好,頭枕低枕.病理:腎炎肝炎貧血.
單側(cè)眼臉?biāo)[見(jiàn)于:血管神經(jīng)性水腫
結(jié)膜分:臉結(jié)膜球結(jié)膜穹窿結(jié)膜
結(jié)膜充血見(jiàn)于:結(jié)膜炎沙眼早期
結(jié)膜下出血見(jiàn)于:出血性疾病頭部外傷
結(jié)膜苔白見(jiàn)于:貧血
結(jié)膜發(fā)黃:均勻:黃疸不均勻:食物藥物
角膜:血管少神經(jīng)末稍多透明
鞏膜黃:均勻:黃疸不均勻:中年后脂肪斑
肝豆?fàn)詈俗冃蕴攸c(diǎn):角膜色素環(huán)
檢查眼球注意:外形運(yùn)動(dòng)
雙眼球突出:甲亢
單眼球突出:局部炎癥眶內(nèi)占位性病變
雙眼球凹陷:重度脫水眼球萎縮
單眼球凹陷:Horner綜合征
眼壓增高見(jiàn)于:青光眼多原因致顱內(nèi)壓增高
眼壓減低見(jiàn)于:脫水眼球萎縮
瞳孔直徑:2—5CM
瞳孔括大縮小:動(dòng)眼神經(jīng)副交感神經(jīng)纖維支配期縮小瞳孔擴(kuò)大由交感神經(jīng)支配
檢查瞳孔注意:瞳孔大小形態(tài),雙側(cè)是否等大等圓,對(duì)光反射或調(diào)節(jié)反射是否正常.
影響瞳孔大小因素:1生理:老年和嬰幼兒瞳孔較小,青少年較大光亮處瞳孔較小,暗處或精神興奮時(shí)較大.2病理:(1)瞳孔縮小見(jiàn)于虹膜炎中毒藥物反應(yīng)(2)瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于外傷,絕對(duì)期青光眼,視神經(jīng)萎縮,阿托品類(lèi)藥物影響,頸交感神經(jīng)刺激瀕死狀態(tài)
正常瞳孔:雙側(cè)等大,形圓
青光眼或眼內(nèi)腫瘤:橢圓形瞳孔
不規(guī)則瞳孔見(jiàn)于:虹膜粘連
雙側(cè)瞳孔不等大提示:顱內(nèi)病變,如腦外傷,腦腫瘤腦血管病變,病變常在明顯散大側(cè).
正?？诖?紅潤(rùn)光澤
唇深紅:急性發(fā)熱性疾病
口唇發(fā)甘:心肺功能不全
口唇單純性皰疹:大葉性肺炎感冒
口唇蒼白:貧血主動(dòng)脈關(guān)閉不全或虛脫
正?？谇徽衬?光滑呈粉紅色
藍(lán)黑色色素沉著:腎上腺皮質(zhì)功能減退
粘膜下大小不等出血點(diǎn)或淤斑:出血性疾病或VC缺乏
麻疹粘膜斑:在相當(dāng)于第二磨牙處頰粘膜出現(xiàn)白色針尖樣斑點(diǎn)，周?chē)形⒀軘U(kuò)張的紅暈，稱(chēng)麻疹粘膜斑，為麻疹早期特征。（擦掉出血）
粘膜潰瘍：慢性復(fù)發(fā)性口瘡
鵝口瘡：白色念珠菌感染
牙列式：病人左上第2牙
咽部分：鼻咽，口咽，喉咽
急性咽炎：咽部紅腫，分泌物增多
慢性咽炎：充血水腫，表面粗糙，并有淋巴濾泡呈簇狀增生
扁桃體腫大，充血伴黃白色分泌物或苔片狀假膜：扁桃體炎（能擦掉化膿性扁桃體炎；不易擦掉為白喉）
急性嘶啞或失音：喉炎
慢性嘶啞失音：喉結(jié)核或喉癌
喉返神經(jīng)癱瘓：聲音嘶啞，嚴(yán)重完全失音。
腮腺腫大：耳垂翹起
頸部檢查位：坐位，暴露肩，頸部
正常頸部：直而對(duì)稱(chēng)。男性甲狀軟骨突出，女性不顯著
頸部分區(qū)：頸前三角（胸鎖乳突肌內(nèi)緣，下頜骨下緣與前正中線所形成三角）。頸后三角（胸鎖乳突肌后緣，鎖骨上緣與斜方肌前緣間）
頸靜脈怒張：正常坐位或半臥位時(shí)頸靜脈不明顯，臥體可見(jiàn)頸靜脈充盈，如坐位或半坐位時(shí)見(jiàn)明顯頸靜脈充盈，稱(chēng)頸靜脈怒張。
頸靜脈怒張?zhí)崾荆红o脈壓增高，見(jiàn)于右心功能不全，縮窄性心包炎，心包積液或上腔靜脈梗阻。
正常人頸動(dòng)脈搏正：看不到或微弱
安靜狀態(tài)出現(xiàn)明顯動(dòng)脈搏動(dòng)見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢，高血壓，嚴(yán)重貧血等心排血量增加或脈壓增大疾病。
甲狀腺檢查注意：甲狀腺腫大程度，硬度，是否對(duì)稱(chēng)，光滑有無(wú)結(jié)節(jié)，壓痛及有無(wú)震顫，有無(wú)粘連及血管雜音。
甲狀腺腫大分度：不能看出腫大但能觸及者 一度
能看見(jiàn)腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)者 二度
過(guò)胸鎖乳突肌 三度
甲狀腺腫大意義：1，生理見(jiàn)于女性青春期，妊娠或哺乳期，甲狀腺輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟，無(wú)任何癥狀，可自行消退。
2，病理以單純性甲狀腺腫為最常見(jiàn)，次為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺炎，及甲狀腺腫瘤少見(jiàn)。
氣管部位：頸部前正中處。
氣管推移：1，大量胸腔積液，氣胸，縱隔腫瘤，不對(duì)稱(chēng)性甲狀腺腫使氣管向健側(cè)推移
2，肺不張，胸膜粘連可將其拉向患側(cè)。
瞳孔對(duì)光反射分：直接對(duì)光反射 間接對(duì)光反射
直接對(duì)光反射檢查法：用電筒直接照射瞳孔，當(dāng)眼球受到光的刺激后，雙側(cè)瞳孔立即縮小，光源離開(kāi)后，瞳孔迅速恢復(fù)。
間接對(duì)光反射檢查法：用隔光板隔開(kāi)雙眼，當(dāng)一側(cè)受到光刺激后，另一側(cè)瞳孔也立即縮小。
瞳孔對(duì)光反射遲鈍，消失見(jiàn)于：昏迷病人。
對(duì)光反射記錄方式：靈敏，遲鈍，消失。
調(diào)節(jié)反射：囑病人注視一米以外目標(biāo)，后迅速將目標(biāo)移至約距離病人眼球20cm以外，正常
人于此時(shí)瞳孔見(jiàn)小，同時(shí)出現(xiàn)輻輳反射，當(dāng)動(dòng)眼神經(jīng)受損害時(shí)，調(diào)節(jié)反射，輻輳反射均消失。
單側(cè)鼻出血：外傷，局部血管損傷，鼻部感染，鼻腫瘤，鼻中隔偏曲。
雙側(cè)鼻出血：多由全身性疾病所致，如：血液系統(tǒng)疾病，高血壓，肝脾疾病及某些感染性疾病。
鎖骨角：在前胸系屬肋間隙,氣管分支處,第4胸椎下緣
肩甲下角：第7肋間隙
男性,幾性乳頭：第4肋間
胸壁靜脈：正常不顯著.生理：哺乳期,女性乳房附近靜脈顯著.病理：上下腔靜脈梗阻.
胸骨下3分之2明顯壓痛：白血病
皮下氣腫觸診：握雪感
乳房視診：1兩側(cè)乳房大小2對(duì)稱(chēng)性3外表4乳頭狀態(tài)及有無(wú)溢液等
正常乳房：與乳頭對(duì)稱(chēng)
兒童,男性乳頭：鎖骨中線第4肋間隙
生理：一側(cè)乳房明顯增大1,先天2,一側(cè)哺乳;雙側(cè)乳房明顯增大1,先天2,乳腺增生.
病理：一側(cè)壓痛：炎癥,腫瘤.雙側(cè)壓痛：炎癥,乳腺增生.
乳腺癌體表征：乳房皮膚呈特征性橘皮樣變既皮膚表皮水腫隆起,汗毛孔變大且深凹,形如橘皮樣
是乳腺癌特征之一(早期可治)
乳房觸診：1乳房質(zhì)地2彈性3有無(wú)壓痛4腫快
正常乳房觸診特點(diǎn)：細(xì)軟不規(guī)則,顆粒感或彈力感,一般無(wú)壓痛
生理：雙側(cè)乳房壓痛：經(jīng)期前后
病理：炎癥：壓痛,惡性病變：一般無(wú)壓痛
正常胸廓：成人前后徑比左右徑短(1：1.5)扁平圓柱狀,兒童老人前后徑略小于或等于橫徑,圓柱形
異常胸廓：1桶狀胸：胸廓前后徑增大,以致與橫徑幾乎相等,胸廓呈圓桶形,肋間隙增寬,有時(shí)飽滿,鎖骨上,下窩展平或突出,頸短肩高,腹上角呈鈍角.生理：老年人,肥胖者.病理：老年性慢性支氣管炎導(dǎo)致肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作
2扁平胸：胸廓扁平,前后徑短于左右徑腹上角呈銳角.頸部細(xì)長(zhǎng),鎖骨突出,鎖骨上,下窩凹陷.病理：肺結(jié)核,惡性腫瘤.生理：瘦長(zhǎng)體型.3佝僂病胸(雞胸)：胸骨下部顯著前凸,胸廓前后徑增大,左右徑縮小,肋骨與肋軟骨交接處變厚增大,稱(chēng)佝僂病串球,底側(cè)肋骨外翻稱(chēng)肋隔溝.
臨床：佝僂病4一側(cè)胸廊變形(1)單側(cè)或局限凹陷：肺不張,肺萎縮,肺纖維化,廣泛肺結(jié)核,胸膜增厚粘連(2)單側(cè)膨?。篴一側(cè)大量胸腔積液,氣胸,代償性肺氣腫b心前區(qū)隆起,大量胸胞積液5脊柱畸形引起變形(1)側(cè)突：發(fā)育畸形,姿勢(shì)不正.一側(cè)胸部肺萎縮,胸膜粘連,胸改術(shù)后(2)后突：某些老年人;胸椎結(jié)核(3)側(cè)后突.
