中醫(yī)診斷學(xué)
緒論
1.中醫(yī)診斷學(xué)的基本原則：審查內(nèi)外、辯證求因、四診合參
2.中醫(yī)診斷學(xué)的基本原理、內(nèi)容：司外揣內(nèi)、見微知著、知常達(dá)變的概念
3.中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史：第一部舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》、第一部脈診專著《脈經(jīng)》
問診
1、 問診的一般內(nèi)容
A． 一般情況：姓名、年齡、性別、婚否等。
B． 生活史（習(xí)慣）：生活經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居等。
C． 家族史：傳染病、遺傳病。
D． 既往史：既往健康情況和曾患過的主要疾病。如素體肝陽上亢者，易中風(fēng)；患有癲狂病者，常因精神刺激而復(fù)發(fā)。（問小兒：預(yù)防接種、傳染病及傳染病接觸史。）
E． 起病
《 十 問 歌》（明 · 張景岳）
一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。
五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。
九問舊病十問因，再兼服藥參機變。
婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。
再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。：從起病到此次就診時疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的全過程（病變過程、診治過程、現(xiàn)在癥狀）。
2、 現(xiàn)在癥狀（9）：寒熱、汗、疼痛、頭身脘腹、耳目、飲食口味、睡眠、二便、婦女。
問寒熱
①惡寒：病人有寒冷的感覺，雖覆被加衣近火取暖仍不能解其寒。
②發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常，全身或局部有發(fā)熱的感覺。
③但寒不熱：病人但感畏寒而無發(fā)熱。特點：病人常自覺怕冷，但加衣近火可緩。
④但熱不寒：病人但感發(fā)熱而無怕冷感覺。見于里熱證。
注：午后夜間發(fā)熱，亦可見瘀血積久郁化熱
問汗：陽氣蒸化津液，從玄府出于體表者。
表證辨汗：風(fēng)寒表實、風(fēng)寒表虛、外感熱邪
里證有汗——陽氣虛，陰虛，里實熱，亡陰、亡陽；
里證無汗——陽虛或津血虧虛?！酒甙妗?/p>
問疼痛
問頭身
（1） 頭部：頭為諸陽之會，精明之府，腦為髓海；腎主骨生髓，髓聚而為腦。
【頭痛】
a． 部位
①前額部連眉棱骨痛——陽明經(jīng)頭痛（面、額）；
②側(cè)頭部，痛在兩側(cè)太陽穴附近為甚——少陽經(jīng)頭痛；
③后頭部連項痛——太陽經(jīng)頭痛（頭頂、后頭、面頰）；
④巔頂痛——厥陰經(jīng)頭痛；
⑤頭痛連齒——（足）少陰經(jīng)頭痛；*
⑥頭痛暈沉，腹瀉自汗——太陰脾經(jīng)頭痛。*
b． 性質(zhì)
I、 實證：發(fā)病急、病程短、頭痛較劇、痛無休止——外感。
①風(fēng)寒頭痛：頭痛連項，遇風(fēng)加重（與中內(nèi)聯(lián)系記憶）；
②風(fēng)熱頭痛：頭痛怕熱、面紅目赤；
③風(fēng)濕頭痛：頭痛如裹、肢體困重（羌活）。
II、 虛證：發(fā)病慢、病程長、頭痛較緩、時痛時止——內(nèi)傷。
①氣虛頭痛：頭痛綿綿、過勞則甚；
②血虛頭痛：頭痛眩暈、面色蒼白；
③腎虛頭痛：頭腦空痛、腰膝酸軟。
【頭暈】病人自覺頭部眩暈，輕者閉目自止，重者視物旋轉(zhuǎn)、不能站立。
①病人頭暈脹痛，兼見面赤耳鳴，口苦咽干——肝陽上亢；
②頭暈昏沉，兼胸悶嘔惡痰——痰濕內(nèi)阻；
③頭暈眼花，過勞或突然起立則甚，兼面白舌淡、心悸失眠——氣血兩虧；