正常呼吸類(lèi)型：胸式呼吸;以胸廓運(yùn)動(dòng)為主的呼吸腹式呼吸;以腹部運(yùn)動(dòng)為主的呼吸
臨床：生理：女性以胸式呼吸為主,兒童男性以腹式呼吸為主.病理：(1)胸部疾患：胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?2)腹部疾患：腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?br>
正常呼吸頻率：成人平靜狀態(tài)下16~20次/分,新生兒44次/分,(呼吸：脈搏1：4)
臨床：1呼吸增快：成人呼吸頻率安靜狀態(tài)下超24次/分，生理：運(yùn)動(dòng),勞動(dòng),激動(dòng)；病理：發(fā)熱,肺炎,貧血,甲亢,胸膜炎2呼吸減慢;成人呼吸頻率,少于12次/分生理：深睡.病理：顱內(nèi)壓增高,鎮(zhèn)定藥物中毒.
呼吸深度：正常人適中
庫(kù)斯莫爾呼吸：(酸中毒大呼吸)代謝性酸中毒,呼吸深,快,規(guī)則,呼吸中樞受強(qiáng)烈刺激提示病情嚴(yán)重.
呼吸淺快：肺氣腫,胸膜疾患
呼吸節(jié)律：正常人規(guī)則
潮式呼吸(陳一施)：呼吸逐漸由淺慢變深快,再由深快到淺慢,直至呼吸停止片刻,再開(kāi)始上述周期性呼吸(呼吸中樞嚴(yán)重缺氧)
潮式呼吸意義：提示患者病情嚴(yán)重,腦炎,顱壓增了,某些中毒,生理：部分老人深睡
潮式呼吸機(jī)制：某種原因使呼吸中樞受到刺激后呼吸加深加快,肺通氣量增加,呼吸過(guò)多的二氧化碳,肺泡內(nèi)二氧化碳分壓(PCO2)下降,肺部血液的PCO2)也下降.片刻之后,這種低PCO2的血液到達(dá)腦部,呼吸因缺少二氧化碳的刺激而開(kāi)始受到抑制,從而使呼吸變慢變淺甚至停止.呼吸停止后又使肺部血液PCO2升高,PCO2升高了的血液到達(dá)腦部后開(kāi)始刺激呼吸,呼吸又變深變快,再次使PCO2下降,呼吸再次受到抑制,而變?yōu)闇\慢甚至停止.上述過(guò)程周而復(fù)始,形成潮式呼吸.
比奧呼吸(間停呼吸)有規(guī)律地深度相等呼吸幾次后突然停止呼吸,間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始深度相同呼吸,如此周而復(fù)始(病危)
正常兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)：對(duì)稱(chēng)
一側(cè)減弱或消失：大量胸腔積液
雙側(cè)減弱消失：肺氣腫體征特征之一
觸覺(jué)語(yǔ)顫：檢查者雙手掌,或尺側(cè)緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位,讓病人用低音調(diào)拉長(zhǎng)說(shuō)”一”字音或重復(fù)發(fā)”一二三”音,這時(shí)檢查者手掌所感覺(jué)到的震動(dòng),稱(chēng).
語(yǔ)顫傳導(dǎo)條件：1氣管,支氣管必須暢通2腦膜臟層,壁層必須接近
語(yǔ)顫增強(qiáng)：肺組織炎性浸潤(rùn)或?qū)嵶?大葉性肺炎實(shí)變期,肺梗塞)肺組織有大而淺空洞粘連胸壁(肺膿腫)肺組織受壓
語(yǔ)顫減弱：肺氣腫,胸膜增厚粘連,積液,阻塞性肺不張,胸壁水腫,皮下氣腫
胸膜摩擦感（音）：胸膜炎癥時(shí)，兩層胸膜因有纖維蛋白沉著而變得粗糙，呼吸時(shí)壁層和臟層胸膜相互摩擦面產(chǎn)生振動(dòng)觸診時(shí)若能觸到稱(chēng)胸膜摩擦感。聽(tīng)診時(shí)若能聽(tīng)到稱(chēng)胸膜摩擦音。
肺上界：肺尖清音帶。正常內(nèi)外界寬4-6cm。病理：右側(cè)窄—右肺結(jié)核；雙側(cè)寬—肺氣腫。生理：右稍窄
肺下界：正常：成人平靜呼吸，雙肺下界大致相同。
右肺下界：前胸右鎖骨中線6肋，側(cè)胸右腋中線8肋，背部右肩胛線10肋
左肺下界：除鎖骨中線變化較大，均與右側(cè)相同。
臨床：生：肥胖或妊娠時(shí)，肺下界可上移1肋；消瘦體型者，肺下界可上移1肋。病：肺下界下移：肺氣腫，腹腔內(nèi)臟下垂；肺下界上移：膈肌上抬。
肺部叩診音：一種清音
病理性肺部叩診音：濁音或?qū)嵰簦囊?，過(guò)清音。
肺下界移動(dòng)度：病人深吸氣，深呼氣后屏住呼吸，叩出的肺下界間距離稱(chēng)肺下界移動(dòng)度（6—8cm）。
肺下界移動(dòng)度正常表示：胸膜腔光滑無(wú)粘連，肺組織彈性良好。
正常呼吸音：1支氣管呼吸音2肺泡呼吸音3支氣管肺泡呼吸音
病理性呼吸音：1肺泡呼吸音減弱或消失2肺泡呼吸音增強(qiáng)3病理性混合呼吸音
啰音：是伴隨呼吸音的附加音（干啰音，濕啰音）
干啰音：是一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的音樂(lè)性呼吸附加音。
干啰音特點(diǎn)：1吸氣和呼氣時(shí)都可以聽(tīng)到，但常在呼氣時(shí)更加清楚。2性質(zhì)多變且部位變換不定。3易變性
哮鳴音：哨笛音布滿全肺，稱(chēng)哮鳴音。
濕啰音：氣道或空洞內(nèi)有較稀薄液體，在呼吸時(shí)，氣流通過(guò)液體形成水泡并立即破裂產(chǎn)生的聲音。
濕啰音特點(diǎn)：1吸氣與呼氣都可聽(tīng)到2部位較恒定，性質(zhì)不宜改變。3多樣性，大中小水泡音可同時(shí)存在。
濕啰音機(jī)制：氣管與支氣管有較稀薄液體，氣流經(jīng)過(guò)形成水泡并立即破裂。
捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻一致高調(diào)音響，僅在吸氣末聽(tīng)到，此音像手指捻搓一束頭發(fā)產(chǎn)生的聲音，稱(chēng)捻發(fā)音。
捻發(fā)音臨床：生：正常老人和長(zhǎng)期臥床的患者在肺底部可聽(tīng)到捻發(fā)音，但數(shù)次呼吸后，捻發(fā)音即刻消失。?。撼掷m(xù)性捻發(fā)音：早期肺結(jié)核，肺淤血，大葉性肺炎早期，后期，肺水腫初期。
聽(tīng)診部位：前胸部胸骨柄附近，背部，肩胛間區(qū)最清楚。
聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音（語(yǔ)音傳導(dǎo)）：當(dāng)被檢查者按平時(shí)談話的音調(diào)數(shù)“123”時(shí)在胸壁上可用聽(tīng)診器聽(tīng)到柔和而模糊的聲音，即聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音。
正常聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音：胸骨柄附近和肩胛間區(qū)最強(qiáng)且清楚。右胸上部較左胸上部強(qiáng)，肺底最弱。
支氣管語(yǔ)音：語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)，響亮，可聽(tīng)清字音。
聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音臨床：支氣管語(yǔ)音原理及臨床意義與語(yǔ)顫增強(qiáng)和病理性支氣管呼吸音相同，三者常同時(shí)存在，但以支氣管語(yǔ)音出現(xiàn)最早，臨床益于肺實(shí)變?cè)缙谠\斷。
濕啰音臨床：提示肺與支氣管病變。1局限存在肺的某個(gè)部位2散在雙側(cè)肺底3全肺布滿濕啰音4痰鳴音
胸膜摩擦音聽(tīng)診特點(diǎn)：吸氣末呼氣初最明顯，暫停呼吸即刻消失。
第四節(jié)心臟血管檢查
心尖搏動(dòng)概念：心臟收縮時(shí)，心尖在內(nèi)側(cè)的一部分，沖擊心前區(qū)左前下方胸壁引起的局部向外搏動(dòng)，稱(chēng)心尖搏動(dòng)。
正常心尖搏動(dòng)位置：一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5—1.0cm處，搏動(dòng)范圍直徑2.0—2.5cm。
觀察心尖搏動(dòng)注意：位置，范圍，強(qiáng)度，節(jié)律，頻率。
影響心尖搏動(dòng)的因素有哪些：一.位置改變：生理：臥位時(shí)，膈肌位置較坐位時(shí)稍高，心尖搏動(dòng)可稍上移；左側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)可向左移2
～3厘米；右側(cè)臥位時(shí)，可向右移1.0~
2.5cm。矮胖體型、小兒及妊娠，心臟常呈橫位，心尖搏動(dòng)可向上外方移位，甚至移到第4肋間隙；瘦長(zhǎng)體型者，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)可向下向內(nèi)移至第6
肋間陳。深吸氣時(shí)膈肌下降，心尖搏動(dòng)可下移至第6肋間；深呼氣時(shí)膈肌上升，心尖搏動(dòng)可向上移。病理：l心臟疾?。鹤笮氖以龃髸r(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位；右心室增大時(shí)，左室被推向左后，心尖搏動(dòng)向左移位；先天性右位心時(shí)，心尖搏動(dòng)位于胸部右側(cè)相應(yīng)部位。2胸部疾?。悍材苁箍v隔及氣管移位的胸部疾病，均可使心臟及心尖搏動(dòng)移位。肺不張、粘連性胸膜炎時(shí)，心尖搏動(dòng)移向患側(cè)；胸腔積液、氣胸時(shí)，心尖搏動(dòng)移向健側(cè)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)無(wú)移位提示心包縱隔胸膜粘連的可能。胸廓或脊柱畸形時(shí)亦可影響心尖搏動(dòng)的位置。3腹部疾?。捍罅扛顾?、腸脹氣、腹腔巨大腫瘤等，因腹壓增加致膈肌位置上升，心尖搏動(dòng)位置上移。二.強(qiáng)弱及范圍改變：生理：胸壁厚或肋間隙窄者，心尖搏動(dòng)弱且范圍小。胸壁薄或肋間隙寬者，心尖搏動(dòng)強(qiáng)且范圍大。劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。病理：左心室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)且范圍較大，稱(chēng)抬舉性心尖搏動(dòng)，為左心室肥大的可靠體征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥，重癥貧血及發(fā)熱，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，無(wú)抬舉性。心包積液，左側(cè)氣胸或胸腔積液，心尖搏動(dòng)可減弱甚或消失。
負(fù)性心尖搏動(dòng)概念及臨床意義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)應(yīng)向外凸起，如心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)反而內(nèi)陷者，稱(chēng)負(fù)性心尖搏動(dòng)。見(jiàn)于心包炎心包與周?chē)M織廣泛粘連。
胸骨左緣第3.4肋間收縮期搏動(dòng)見(jiàn)于：右心室肥大
第2肋間或胸骨上窩收縮期搏動(dòng)或隆起見(jiàn)于：升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤。
全心增大：心尖搏動(dòng)彌散在整個(gè)心前區(qū)。
劍突下搏動(dòng)見(jiàn)于：肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，亦可由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)引起。
震顫概念：是用于觸及的一種微細(xì)的震動(dòng)感，其感覺(jué)類(lèi)似于貓喘時(shí)在貓頸部或前胸部所觸及的震動(dòng)感，又稱(chēng)“貓喘”。（是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一）
震顫?rùn)C(jī)理：1血流加速2瓣膜口狹窄3兩腔室間壓力差導(dǎo)致血流紊亂
震顫強(qiáng)弱與血流速度，瓣膜口狹窄程度，兩腔室壓力差的關(guān)系：血流速度越快,瓣膜口越窄,兩腔室壓力差越大,震顫越強(qiáng)。2極度狹窄瓣膜口，震顫減弱或消失。
臨床：不能以震顫強(qiáng)弱判斷病勢(shì)
震顫臨床意義：心前區(qū)觸及震顫,提示心臟器質(zhì)性病變(先天性心臟病,心臟瓣膜狹窄)
時(shí)期部位臨床意義
收縮期胸骨右緣第2肋間
胸骨左緣第2肋間
胸骨左緣第34肋間主動(dòng)脈瓣狹窄
肺動(dòng)脈瓣狹窄
室間隔缺損
舒張期心尖部左房室瓣狹窄
連續(xù)性胸骨左緣第2胸間附近動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
心包摩擦感：心包發(fā)生炎癥時(shí),心包臟層與壁層表面上有纖維蛋白沉著而變得粗糙,心臟搏動(dòng)時(shí)兩層粗糙的心包膜相互摩擦產(chǎn)生振動(dòng),傳至胸壁,可于心前區(qū)觸知一種連續(xù)性震動(dòng)感,即.
心包摩擦感部位：胸骨左緣第4肋間,收縮期明顯，坐位稍前傾或深呼氣末更易觸及
心包摩擦感臨床：見(jiàn)于急性纖維素性心包炎(化膿,結(jié)核,尿毒癥)
心包摩擦感與胸膜摩擦感：1部位2暫停呼吸出現(xiàn)與否
心臟叩診方法：檢查時(shí)，病人仰臥位或坐位，平靜呼吸；用間接叩診法，沿肋間從外向內(nèi)、自下而上叩診；用力要均勻，并應(yīng)盡可能輕叩。板指與心臟邊緣平行并密貼胸壁，勿在肋骨上架空；仰臥位時(shí)板指也可與肋間平行，但定濁音界時(shí)應(yīng)以叩打的正下方為準(zhǔn)。叩診心臟左界時(shí)，自尖博功所在的肋間開(kāi)始，從心關(guān)搏動(dòng)外2~3厘米處由外向內(nèi)進(jìn)行叩診，如查不到心尖搏動(dòng)，則自第6肋間左鎖骨中線外的清音區(qū)開(kāi)始。由外向內(nèi)輕叩時(shí)，叩診音由清音變?yōu)闈嵋舯硎疽堰_(dá)被肺遮蓋的心臟左緣，即心臟相對(duì)濁音界。然后按肋間逐一上移，至第2肋間為止。各肋間的心臟相當(dāng)于心臟在前胸壁投影的左界。越過(guò)相對(duì)濁音界繼續(xù)向內(nèi)扣，當(dāng)叩診音由濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)，表示已達(dá)未被肺遮蓋的心臟的邊界，稱(chēng)心臟絕對(duì)濁音界。心臟絕對(duì)濁音界內(nèi)，主要是右心室。叩診心臟右界時(shí)，自肝濁音界的上一肋間開(kāi)始，由外向內(nèi)輕叩，直到由清音轉(zhuǎn)為濁音或達(dá)到胸骨右緣為止，如此逐一按肋間叩診至第2肋間。此時(shí)各肋間的心臟相對(duì)濁音界即相當(dāng)于心臟在前胸壁上投影的右界。兩側(cè)心臟相對(duì)濁音界之間的區(qū)域稱(chēng)為心濁音區(qū)，它能反映心臟的大小和形狀。
心底部：第2肋間水平胸骨部分濁音區(qū)
心界的各部組成：心右界自第1肋間下依次為上腔靜脈、升主動(dòng)脈，自第3
肋骨上緣呈鈍角斜向外下，相當(dāng)于右心房，下端止于第6肋軟骨與胸骨附著處。心左界于第2
肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，向下則心界延向左下方為左心房的心耳部，再下則為左心室。心下界除心尖部分為左心室外,均由右心室構(gòu)成。心上界相當(dāng)于第3肋間前端下緣的水平。位于第1、2肋間隙水平的胸骨部分的濁音區(qū)，一般稱(chēng)為心底（上）部濁音區(qū)，相當(dāng)于大血管在胸壁上的投影區(qū)，其左界的主動(dòng)脈結(jié)由主動(dòng)脈弓構(gòu)成。顯著向外隆凸的左心室段與半球形突出的主A結(jié)之間的肺A段及左心耳部相對(duì)較凹陷稱(chēng)，稱(chēng)為心腰部。
正常心臟相對(duì)濁音界
右（厘米） 肋間 左（厘米）
2~3 II 2~3
2~3 III 3.5~4.5
3~4 IV 5~6
V 7~9
正常成人左鎖骨中線至前正中線距離8—10CM(考試具體一個(gè)值)
影響心臟濁音界改變的主要因素：1心臟本身因素(1)左心室增大：心臟左濁音界向左向下擴(kuò)大,心腰部由鈍角變?yōu)榻浦苯?使心濁音區(qū)呈靴形,(靴形心,,主A形心)見(jiàn)于主A瓣關(guān)閉不全,高血壓心臟病.(2)左心房增大：輕度：心濁音界向后增大.顯著：向后,左第3肋間增大(3)左心房與肺A擴(kuò)大使心腰部飽滿或澎出向左使心臟濁音區(qū)外形呈梨形,常見(jiàn)左房室瓣(二尖)狹窄(左房室瓣型心)(梨形心)(4)右心室增大：輕度：絕對(duì)濁音界增大。顯著：濁音界向左,右兩側(cè)擴(kuò)大.(5)右心房增大：心濁音界向左增大(6)全心增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大,呈球形(球形心)(心肌炎：1病毒2化膿。全心功能不全)(7)大量心包積液：心濁音界隨體位改變而改變(8)心底部擴(kuò)大.
2心外因素：胸部疾患：(1)大量胸腔積液,氣胸,心界在患側(cè)叩擊(2)肺浸潤(rùn),實(shí)變,腫瘤,縱隔臨巴結(jié)腫大如與心臟濁音界連一起,真正心濁音無(wú)法叩出(3)重癥肺氣腫,心濁音界縮小,或者叩不出.腹部疾患：大量腹水,巨大腫瘤,女性妊娠中晚期.
五個(gè)心聽(tīng)診區(qū)：1左房室瓣區(qū)2主動(dòng)脈瓣區(qū)(2個(gè))3肺動(dòng)脈瓣區(qū)4右房室瓣區(qū)
左房室瓣區(qū)：第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)(心臟增大時(shí),選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn))
主A瓣區(qū)：主A瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3.4肋間(主A瓣關(guān)閉不全時(shí)舒張期雜音在”二”最響亮)
肺A瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間
右房室瓣區(qū)：胸骨體下端近劍突稍偏右或稍偏左處
心臟聽(tīng)診順序：按瓣膜病變好發(fā)部位次序(左,主,主二,肺,右)
心臟聽(tīng)診內(nèi)容：心率,心律,心音,心臟雜音,心包摩擦音
正常人心律范圍：60—100次/MIN,多數(shù)65—85次/MIN,女快,老慢,3歲下100次/MIN以上
竇性心率過(guò)速，竇性心率過(guò)緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義：(1)竇性心率過(guò)速(成人竇性心率100—160次/分嬰幼兒超過(guò)150次/MIN生理：健康人勞動(dòng),運(yùn)動(dòng),激動(dòng).病理：發(fā)熱,貧血,休克,甲亢,激素
(2)竇性心率過(guò)緩：(成人40—60次/分)生理：長(zhǎng)期重體力勞動(dòng),某些運(yùn)動(dòng)員,病理：顱壓增高,阻塞性黃疸,甲狀腺機(jī)能低下藥(洋地黃,奎尼丁)過(guò)量或中毒
心律失常：(1)竇性心律不齊：生理：某些健康兒童或青年,出現(xiàn)竇性心率不齊,特點(diǎn)吸氣心率慢,呼氣心率減慢,多屬生理.病理：冠心病并發(fā)早期心力衰竭.(2)過(guò)早搏動(dòng)：在原來(lái)整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng),繼之有一較長(zhǎng)代償間歇,第一心音明顯增強(qiáng),第二心音大多減弱,生理：不超8次/分病理：超8次/分.(3)房顫：臨床聽(tīng)診特點(diǎn)：1).心律絕對(duì)不規(guī)則,心率快慢不等瞬息萬(wàn)變,2)心音強(qiáng)弱絕對(duì)不一致,每次第一,二心音均可不一致，強(qiáng)弱不等。3)脈搏短絀：聽(tīng)診心跳時(shí)同時(shí)數(shù)心跳和脈搏,如脈率少于心率,即為房顫.
房顫意義：器質(zhì)性心臟病(風(fēng)心病,二尖瓣狹窄,冠心病,高心病)(甲亢,洋地黃中毒和心臟外科手術(shù))
正常心音：正常心音有4個(gè)(1.2心音最常聽(tīng)到,S3兒童青少年,S4一般聽(tīng)不到)
心音產(chǎn)生機(jī)理：S1：主要由心室收縮的開(kāi)始,二三尖瓣驟然關(guān)閉的振動(dòng)所致,此外心室收縮同時(shí)，主動(dòng)脈瓣肺主動(dòng)脈瓣開(kāi)放也參與其形成標(biāo)志心室收縮期開(kāi)始.其在心前區(qū)各音均可聽(tīng)到,心尖部最響,音調(diào)較第二心音低,持續(xù)時(shí)間較第二心音長(zhǎng).S2主要由心室舒張開(kāi)始,肺A瓣,主A瓣突然關(guān)閉振動(dòng)產(chǎn)生心室舒張時(shí),二三尖瓣開(kāi)放也參與其形成.在心前均可聽(tīng)到,心底部最強(qiáng),音調(diào)較S1高清脆,時(shí)間較S1短0.08S,標(biāo)志心室舒張期開(kāi)始(青年人P2大于A2,老年P(guān)2小于A2,中年人P2等于A2)(S1指從心室收縮開(kāi)始到心室舒張前;S2指從心室舒張開(kāi)始到下一心動(dòng)周期心臟收縮之前.