④頭暈耳鳴、遺精健忘、腰膝酸軟——腎精虧虛。
⑤外傷后頭暈刺痛：瘀血阻絡(luò)
（2） 周身：周身、四肢為十二經(jīng)脈循行之處，臟腑氣血所榮；又脾主肌肉、四肢，腰為腎之府。
【身痛】多見于外感風(fēng)寒、風(fēng)濕之邪的表證。*
①若外感暑濕疫毒，面赤發(fā)斑，身痛如被杖打——陽毒，濕熱疫毒阻滯氣血；
②若久病臥床不起而周身疼痛——營血不足、氣血不和。
【身重】頭身困重，兼見脘悶苔膩、納呆便溏——濕邪。
若身重嗜臥、少氣懶言、倦怠乏力——脾氣虧虛。
【四肢痛】四肢關(guān)節(jié)疼痛，多見痹癥——外感風(fēng)寒濕邪。
①行痹：關(guān)節(jié)游走竄痛——風(fēng)邪；
②痛痹：疼痛劇烈——寒邪；
③著痹：痛處沉重不移——濕邪；
④熱痹：四肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛，或小腿部兼見結(jié)節(jié)紅斑。
【腰痛】（3個）
①腎虛腰痛：綿綿作痛，痠軟無力——腎精虧損；
②寒濕腰痛：腰部冷痛沉重，陰雨天加劇；
③瘀血腰痛：腰部痛如針刺，痛處固定不移、拒按，不能轉(zhuǎn)側(cè)俯仰。
問胸脅脘腹
（1） 問胸部
【胸痛】
【胸悶】
①胸悶咳喘，痰多量多——痰濕犯肺，因脾虛聚濕生痰；
②胸悶心悸氣短——心氣虛，或心陽不足；
③胸悶壯熱，鼻翼煽動——熱邪，或痰熱壅肺；
④胸悶氣喘，畏寒肢冷——寒邪客肺。
⑤胸悶心痛，面唇青紫——心血瘀阻
⑥胸悶、肺脹、善太息——肝郁氣結(jié)
【脅痛】
①脅脹痛，太息易怒——肝氣郁結(jié)，情志不暢；
②脅肋灼痛、面紅目赤——肝火郁滯，火灼脅部脈絡(luò)；
③脅肋脹痛、身目發(fā)黃——肝膽濕熱蘊結(jié)，黃疸??；
④脅部刺痛、固定不移——跌撲坐閃，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不暢；
⑤脅痛，患側(cè)脅間飽滿，咳唾引痛：懸飲（飲邪停留于胸脅）；
⑥傷寒胸脅苦滿，往來寒熱——少陽證。
【心悸】驚悸，怔忡。
心悸：經(jīng)常自覺心中動悸不安，甚至不能自主的癥狀。有驚悸與怔忡之分?！獮樾纳袷Р鼗蛐呐K病變的反應(yīng)。
虛：心氣血陰陽不足，心失所養(yǎng)，心動異常。
實：痰火、水氣凌心、瘀血阻心
問胃脘部
【胃痛】（氣、血、陰、陽、寒、熱）
①寒邪犯胃：胃脘冷痛劇烈、得熱痛減；
②胃火熾盛：胃脘灼熱疼痛、消谷善饑、口臭便秘；
③胃腑氣滯：胃脘脹痛、噯氣、郁怒則痛甚——氣郁不舒、肝氣犯胃；
④胃腑血瘀：胃脘刺痛、痛有定處——瘀血內(nèi)停，胃腑脈絡(luò)阻滯；
⑤胃陽虛：胃脘隱痛、喜暖喜按、嘔吐清水；
⑥胃陰虛：胃脘灼痛嘈雜、饑不欲食、舌紅少苔——陰虛津虧，虛火內(nèi)擾。
【脘痞】病人自覺胃脘脹悶不舒。
①食積胃脘：噯腐、吞酸；
②濕邪困脾：納呆、嘔惡、苔膩；
③飲停于胃：胃脘有振水聲；
④脾胃氣虛：食少、便溏；
⑤胃陰虧虛：干嘔、饑不欲食。
問腹部
麻木：病人肌膚感覺下降，甚至消失（不仁）。
①氣血虧虛； ②風(fēng)寒入絡(luò)； ③肝風(fēng)內(nèi)動； ④風(fēng)痰阻絡(luò)；
⑤痰濕，或瘀血阻絡(luò)——筋脈拘攣。
身重：①濕邪 ②溫?zé)醾麣怅?/p>
乏力：①氣血虧虛 ②陽氣虛衰 ③水濕內(nèi)盛
問耳目：了解肝、膽、三焦、腎和其他臟腑病變。
（1） 問耳（內(nèi)科耳鳴、耳聾：腎氣不足，脾胃虛弱，情志失調(diào)，脾胃濕熱，風(fēng)熱外感——風(fēng)熱、痰火、肝熱、肝腎虧虛。）
耳鳴：耳中有響聲如潮水或蟬鳴，妨礙聽覺。
虛證：鳴聲漸小，以手按之可減輕——腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)。
實證：暴鳴聲大，以手按之更甚——肝膽三焦之火循經(jīng)上擾；或脾濕過盛，清陽不升，清竅失養(yǎng)。
耳聾
重聽：聽聲音不夠清楚——風(fēng)邪，或肝經(jīng)有熱；或下元已虧，上盛下虛。