S3：在S2之后約0.12-0.20S可聽(tīng)低頻低調(diào),時(shí)限較短(0.05S)稱(chēng)為舒張?jiān)缙诳焖俪溆?音位：心尖部或尖部?jī)?nèi)上方用電中形體件,左側(cè)臥位,深呼氣末,運(yùn)動(dòng)后心跳減慢時(shí),抬高下肢,增加腹壓等,均可使S3增強(qiáng).臨床：1)生理：部分正常兒童,青少年可聽(tīng),2)病理：40以上成人,聽(tīng)到S3多屬病理現(xiàn)象,心肌衰竭,提示心功能不全.S4：病理：心肌高度衰竭.
第一心音第二心音
聲音特點(diǎn)
最強(qiáng)部位
與心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)的關(guān)系
與心動(dòng)周期的關(guān)系音強(qiáng)、調(diào)低、時(shí)限較長(zhǎng)
心尖部
與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，與頸動(dòng)脈搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)
第一心音與第二心音之間的間隔（收縮期）長(zhǎng)．音弱、調(diào)高，時(shí)限較短
心底部
心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)
第二心音到下一心動(dòng)周期第一心音的間隔（舒張期）較
長(zhǎng)
二尖瓣狹窄重要體征：心尖部產(chǎn)生高調(diào)清脆的”拍擊性第一心音.
心音強(qiáng)度改變：1全心音改變(1)全心音增強(qiáng)：生理：胸壁薄者,三動(dòng).病理：甲亢重度貧血.(2)全心音減弱生：肥胖,病理：胸壁高度水腫,左側(cè)大量胸腔積液,心積炎重度肺氣腫,大量心包積液
2第一心音改變
S1增強(qiáng)：高熱,甲亢,心室肥厚,二尖瓣狹窄(拍擊性第一心音)
S1減弱：心肌梗塞,心肌炎,二尖瓣,主A瓣關(guān)閉不全
3第二心音改變
A2增強(qiáng)：除音響增強(qiáng)外帶金屬調(diào);高血壓主A硬化
P2增強(qiáng)：肺氣腫,左心衰,
A2減弱：主A瓣狹窄或關(guān)閉不全
P2減弱：肺A瓣狹窄或關(guān)閉不全
心音性質(zhì)改變：
鐘擺律：當(dāng)心肌壓重病變,S1失去原有特征與S2相似,同時(shí)心搏加速,使收縮期與舒張期時(shí)間幾乎相等,極似鐘擺嘀噠聲,稱(chēng).
胎心律：鐘擺律超過(guò)120次/分,酷似胎心音稱(chēng).臨床：急性心肌梗塞,心肌炎.
心音分裂：指左右兩側(cè)心室活動(dòng)較正常時(shí)不同步時(shí)距明顯加大,組成第一,二心音的兩個(gè)主要成分間的時(shí)距延長(zhǎng),則聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分列成兩個(gè)聲音的現(xiàn)象
第一心音分裂：心室收縮期二三尖瓣關(guān)閉不同布(大于0.04S)所致，心尖部最清楚.生理：兒童,青少年,病理：右束支傳導(dǎo)阻滯
第二心音分裂：心室舒張期,最常見(jiàn)心音分裂.由主,肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉,不同步(大于0.035S)所致在肺A瓣區(qū)最清楚生理：健康的兒童和青少年可聽(tīng)到,尤以深吸氣末明顯病理：二尖瓣狹窄,房間隔缺損導(dǎo)致肺A高壓
三音律：在原有兩個(gè)心音外出現(xiàn)一個(gè)額外附加音共同構(gòu)成音律.
奔馬律：額外心音出現(xiàn)在第二心音后,與原有一二心音共同組成韻律,猶如馬奔馳時(shí)蹄聲,稱(chēng).
舒張?jiān)缙诒捡R律(病理性第三心音)意義：評(píng)定心肌狀態(tài)有價(jià)值的體征,臨床40歲以上者聽(tīng)到第三心音均為舒張?jiān)缙诒捡R律(“病三”),又稱(chēng)使性奔馬律,特點(diǎn)：低調(diào)短促,標(biāo)志：心室擴(kuò)張和心肌高度衰竭,常見(jiàn)：冠心病,高心病,心肌病(心肌炎)二尖瓣關(guān)閉不全,某些先心室(室缺,A導(dǎo)管未閉)
病理與生理第三心音區(qū)別：書(shū)102頁(yè)
1) 奔馬律出現(xiàn)在嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人,第三心音見(jiàn)于正常人,尤其兒童和青少年
2) 奔馬律心率多超過(guò)100次/分,第三心音多發(fā)生在心率正?；蛏月龝r(shí)
3) 奔馬律3個(gè)心音時(shí)間間隔大致相等,性質(zhì)相似.第三心音則距第二心音相對(duì)較近,音調(diào)較低.
二尖瓣開(kāi)放拍擊音(開(kāi)瓣音)：二尖瓣狹窄時(shí)第二心音后出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)清脆的附加音
開(kāi)瓣音部位：心尖部和胸骨左緣3.4肋間或兩者之間
開(kāi)瓣音意義：表示二尖瓣尚有一定彈性,是二尖瓣交界分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一
心臟雜音：是在心音外出現(xiàn)的一種有不同頻率,不同強(qiáng)度,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音,可與心音分開(kāi)或相連續(xù),甚至完全掩蓋心音.
心臟雜音意義：對(duì)心臟瓣膜病及某些先天性心臟病診斷有意義
心臟雜音機(jī)制：心臟血管結(jié)構(gòu)異常或血液動(dòng)力學(xué)改變,在心臟或大血管內(nèi)引起的湍流場(chǎng)(旋渦),使心壁或血管壁發(fā)生振動(dòng)時(shí)即可產(chǎn)生雜音1)血流加速2)瓣膜口狹窄3)瓣膜關(guān)閉不全4)異常通道5)心腔內(nèi)漂浮物6)血管腔擴(kuò)大
心臟雜音特性
1雜音出現(xiàn)時(shí)期：1)收縮期雜音(SM)S1S2之間2)舒張期雜音(SM)S2與下一心動(dòng)周期S1間3)連續(xù)性雜音,一個(gè)性質(zhì)雜音占據(jù)整個(gè)S1S2
2最響部位：1)二尖瓣病變,心尖部2)主A瓣病變,主A瓣區(qū)3)肺A瓣,肺A瓣區(qū)4)三尖瓣,胸骨下端近劍突偏左或偏右外5)室間膈缺損,胸骨左緣3.4肋間
3雜音性質(zhì)：吹風(fēng)樣,隆隆樣(二尖瓣狹窄),嘆氣樣,機(jī)器聲樣,樂(lè)音樣
4傳導(dǎo)方向：沿產(chǎn)生雜音血流方向傳導(dǎo),亦可借周維組織向外擴(kuò)散
1) 二尖瓣關(guān)閉不全SM在心尖部最響,向左腋下及左肩胛下角處傳導(dǎo)
2) 主A瓣關(guān)閉不全DM在主A瓣第二聽(tīng)診區(qū)最響,向胸骨下端或心尖部傳導(dǎo)
3) 主A瓣狹窄SM以主A瓣區(qū)最響,上傳至右側(cè)胸骨上窩及頸部
4) 肺A瓣關(guān)閉不全DM在肺A瓣區(qū)最響,可傳至胸骨左緣第3肋間
5) 二尖瓣狹窄DM限于心夾部
6) 肺A瓣狹窄SM局限胸骨左緣第2肋間
7) 室間隔缺損SM限胸骨左緣3.4肋間
8) 三尖瓣雜音局限胸骨體下端近劍突稍偏右或稍偏左處
5強(qiáng)度：DM不分(病理),SM6級(jí),3級(jí)以上為病理(3/6)與狹窄程度,血液速度,狹窄口兩側(cè)壓力差,胸壁厚薄有關(guān).
6雜音與呼吸運(yùn)動(dòng),體位關(guān)系,二尖瓣雜音,左側(cè)臥位；主A瓣關(guān)閉不全DM,前傾坐位深呼氣未屏住呼吸；運(yùn)動(dòng)后器質(zhì)性雜音上升,生理性雜音下降
雜意意義：
1二尖瓣區(qū)SM：心尖部SM(多見(jiàn)于功能性)
器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部粗糙吹風(fēng)樣雜音,3/6級(jí)以上,遞減型,多遮蓋第一心音,向左腋下傳導(dǎo),吸氣時(shí)下降,呼氣時(shí)上升,左側(cè)臥位更清楚
相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全：左心室擴(kuò)張(高心病,心肌炎,嚴(yán)重貧血,急性風(fēng)濕熱)柔和順風(fēng)樣,傳導(dǎo)不明顯,3/6級(jí)以下
功能性二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部SM柔和吹風(fēng)樣,2/6級(jí)以下,局限不傳導(dǎo),部分健康人；發(fā)熱,甲亢,中部貧血,病因去除后雜音消失
2主動(dòng)脈瓣區(qū)SM(由器質(zhì)性病變多見(jiàn))
風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄：粗糙SM,3/6級(jí)以上,向頸部傳導(dǎo),多伴收縮期震撼,同時(shí)主AS2減弱,主動(dòng)脈相對(duì)性狹窄.
相對(duì)性主動(dòng)脈狹窄：一般3/6級(jí),雜音多不傳導(dǎo)(高心病)
3主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)SM(器質(zhì)性)：室間隔缺損雜音粗糙響亮3/6級(jí)以上多伴收縮期震顫
4肺動(dòng)脈瓣區(qū)SM(功能性)
部分健康兒童及青少年：柔和較弱的2/6級(jí)以下SM臥位吸氣時(shí)明顯,坐位減弱或消失
相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄：肺A高壓造成,雜音粗糙,3/6風(fēng)心病二尖B狹窄,房缺
先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄：響亮粗糙3/6以上雜音,遞增遞減型,多伴收縮期震顫同時(shí)肺A第二音減弱
5三尖瓣區(qū)SM：多見(jiàn)右室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖B關(guān)閉不全柔和吹風(fēng)樣雜音3/6級(jí),不傳導(dǎo)..
二DM(全病理)
1)
二尖瓣區(qū)(器質(zhì)性)：心尖部聽(tīng)到舒張中晚期隆隆樣雜部遞增型,局部心尖部不傳導(dǎo),左側(cè)臥位呼氣末最清楚伴,第一心音元進(jìn),二尖瓣開(kāi)放拍擊音和舒張期震撼
2)
相對(duì)性：二尖瓣狹窄；主AB關(guān)閉不全柔和；不伴第一心音亢進(jìn),開(kāi)瓣音和舒張期震撼,發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)二尖瓣相對(duì)性狹窄的舒張期雜音稱(chēng)奧—費(fèi)雜音
3) 主動(dòng)脈瓣區(qū)：嘆氣樣遞減型舒氣樣雜音,向胸骨下端左偏心尖部傳,在主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)最響
4) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,柔張期吹風(fēng)樣雜音,格斯雜音,各種原因?qū)е路蝿?dòng)脈高壓
5) 三尖瓣區(qū)：少見(jiàn)
連續(xù)性雜音：一種性質(zhì)雜音在心臟收縮期,舒張期均可聽(tīng)到,無(wú)間斷(常見(jiàn)A導(dǎo)管未閉—胸骨左緣1.2肋間連續(xù)粗糙機(jī)器樣雜音,伴連續(xù)性震顫.)
雙期雜音：一個(gè)B膜聽(tīng)診區(qū)同時(shí)聽(tīng)到收縮期,舒張期兩個(gè)不同性質(zhì)雜音,提示此期B膜兩種病變同時(shí)存在
心包摩擦部位：胸骨左緣3.4肋間,收縮期最清楚,暫停后聲音不消失(區(qū)別于胸膜摩擦音)
肝頸靜脈回流征：用右手掌按壓右心功能不全病人右上腹部腫大肝臟時(shí),可見(jiàn)頸靜脈更加明顯,稱(chēng)---陽(yáng)性.
“肝”意義：右心功能不全重要征象之一,亦見(jiàn)于滲出性或縮窄性心包炎
毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手輕壓病人指甲床末端,或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜,如見(jiàn)到紅白交替的與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象,稱(chēng)---陽(yáng)性
“毛”意義：見(jiàn)于脈壓增大(主閉,甲亢,重度貧血)
水沖脈概念,特點(diǎn)：驟起驟降,急促有力,由于收縮壓增高,舒張壓降低,脈壓增大而致
“水”意義：脈壓增大(主閉,甲亢,重度貧血)
交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替,表示心肌受損
“交”意義：高心病,動(dòng)心病
重搏脈意義：長(zhǎng)期發(fā)熱,傷寒
奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,呼氣時(shí)尤其呼氣末又變強(qiáng)
“奇”意義：心包填塞(心包積液,縮窄性心包炎)主要體征之一
正常A音：正常時(shí),在頸A及鎖骨下可聽(tīng)到相當(dāng)于S1S2的兩個(gè)聲音,稱(chēng)--,其他A聽(tīng)不到.
槍擊音：當(dāng)主AB關(guān)閉不全時(shí),可于耾A和股A處聽(tīng)到“嗒-嗒-”音稱(chēng)--.
杜氏雙重雜音：如將胸件稍加壓力,可聽(tīng)到收縮期與舒張期雙重壓力.稱(chēng)--.
血管雜音：甲亢病人在甲狀腺上可聽(tīng)收期樣吹風(fēng)樣雜音,也可觸到收縮期震顫.
周?chē)苷鳎?)頭部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)2)頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯3)毛細(xì)血管搏動(dòng)征4)水沖脈5)槍擊音6)杜氏雙重雜音.
正常腹部平坦：正常人仰臥時(shí)腹部外觀對(duì)稱(chēng)平坦,即前腹壁與自胸骨下端到恥骨聯(lián)合的連線大致相平,稱(chēng)為腹部平坦.
腹部飽滿：腹部圈凸和稍高出胸骨恥骨連線者,稱(chēng)為腹部飽滿.
腹部膨脹：仰臥式前腹壁明顯高于胸骨恥骨連線，稱(chēng)為腹部膨脹。
全腹膨脹：1腹內(nèi)積氣：腹形腹部呈球形，轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)形狀無(wú)明顯改變，多發(fā)生于胃腸道內(nèi)，少部分為氣腹。原因多為腸梗阻，腸麻痹。多見(jiàn)于胃腸穿孔，治療性人工氣腹。2腹腔積液（腹水）：大量腹腔積液，仰臥位，因重力作用，腹部外形扁而寬，呈蛙狀腹，立位下腹臃隆，特點(diǎn)腹形隨體位變化而改變。常見(jiàn)于肝硬化，門(mén)靜脈高壓，心衰腎病綜合征，結(jié)核性腹膜炎，腹膜轉(zhuǎn)移癌。3腹腔巨大腫塊：腹部呈球形，有腫塊部明顯突出，外形不隨體位變化而改變。（只記巨大卵巢囊腫）。第八章腹部檢查
局部膨?。鹤笊细共颗蚵。浩⒛[大，巨結(jié)腸，結(jié)腸脾區(qū)腫瘤。上：肝腫大，胃癌，胃擴(kuò)張。胰腺囊腫。右上：肝腫瘤，肝膿腫，巨大膽囊。右下：闌尾周?chē)撃[。左下：降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸癌。下：尿潴留膀胱（女：妊娠，子宮肌瘤，卵巢囊腫）
腹部凹陷：仰臥位時(shí)腹部下端明顯低于胸骨恥骨連線者，稱(chēng)為腹部凹陷。
舟狀腹：嚴(yán)重者前腹壁幾乎貼在脊柱,常見(jiàn)到腹主動(dòng)脈搏動(dòng),肋弓，髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露,全腹呈舟狀,稱(chēng)位舟狀腹.
腹形特點(diǎn)：腹形不隨體格改變而改變
九區(qū)法：自上而下,正中三區(qū)分別為上腹部,臍部,下腹部,兩側(cè)各三區(qū)為左,右上腹部,左右側(cè)腹部,左右下腹部,
正常腹壁靜脈：不顯露;隱約見(jiàn)到腹壁靜脈。
靜脈曲張：在門(mén)靜寂循環(huán)障礙或上,下腔靜脈回流受阻時(shí),側(cè)支循環(huán)開(kāi)放,腹壁靜脈呈現(xiàn)紆曲,擴(kuò)張狀態(tài),稱(chēng)--.
傷寒早期皮疹特征：玫瑰疹
紫紋見(jiàn)于：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥或長(zhǎng)期服腎上腺皮質(zhì)激素病人
正常淺表V血流方向：正常時(shí)臍水平淺以上的腹壁靜脈自上而下經(jīng)大隱靜脈而匯入下腔靜脈.當(dāng)門(mén)靜脈阻塞有門(mén)脈高壓而形成側(cè)支循環(huán)時(shí),曲張靜脈以臍為中心向四周伸展,血流方向從臍V經(jīng)臍孔在經(jīng)擴(kuò)張的腹壁淺表靜脈,向上流入胸壁靜脈和腋靜脈,向下流入大隱靜脈.故與正常血流方向相同.
蠕動(dòng)波：胃腸蠕動(dòng)過(guò)程中呈現(xiàn)波浪式運(yùn)動(dòng)
正常腹部：無(wú)壓痛,反跳痛,重按有壓迫感
壓痛：觸診時(shí)由淺入深進(jìn)行按壓,如腹部發(fā)生疼痛,稱(chēng)--.
反跳痛：在檢查到壓痛后,手指稍停片刻,使壓痛感趨于穩(wěn)定,后將手突然抬起,此時(shí)患者感腹痛驟然加劇并有痛苦表情,稱(chēng)--.
腹膜刺激征：指腹壁緊張,同時(shí)伴壓痛和反跳痛是急性腹膜炎重要體征.
壓痛點(diǎn)：壓痛局限于某一部位時(shí),稱(chēng)--.
壓痛意義：炎癥,結(jié)核,結(jié)石,腫痛
反跳痛標(biāo)志：病變累及到腹膜壁層
彌漫性腹膜炎最后價(jià)值：反跳痛
壓痛點(diǎn)分：1闌尾點(diǎn)：位于右髂前上棘與臍連線外1/3與內(nèi)2/3交界處.2膽囊點(diǎn)：右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處.
液波震顫：病人平臥,醫(yī)師用一手掌面輕貼于腹壁一側(cè)另一手手指迅速叩擊腹壁另一側(cè),如腹腔內(nèi)有大量游離腹水存在時(shí),貼于腹壁的手掌有波動(dòng)沖擊感覺(jué),稱(chēng)--.(檢查大量腹水用此法)
肝臟觸診左手拇指：與右肋緣平衡
正常成人肝臟：一般觸不到,有些人可觸但右肋緣右鎖骨中線下不超1CM劍突下不超3CM
正常肝臟觸診特點(diǎn)：質(zhì)地柔軟,邊緣較薄,光滑,無(wú)壓痛,叩擊痛
2歲下小兒：肝臟較大
觸肝記錄：1大小2質(zhì)地3表面形態(tài)及邊緣4壓痛5搏動(dòng)
肝腫大原因：1彌漫性腫大：肝炎,脂肪肝,肝淤血,早期肝硬化,白血病2局限性腫大：肝膿腫,囊腫,腫瘤。
肝縮小原因：急性和亞急性肝壞死,晚期肝硬化
肝質(zhì)地分類(lèi)：1質(zhì)軟：正常肝臟質(zhì)地柔軟,如觸口唇或舌體2質(zhì)韌：急性肝炎及脂肪肝時(shí)質(zhì)地稍韌慢性肝炎質(zhì)韌,如觸鼻尖3質(zhì)硬：肝硬化質(zhì)硬,肝癌質(zhì)地最硬如觸前額.
正常膽囊：不可觸及
急性膽囊炎：膽囊滲出物潴留
壺腹周?chē)┲履懩夷[大：囊性感無(wú)壓痛
膽囊結(jié)石或膽囊癌：腫大膽囊有實(shí)體感
莫菲征：醫(yī)師將左手掌平放于病人右前下胸部,左手拇指按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處(膽囊點(diǎn))讓病人緩慢深吸氣,如在吸氣過(guò)程中因疼痛而突然停止(即屏氣)則為莫菲征陽(yáng)性,又稱(chēng)膽囊觸痛征,見(jiàn)于急性膽囊炎.
庫(kù)氏濟(jì)埃征：在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時(shí),發(fā)生明顯黃疸,且逐漸加深,膽囊顯著腫大,無(wú)壓痛稱(chēng)-
又稱(chēng)膽點(diǎn)管漸進(jìn)阻塞征。
輕度脾腫大：右側(cè)臥位
脾腫大分：輕度：深吸氣脾臟在肋下不超3cm。中度：自3cm至臍水平線。重度：超過(guò)臍水平線（巨脾）。中度以上右緣可觸切跡。
脾腫大意義:1)輕度腫大:慢性肝炎,感染性心內(nèi)膜炎,敗血癥,粟粒性肺結(jié)核(TB)(脾質(zhì)地柔軟).
2)中度腫大:肝硬化,慢性粒C白血病,淋巴瘤,慢性臨巴C白血病(質(zhì)地較硬).3)高度腫大:慢性粒C白血病晚期,慢性癥疾.高度腫大表面有結(jié)節(jié):臨巴瘤.
觸膀胱:站左側(cè),病人兩腿屈曲.
正常腹部觸及臟器:正常時(shí)除可觸及瘦弱者和經(jīng)產(chǎn)婦右腎下端及兒童肝下緣外,還可以下1)腹直肌肌腹2)腹主A3)腰椎椎體4)橫結(jié)腸5)乙狀結(jié)腸6)盲腸
正常腹部叩診音:除肝,脾濁音區(qū)外均為鼓音.
叩診音改變:1)鼓音范圍增大:胃腸高度脹氣,胃腸穿孔導(dǎo)致氣腹.2)鼓音范圍縮小:腹腔內(nèi)腫瘤和大量腹水.
肝臟音:肝臟(:1)肝上下界(前:右鎖骨中線上:5肋間.下:右季肋下緣.側(cè):右液中線.上:7肋間下:10肋間.背:右肩胛線.上:10肋間.下:不易叩出.
上界:沿3線由肺區(qū)往下叩向腹部,當(dāng)清音轉(zhuǎn)濁音時(shí).下界:當(dāng)實(shí)音轉(zhuǎn)鼓鼓音.上下界間差距稱(chēng)肝上下經(jīng)9---11CM.(2)肝上下界改變.
生理:體型
病理:肝濁音界上移:右肺不張,右肺纖維化,氣腹,胃腸脹氣.肝濁音界擴(kuò)大:肝炎,膿腫,淤血,肝瘤.肝濁音界縮小:急性肝壞死,晚期肝硬化,胃腸脹氣.肝濁音界消失,代之鼓音:急性胃腸穿孔重要體征之一治療性氣腹,腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位.
肝區(qū)叩擊痛(正常無(wú))(用于肝炎,膿腫)
膽囊音:叩診不能檢其大小,只可檢其叩擊痛,是膽囊炎重要體征之一.
胃泡鼓音區(qū):左前胸下部肋緣,下界為肋弓左界為脾臟,右界為肝4緣.變化(1)生理:擴(kuò)大:進(jìn)氣后.縮小:暴飲暴食.(2)病理:擴(kuò)大:幽門(mén)梗阻.縮小:左側(cè)胸膛積液,脾腫大,肝在葉腫下.消失轉(zhuǎn)實(shí)音:急性,胃擴(kuò)張;液體過(guò)多.
脾臟叩診:左腋中線9—11肋間,寬4—7CM,不超腋前線.擴(kuò)音區(qū)大:脾腫大.縮小消失:左側(cè)氣胸,胃擴(kuò)張.
腎叩診:炎癥或其他病變有叩擊痛(腎炎,腎盂腎炎,腎結(jié)核,腎腫瘤,腎結(jié)石)
膀胱叩診:圓形濁音區(qū).
腸蠕動(dòng)音:當(dāng)腸道蠕動(dòng)時(shí),腸內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)產(chǎn)生氣過(guò)水聲.
正常蠕動(dòng)音:4—5次/分,臍部最明顯.
蠕動(dòng)音改變:1頻繁:當(dāng)腸蠕動(dòng)增強(qiáng),音調(diào)增強(qiáng),次數(shù)超過(guò)10次/分.見(jiàn)于服瀉藥后,急性腸炎,胃腸道大
出血.2元進(jìn):次數(shù)增多,每分大于10次.并呈響亮高亢金屬音,見(jiàn)于急械性腸梗阻.3減弱或稀少:次數(shù)明顯少于正?；?—5分以上聽(tīng)一次見(jiàn)于生理老年性便秘,病理低血鉀和胃腸動(dòng)力低下.4消失(靜腹):持續(xù)3—5分未聽(tīng)到,見(jiàn)于急性腹膜炎和各種原因?qū)е侣楸孕阅c梗阻
震水音:病人仰臥,將聽(tīng)診器體體置于其上腹部,或用一耳湊近此處,后用稍彎曲的手指連續(xù)迅速?zèng)_擊病人上腹部,如聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音.
正常震水音:飯后或飲入多量液體.
病理震水音:空腹或飯后6—8小時(shí)以上仍有,急性胃擴(kuò)張空腹,胃液分泌過(guò)多,幽門(mén)梗阻.
腹1征檢查:移動(dòng)性濁音:當(dāng)腹腔內(nèi)有較多游離液體1000毫升以上,如患者仰臥位,液體因重力作用,積聚腹腔低處,含氣腸管漂在其上,叩胸腹中部呈鼓音,腹部?jī)蓚?cè)呈濁音,側(cè)臥位時(shí)液體隨之流動(dòng),這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象,稱(chēng)--.
(發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無(wú)積液重要檢查方法之一)
自學(xué):肝硬化,幽門(mén)梗阻,急性腹膜炎,腸梗阻.
直腸檢診記錄:時(shí)鐘法;質(zhì)地,表面,觸及,移動(dòng)度,壓痛.
桿狀指(趾)形態(tài)特點(diǎn):末端指節(jié)變粗變圓,甲根部隆起,指尖圓整個(gè)手指似桿.
桿狀指(趾)機(jī)理:缺O(jiān)2,營(yíng)養(yǎng)缺乏,毒素所致
柿狀指(趾)意義:1先天性,四肢末端2繼發(fā)性,多累及上肢末端,最常見(jiàn)是肺癌,慢性肺膿腫,支氣管擴(kuò)張,發(fā)型先心病,見(jiàn)于巨大室缺,感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎.
反甲或翹甲形態(tài):指甲四周邊緣向上翹起中心部向下凹陷,類(lèi)似狀.
反甲翹甲意義:1先天性,見(jiàn)于四肢末端,2繼發(fā)性,見(jiàn)于缺鐵性貧血.
面N麻痹分:中樞型,周?chē)?br>
中樞型表現(xiàn):病變對(duì)側(cè)面部下部表情癱患,鼻唇溝變淺,露齒時(shí)口角下垂,不能吹口眼,病變均在眼臉下,不累及眼.
中樞型意義:腦血管病變,腫瘤或炎癥
周?chē)捅憩F(xiàn):病變側(cè)面部肌肉癱患,眼裂增大,不能皺額,皺眉,閉目,露齒,鼓腮,吹口哨,鼻唇溝變溝,口角下垂且向健側(cè)偏斜.
周?chē)脱狽麻痹意義:大多因受驚,寒風(fēng)吹拂引起其次可見(jiàn)耳部,腦膜感染,聽(tīng)N纖維痤
淺反射:刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)
反射分:淺反射:1角膜反射2,腹壁反射3,提睪反射,深反射:1耾二頭肌反射2耾三頭肌反射3橈骨骨膜反射4 腱反射5眼腱反射
主管淺反射錐體束
病理放射N(xiāo)系統(tǒng)病變時(shí)出現(xiàn)一些正常人見(jiàn)不到的反射.反射(2-4上肢錐體束損傷.6下肢錐體素?fù)p傷)
1巴彬斯基征:由后向前劃足底外側(cè)至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向踇趾側(cè)
2奧本海拇征沿脛骨前緣上至下滑壓
3戈登征:捏壓腓腸兩側(cè)
4查多克征:外踝下方由后向前劃至跖趾關(guān)節(jié)處
5貢達(dá)征:手置于足外側(cè)兩趾背面后向跖面按壓數(shù)秒后突然松開(kāi).
6霍夫曼征:腕關(guān)節(jié)稍背曲,右手中食指夾其中指稍向上提,使腕部處于輕度過(guò)伸位后以拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣?
陣攣:當(dāng)牽伸某一肌腱后產(chǎn)生一連串有節(jié)律的肌肉舒縮運(yùn)動(dòng),稱(chēng)陣攣.
腦膜刺激征:腦膜病變或其附近波及腦膜時(shí),可刺激背N根,使相應(yīng)肌群發(fā)生痙攣,當(dāng)牽扯這些肌肉時(shí),病人可出現(xiàn)防卸反應(yīng),這種現(xiàn)象稱(chēng).
“腦”意義:腦膜炎最明顯,見(jiàn)于各種腦膜炎癥,蛛網(wǎng)膜下腔出血.
正常人下肢可抬:70度以上
血紅蛋白側(cè)定:即側(cè)定血液中各種血紅蛋白綜合濃度.
HD參考值:男12-16Q/DL女11-15Q/DL;新生兒18-19Q/DL
紅C計(jì)數(shù):側(cè)定單位容量(每人)血液中紅C數(shù)量.
參值男400萬(wàn)—550萬(wàn)/MN3;女350萬(wàn)—500萬(wàn)/MN3;新生兒600萬(wàn)—700萬(wàn)/MN3
HB血紅蛋白
紅C和血紅蛋白減少:指單位容和血液中紅C數(shù)及血紅蛋白量低于參考值低限而言,(診斷貧血)
貧血:較度HB低于正常至9Q/DL;中度HB9-6Q/DL;重度HB6-3Q/DL極度HB小于3Q/DL.
*生理性貧血:嬰兒從出生3個(gè)月至15歲前,因生長(zhǎng)過(guò)快,造血原料相對(duì)不足,女性妊娠中晚期為適應(yīng)胎兒血循環(huán)需要,血液稀釋,老年人造血功能減低,上述引起的紅C,HB減少---生理性貧血.
*病理性貧血:見(jiàn)于各種貧血一,紅C生成不足:骨髓造血功能障礙(再生障礙性貧血)二,紅C破壞過(guò)多溶C表面酶減少(溶血性貧血)三,失血(急性失血性貧血)
*白C計(jì)數(shù):指?jìng)?cè)定單位容積血液中各種白C總數(shù).成:4-10*10L兒:5-12*10L新生:15-20*L
*意義:正常成人白C數(shù)較恒定,白C增多:成人白C總數(shù)高于10*10/L3以上;白C減少成人白C總數(shù)低于4*10/L以下粒C缺乏證:成人粒C低于2000/MM3(白C總數(shù)變化受中性粒C數(shù)量影響).
*白C分:啫中性粒C:桿狀核1-5%分葉核50-70%;啫酸性粒C:00.5-5%;啫堿性粒C0-1%;淋巴細(xì)胞20-40%;單核C3-8%.
*白C分意義:一,中性粒C(1),增多:生理:不伴白質(zhì)量變化(女性妊娠分娩最高,新生兒,嚴(yán)寒激烈運(yùn)動(dòng),激動(dòng),飽餐,高溫)病理:化膿性感染(化膿性扁桃體炎,急性失血C脾硬裂)某些病毒感染(2腦);重度組織損傷;中毒血液病惡性種瘤(急慢性粒C白血病);器官移植(2),減少感染;造血功能異常,藥物及理化因素作用;自身免疫性疾病,脾功能亢進(jìn).(3),核性變化:反映新生產(chǎn)衰老.
*核左移:周?chē)袟U狀核增多可出現(xiàn)晚幼粒中幼粒早幼粒超-3%.
*核右移:正常人血中的中性粒C以3葉者超3%或中性粒C分葉過(guò)多,大部分4-5葉或更多,稱(chēng).
*核左移意義:常與白C計(jì)數(shù)與分類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用,用于估價(jià)病情的有價(jià)值的參考條件.用于(1)核左移伴白C總數(shù)增高表示造血功能旺盛釋放功能良好(2)核無(wú)左移輕度左移伴白C總數(shù)及中性粒百分比增高表示感染較輕說(shuō)明病人抵抗力增強(qiáng).(3)核明顯左移伴白C總數(shù)及中性粒百分比增高表示感染嚴(yán)重(4)核顯著左移,伴白C總數(shù)不增高反而降低,表示感染極為嚴(yán)重此類(lèi)白血病反應(yīng).
*核右移白C總數(shù)減少意義:造血功能減退:1造血原料不足2造血功能障礙(再障)3抗代謝藥物.
疾病進(jìn)行期出現(xiàn)核右移.炎癥恢復(fù)期:一過(guò)性核右移(正常)
*啫酸性粒C增多:變態(tài)反應(yīng)性疾病,寄生蟲(chóng)病,血液病慢性粒白血病,淋巴瘤.
*啫酸性粒C減少N感染早期,應(yīng)激狀態(tài),傷寒.
*啫堿性粒C增多E慢粒,部分轉(zhuǎn)移癌病人(肝癌)
*淋巴C增多(減少)1,絕對(duì)增多(減少):每MM3血液內(nèi)淋巴C絕對(duì)值的增多(減少)稱(chēng).
*淋巴C絕對(duì)增多1,某些病毒或桿菌導(dǎo)致(傳單,結(jié)核病,百日咳)2,某些血液病C再障,急慢性淋巴C白血病)3,各種急性傳染病恢復(fù)期.
*淋巴C絕對(duì)減少1,大量應(yīng)用皮質(zhì)激素2,長(zhǎng)期接觸放射線
*淋巴C相對(duì)增多:再障與粒C缺乏癥時(shí),由于血液內(nèi)中性粒C重度減少,導(dǎo)致淋巴C百分比增高.
*淋巴C相對(duì)減少:急性化膿性感染時(shí),由于中性粒C明顯增多,致淋巴C百分比降低.
*異型淋巴C意義(增多)1傳染性單核C增多癥.(L大于10%)2病毒感染(10%大于L大于2%)3,細(xì)菌感染(L小于2%)4,某些過(guò)敏感性疾病.
*實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn):異型淋巴C大于10%
*單核C(3-8)增多(1)生理性:嬰幼兒與兒童階段(2)良性:某些感染(A結(jié)核病活動(dòng)期,B感染性心內(nèi)膜炎,急性感染恢復(fù)期)(3)惡性:某些血液病(A粒C缺乏癥恢復(fù)期B淋巴C瘤C單核C白血病)
*血沉側(cè)定(ESR1):指紅C在一定條件下沉降速度.
*血沉原理:
血漿中帶陽(yáng)電荷物質(zhì)上升,紅C表面陰電荷下降,形成串錢(qián)狀,與血漿接觸面積減少而易下沉,血沉上升,血相反,有抑制串前狀聚集作用.紅C比積下降血沉上升,反之下降.
*血沉參考值男:0-15MM/N女:0-20MM/N
*快血沉意義:生理波動(dòng)(血沉上升):女性經(jīng)期,妊娠期,勞動(dòng)后進(jìn)食(一過(guò)性上升)50歲以上有血沉上升趨勢(shì).病理:1多器質(zhì)性病變:觀察結(jié)核同風(fēng)濕病動(dòng)態(tài)變化,(病變活動(dòng)血沉上升)2區(qū)分功性與器質(zhì)性病變:思心病3鑒別良惡性腫瘤4血漿球蛋白相對(duì)/絕對(duì)增高(相:肝硬化絕:系統(tǒng)性紅血好狼瘡)5
貧血(貧血,重血沉快)
*血沉慢:紅C增多癥;充血性心力衰竭;脫水
*網(wǎng)織紅:在未完全成熟的紅C內(nèi),含一種啫堿性物質(zhì),經(jīng)煌焦油藍(lán)活體染色后,呈藍(lán)綠色網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),稱(chēng).
*網(wǎng)織紅C參考值:成人0.5-1.5%,新生兒3-6%
網(wǎng)織紅C意義:1反映骨髓造血功能障礙:
(1)網(wǎng)織紅C明顯上升;見(jiàn)于溶血性,失血性貧血(急性大量溶血,網(wǎng)大于40%),(2)網(wǎng)織紅C輕度上升或正?；蛏缘?見(jiàn)于缺鐵性,巨幼C性貧血,(3)網(wǎng)織紅C下漿:再降.
2貧血療效觀察(1),缺鐵和巨幼C性貧血(2),再障,治療后”網(wǎng)”也不上升.
*紅C比積側(cè)定:網(wǎng)織紅C計(jì)數(shù)可反應(yīng)骨髓造血紅C功能狀態(tài),因此對(duì)貧血鑒別診斷,指導(dǎo)治療有重要價(jià)值.
*紅C比積值:37%-50%.
意義:HQB與RBC主要對(duì)真性紅C增多癥療效觀察指標(biāo)作貧血形態(tài)分類(lèi)指標(biāo).
*毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)參考值:新出血點(diǎn)在10各以下.
毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)意義:新出血點(diǎn)超過(guò)10個(gè)為束臂試驗(yàn)陽(yáng)性,表示毛細(xì)血管脆性增加.
*出血時(shí)間(BT)側(cè)定參考值:DUKE1-3MIN.
*血小板計(jì)數(shù)參考值:直接計(jì)數(shù)法為(100-300)*10/L
凝血時(shí)間(CT)側(cè)定參考值:4-12MIN,(試管法).
*------------------------意義:反映內(nèi)源性系統(tǒng)有無(wú)障礙.
*骨髓檢查目的:了解骨粹內(nèi)各種C形態(tài),百分率及有無(wú)病理性C協(xié)助診斷,觀察療效,估計(jì)預(yù)后,及排除某些疾病.
*骨髓檢查應(yīng)用:1確診某些造血細(xì)統(tǒng),非造血系統(tǒng)疾病.2輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病3鑒別診斷.
尿量:1000-2000ML/24N;血尿:尿內(nèi)有一定量紅C時(shí)稱(chēng)血尿.
*血紅蛋白尿:當(dāng)血管內(nèi)大量紅細(xì)胞破壞時(shí),血漿中游離血紅蛋白量超過(guò)1MQ/L,即可通過(guò)腎小球形成血紅蛋白尿
*尿PH弱酸性PH5-7.0
*腎小球性蛋白尿:由于炎癥導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管受損傷致管壁通透性增加,因而濾出多量血漿蛋血,超過(guò)腎小管重吸收的能力而形成蛋白尿.
蛋白尿分:尿蛋白定性陽(yáng)性或定量超150MQ/24H稱(chēng)蛋白尿.輕度:蛋白120-500MQ/24H;中度:500-4000MQ/24H高度超4000YNQ/24H.
*糖尿:當(dāng)血糖升高超過(guò)腎糖閾,即8.8MMOL(160MQ/DL)側(cè)定性檢測(cè)尿糖呈陽(yáng)性,掙糖尿.
*腎性糖尿:因腎小管對(duì)葡萄糖重吸收功能減弱,腎糖閾降低所致糖尿
*酮體:包括乙酰乙酸,丙酮和B-羥丁酸,三者都是脂肪代謝中間產(chǎn)物
*紅C淡影:在低滲尿中紅C脹大,血紅蛋白溢出,形成大小不等無(wú)色空環(huán),稱(chēng).
*血尿見(jiàn)于(1)腎小球源性血尿見(jiàn)于急慢性腎小球腎炎,急進(jìn)性腎炎,狼瘡性腎炎,(2)非腎小球源性血尿見(jiàn)于腎結(jié)石,秘尿道腫瘤,腎盂腎炎,腎結(jié)核,急性膀胱炎.
*管型:是蛋白質(zhì)C或 在腎小管,[根據(jù)相關(guān)法規(guī)進(jìn)行屏蔽]管中凝結(jié)而成的圓柱狀蛋白聚合體.
隱血試驗(yàn):當(dāng)胃腸少量出血時(shí),糞便外觀,不見(jiàn)血色,鏡檢規(guī)紅C,這種出血稱(chēng)隱血;而必須用化學(xué)方法加以檢側(cè),稱(chēng).
*漿膜腔:人體胸腔,腹腔及心包腔均稱(chēng)漿膜腔.
*漿膜腔積液:健康情況下腔內(nèi)可有少量液體起潤(rùn)滑漿膜作用.出現(xiàn)病變時(shí),腔內(nèi)液體增加而積聚.
*漿膜腔積液作用:1鑒別性質(zhì)2尋找病因3用于治療.
*漏出液:非炎性積液1血漿膠體滲透壓,降低2血管內(nèi)壓增高3淋巴管阻塞
*滲出液:炎性積液,見(jiàn)于細(xì)菌,病毒感染;及外傷,化學(xué)性刺激,風(fēng)濕,惡性腫瘤.
P210表,P214表3腦膜炎比
*蛋白定量定性側(cè)參考質(zhì):陰生;定量?jī)和?.20-0.40Q/L,成人0.15-0.45Q/L.
*G定量參考值:2.5-4.4MMD/L
*肝功能檢查:檢測(cè)肝臟功能狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查.
*肝功能檢查局限性:肝臟再生,代償能力很強(qiáng),加之檢測(cè)方法在靈敏度,特異性不足,即使檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi),也不能排除肝疾病存在.
*健將人白蛋白35-50Q/L
乙肝病毒HBV
*濃縮稀釋試驗(yàn):在日常飲食起居條件下,多次測(cè)定病人尿量與比重,來(lái)判斷腎臟在調(diào)節(jié)水分平衡方面作用,此試驗(yàn)稱(chēng).
*等張尿:慢性腎炎晚期,腎實(shí)質(zhì)損害,出現(xiàn)比重固定于1.010左右.
*進(jìn)曲小管排泄功能指標(biāo):尿中排出量.
*大三陽(yáng)HBSAQ+ )
HBOAQ+ )提示HBU正在復(fù)制,傳染較強(qiáng)
抗HBC+ )
小三陽(yáng)HBSAQ+ )
抗HBC+ )提示HBV復(fù)制減少,傳染性降低
抗HBE+ )
出院標(biāo)準(zhǔn):HBSAQ+ 抗HBS+
HBCAQ_ 抗HBC_
HBEAQ_ 抗HBE+
*心電圖:心臟在機(jī)械性收縮之前,首先產(chǎn)生電激動(dòng)心房,心室電激動(dòng)可經(jīng)人體傳到體表,用心電圖機(jī)將體表這條生物電變化,描記成條連續(xù)曲線圖形,稱(chēng)心動(dòng)電流圖簡(jiǎn)稱(chēng)心電圖(ECG)
*心電產(chǎn)生原理:心電向量:心肌激動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的電量,現(xiàn)有方向又有數(shù)量.
*心電圖各波段形成及命名(重要極):每一個(gè)正常心動(dòng)周期典型的心電波組.
(1),P波:反應(yīng)左右心房電位和時(shí)間變化.
(2),PR段:反應(yīng)心房負(fù)級(jí)過(guò)程及房室結(jié),房室束,束支的電活動(dòng)變化.
(3),PR間期:自心房開(kāi)使降到心室除級(jí)前的時(shí)間(室房傳異時(shí)間)房室傳導(dǎo)時(shí)間.
(4)QRS波:反應(yīng)心室除級(jí)過(guò)程中電位和時(shí)間變化.
(5)S_T段心室除級(jí)后緩慢的負(fù)級(jí)過(guò)程
(6)T波:心室快速負(fù)級(jí)過(guò)程中電位,時(shí)間變化(稱(chēng)心室負(fù)級(jí)波)
(7)U波:反應(yīng)心室激動(dòng)后電位(電解質(zhì)紊亂)
(8)QT波:反應(yīng)自心室除級(jí)開(kāi)使至心室負(fù)級(jí)關(guān)閉全部電位時(shí)間變化.
*波動(dòng)小于0.5波幅QYS或大于用QRS
左上:黃,右上:紅;左下:綠,右下:黑
*心電圖導(dǎo)聯(lián):將電級(jí)置于人體不同部位,并通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)正負(fù)兩端級(jí)成電路,這種記路心電圖的電路聯(lián)接方法稱(chēng).
國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng):肢體導(dǎo)聯(lián)(1)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)(標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián):標(biāo)準(zhǔn)1;2導(dǎo)3導(dǎo))反應(yīng)兩肢體間電位變化
(2)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián):加壓右上肢導(dǎo)聯(lián)AVR:反應(yīng)右肩部電位變化;加壓左上肢導(dǎo)聯(lián)AYL:反應(yīng)左肩部電位變化;加壓左下肢導(dǎo)聯(lián)AYM:反應(yīng)心臟隔面電位變化.
*胸骨右緣四肋間V1.V2.:胸犢左緣4肋間—反應(yīng)右室電位變化;V4:左胸犢中線與5肋間交點(diǎn)—反映室間隔與心尖部;V3:V2V4連中點(diǎn);V5:左腋前線與V4水平線交—反映左室前側(cè)臂電位變化.
V6:左腋中線與V4水平線交—反映左室側(cè)臂中位變化
*有疑左室肥大,心梗,心移位
V7左腋后線--------
V8左肩甲線--------與V4水平線交
V9左背中旁線-----
*疑右室肥大,右位心
V3R,V4R,V5R,V6R-----右胸與V3—V6相應(yīng)部位
*高側(cè)心梗:V5V6上一個(gè)肋間V5’,V6’
大型查體胸異1,3,5
(心率 300 150 100 75 60;)
(R間距 1中格 2 3 4 5 )
*心電圖的測(cè)量及正常范圍:
1,時(shí)間測(cè)量:橫線代表時(shí)間(秒),常規(guī)25MM/S(低速),每小格橫線0.045S,為確定P波可低速改為50MM/S,0.02S/小格.
2電壓:豎線:計(jì)算各波振幅高低,(MV),常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)電壓1MV(10個(gè)小格);U1MV/小格;波幅過(guò)高(低),標(biāo)定電壓減半(加倍)1MV=5格(20格).
3心率測(cè)量:
*各波段測(cè)量:(1)振幅測(cè)量:P269,圖25—23.(2),時(shí)間測(cè)量:從波的起點(diǎn)內(nèi)緣,至終止點(diǎn)內(nèi)緣(3)間期,PR間期,PQ間期,起點(diǎn)到起點(diǎn).
(4),S—T段測(cè)量:找前后T—P段為S—T段移位測(cè)量線,或心動(dòng)過(guò)速T—P段心明顯,可選用P—R段或兩個(gè)QRS起點(diǎn)連線為基線與之,比較.
*S波后(后支)0.05S(1小格)為J點(diǎn)
*平均心電軸:心室在除級(jí)過(guò)程中,QRS綜合向量,在額平面上的方向,稱(chēng)平均心電軸.
1,目測(cè)法:書(shū)270頁(yè)圖
2,振幅法:正常心電幅范圍:0*--+90*
改變(1)輕度或中度右偏,+90*--+120*,部分健康嬰幼兒,重位心;肺氣腫,輕度右室肥大(2),顯著右偏+120*--+180*,(3)極度右偏+180*--+270*右室肥大,左后分支傳導(dǎo)阻滯,廣泛心肌梗塞.(4)輕度或中度左偏+30*--_30*,肥胖者,橫位心;女性妊娠中晚期;輕度左室肥大,(5)顯著左偏:-30*--90*左前分支傳導(dǎo)阻滯.
*心臟測(cè)長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位:上逆下順(鐘想)逆:左室大;順:右室大;R波越來(lái)越高.
常*正常心電圖波形特點(diǎn)及參考范圍.
(一)P波:心房極波形,形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)圓鈍形,有時(shí)有輕度切跡,雙峰間距小于0.04S時(shí)間小于0.11S;振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超0.25MV在胸導(dǎo)聯(lián)不超0.2MV;方向(1)竇性P波在AVR倒置(2)標(biāo)1,標(biāo)2,AVF,V4—V6;P波必直立(3)標(biāo)3,AVL,V1—V3P波可直立,倒置,雙向,
.(4)逆行性P波:如P波在AVR直立,標(biāo)2標(biāo)3AVF導(dǎo)聯(lián)倒置,稱(chēng)--.表示心臟激動(dòng)起源于房室交界區(qū).
(二)P—R間期(P—Q間期):10房室傳導(dǎo)時(shí)間:心率在正常范圍(60—100次),成人P—R間期0.12—0.20S,其長(zhǎng)短及年令及心率快慢有關(guān),幼兒或心動(dòng)過(guò)速,P—R間期相應(yīng)縮短,老人或心動(dòng)過(guò)緩,P—R間期略延長(zhǎng),不超0.22S
(三)QRS波群:在右心室除臉部時(shí)間及電壓變化,正常成人0.06—0.10S最寬不超0.11S,波形,振幅,肢體導(dǎo)聯(lián),標(biāo)1.2.3在電軸無(wú)偏移情況,主波方向一般向上;加壓肢導(dǎo)A/R主波方向向下(倒置).
胸導(dǎo),
振幅
胸導(dǎo)
肢導(dǎo)低電壓診斷標(biāo)準(zhǔn):肢導(dǎo)每個(gè)R+S小于0.5MV
胸導(dǎo)------------------- :胸導(dǎo)每個(gè)R+S小于0.8MV
意義:生理:見(jiàn)于某些正常成人,女性大于男性.病理:肺氣腫,心包積液,全身水腫,即發(fā)性心梗.
(四)R峰時(shí)間(室壁激動(dòng)時(shí)間)VAT(心室內(nèi)膜到外膜除及時(shí)間)由QRS磨起點(diǎn),直到R波頂端垂直線距離.V1V5室壁激動(dòng)時(shí)間,V1VAT,小于0.03S;V5VAT小于0.05S.
(五)Q波:1異常Q波:除AVR導(dǎo)聯(lián)外,正常Q波時(shí)間應(yīng)小于0.04秒,振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4,超過(guò)正常范圍的Q波稱(chēng)異常Q波,見(jiàn)于行肌梗塞.2正常Q波不應(yīng)出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián):胸異V1V2
(六)ST段,正常基本為1個(gè)等電位線,S-T段下移不應(yīng)超過(guò)0.3MV;其余不超0.1MV;S-T下移超正常范圍:心肌缺血損傷,心室肥大束支,傳導(dǎo)阻滯,洋地黃作用.S-T上抬過(guò)正常:1弓背向上:急性心梗;2弓背向下:急性心包炎.
(七)T波:心室負(fù)極波,方向與QRS主波方向一致,形態(tài):前支長(zhǎng)后支端.振幅:正常時(shí)除標(biāo)3AVL,AVF,V1-V3外,在以R波為主的導(dǎo)聯(lián),T波振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)R波1/10,T波在胸導(dǎo)聯(lián)除V1不超0.4MV外,V2,V4T波可較高達(dá)1.2-1.5MV屬正常,在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波低平,倒置雙向均不正常,見(jiàn)于心肌缺血,損害,低血鉀,洋地黃作用,T波高聳是急性心梗早期,高血鉀.
(八)Q-T間期:1正常范圍:0.32-0.44S,改變與心率有關(guān),病理:(1)Q-T間期延長(zhǎng):心肌缺血,損害心室肥大,低血鉀,成人Q-T延長(zhǎng)綜合癥,奎尼丁類(lèi)(2)Q-T間期縮短:洋地黃作用,低血鈣.
(九)V波:T波后0.02-0.04S出現(xiàn),方向與T波一致,胸導(dǎo)見(jiàn)(V3)V波異常增高(血鉀過(guò)低);V波倒置(高血鉀,冠心病)
*肺型P波:右心肥大(慢肺心)
*二間瓣P(guān)波:左心肥大(風(fēng)心病二尖瓣狹窄)
心房肥大:
*1右心房肥大(1)心電圖表現(xiàn):P波高尖,振幅^=0.25MV,標(biāo)2標(biāo)3VAF,V1P波直立^=0.15MV,如雙向,先正后負(fù),正向波高,負(fù)向波淺.(2)臨床見(jiàn)于慢性肺炎性心臟病,又稱(chēng)”肺型P波”.
2左心房肥大:(1)心電圖表現(xiàn):P波增寬,時(shí)間^=0.12S呈雙峰型,雙峰間距^=0.04S,標(biāo)1標(biāo)2AVL最清楚,胸導(dǎo)V1P波呈雙向波,先正后負(fù),但負(fù)向波深,寬||,雙峰明顯.(2)臨床見(jiàn)于:風(fēng)心病二尖瓣狹窄,又稱(chēng)”二尖瓣型P波”
3雙心房肥大:心電圖表現(xiàn):P波增寬^=0.12S振幅^=0.25MV,|| |||
AVF明顯V1波(PV1)高大雙向,上下振幅均超正常范圍.臨床:風(fēng)濕性心臟病,擴(kuò)張型心肌病,先天性心臟病.
*心室肥大:
*1左心室肥大一,心電圖:QRS波群電壓上升(1)胸導(dǎo)RV5^=2.5MV或,RV5+SV1^4.0
MV(男)^3.5MV(女),(2)肢導(dǎo)RAVL^1.2MV;RAVL^2.0MV;RI^1.5MV;心電柚左偏3一般小于-30*;QRS波群時(shí)間延長(zhǎng):0.10-0.11S,不超0.12S,V5VAT^0.0SS;ST-T改變:在以R波為主導(dǎo)聯(lián),ST-T呈下斜型壓低達(dá)0.05S以上,T波低平雙向或倒置.當(dāng)QRS波群電壓上升,伴ST-T改變者稱(chēng)左室肥大伴勞損.30歲以下只出現(xiàn)QRS波群電壓正常高限,無(wú)別癥狀稱(chēng)左室高電壓(左室肥大癥狀不足),如無(wú)ST-T改變其余全有則為左室肥大(不伴勞損)(二)臨床:高血壓:二尖瓣,主A瓣關(guān)閉不全;冠心病,心肌病.
*2右心室肥大(1)心電圖:QRS波群電壓上升形態(tài)改變,RV1^1.0MV RV1+SV5^1.2MV
V1的R/S^=1,V5的R/S小于=1,RVR^0.5MV電軸右側(cè)^=+90*,嚴(yán)重^=+1/0*,ST-T改變V1V2T波雙向?qū)е肧T段壓低^=0.05MV若電壓上升+ST-T稱(chēng)右室肥大伴勞損.