問目
目痛
*青（或綠、或黃）風(fēng)內(nèi)障：目劇痛，連及頭痛，惡心嘔吐，瞳孔散大，如云霧狀，色青（或綠、或黃）。
目眩
①兼頭暈頭脹、面赤耳鳴、腰膝酸軟——腎陰虧虛、肝陽上亢；
②兼頭暈胸悶、體倦肢麻、惡心苔膩——痰濕內(nèi)蘊、清陽不升。
目昏：兩眼昏花、干澀、視物不清，多見久病、虛證、老年人——氣虛，肝血不足、腎精虧耗、目失所養(yǎng)。
雀目：到黃昏視力明顯減退——肝虛（肝腎虧虛，精血不足）。
問飲食口味
口渴與飲水
口不渴：津液未傷，寒證（濕證），亦見于雖非寒證而體內(nèi)無明顯熱邪的病人。
口渴多飲：津液大傷。
①實熱證：口大渴喜冷飲，兼面赤壯熱，煩躁多汗，脈洪大——里熱亢盛，津液大傷，飲水自救；
②消渴證：大渴引飲，小便量多，兼能食消瘦——腎陰虧虛；
③汗、吐、下、利后，耗傷津液
渴不多飲：輕度傷津液，或津液輸布阻礙。
①陰虛：口干但不欲飲， 兼潮熱、盜汗、顴紅；
②濕熱：口渴飲水不多，兼頭身困重，身熱不揚，脘悶苔膩；
③痰飲內(nèi)停：渴喜熱飲，飲量不多，或水入即吐，兼頭暈?zāi)垦?，胃腸有振水聲；
④瘀血：口干，但欲嗽水而不欲咽，兼舌質(zhì)隱青或有青紫瘀斑，脈澀。
食欲與食量：詢問病人食欲食量，可了解疾病轉(zhuǎn)歸、輕重及預(yù)后。
“除中”：久病、重病本不能食，突然暴食——脾胃之氣將絕，病危。
食欲減退：納呆、納少。（5種）
①脾胃氣虛：食少納呆，兼消瘦乏力，腹脹便溏，舌淡脈虛——見于久病虛證，素體氣虛；
②濕邪困脾：脘悶納呆，兼頭身困重，便溏苔膩——長夏感受暑濕之邪
③肝膽濕熱：納少厭油食，兼黃疸脅痛，身熱不揚；
④食滯內(nèi)停：厭食，兼噯氣酸腐，脘腹脹痛，舌苔厚腐——暴飲暴食損傷脾胃。
⑤妊娠惡阻：婦女停經(jīng)，厭食嘔吐，脈滑數(shù)沖和。
多食易饑：進食量多，身體反見消瘦。
①胃火亢盛：多食易饑，兼口渴心煩、舌紅苔黃、口臭便秘；
②胃強脾弱：多食易饑，兼大便溏瀉。
饑不欲食：饑不欲食，胃中有嘈雜、灼熱感，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)——胃陰不足，虛火內(nèi)擾。
偏嗜食物：嗜食某種食物或異物。
①蟲積：小兒嗜食生米、泥土，兼消瘦、腹脹腹痛，臍周有包塊按之可移；
②妊娠：婦女嗜酸，停經(jīng)、惡心、脈滑數(shù)沖和。
口味
肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、腎病嗜咸。
①口淡乏味——脾胃氣虛；
②口甜——脾胃濕熱；粘膩——脾胃濕熱，或痰熱，濕熱，寒濕；
③口中泛酸——肝胃蘊熱；
④口中酸餿——傷食（暴飲暴食）；
⑤口苦——熱證，（心）火邪為病，肝膽熱證；
⑥口咸——腎病及寒證；
⑦口澀——燥熱傷津，或臟腑熱盛，氣火上逆。
問睡眠：陰陽失調(diào)，陽不入陰則失眠，陽不出表則嗜睡。
（1） 不寐（失眠）：以不易入睡、睡后易醒、或徹夜不眠為主證，常伴多夢——陽盛陰虛、陽不入陰、神不守舍、心神不安。
①心腎不交：不易入睡，兼心煩多夢、潮熱盜汗、腰膝酸軟——腎陰虧虛，或心火亢盛，心腎水火不能既濟；
②心脾兩虛：睡后易醒，兼心悸、納少乏力、舌淡脈；
③膽郁痰擾：失眠而時時驚醒，兼眩暈胸悶、膽怯心煩、口苦惡心；
④食滯內(nèi)停：失眠而夜臥不安，兼脘悶噯氣、腹脹不舒、舌苔厚膩——飲食不節(jié)，損傷脾胃，胃失和降，濁氣上犯，“胃不和則臥不安”。
（2） 嗜睡（多眠）：以神疲困倦、睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡為主證——機體陽虛陰盛，或濕困脾陽，亦可見溫病邪入心包。
①痰濕困脾：困倦易睡，兼頭目昏沉、身重脘悶、苔膩脈濡——外感暑濕之邪；
②脾氣虛弱：飯后神疲困倦易睡，兼形體衰弱、食少納呆、少氣乏力；
③心腎陽衰：極度衰憊，神識矇眬，困倦易睡，肢冷脈微——傷寒后期重癥；
④溫病：昏睡譫語，身熱夜甚，或發(fā)斑疹，舌絳脈數(shù)——溫病熱入營血，邪陷心包，蒙蔽心神，熱盛神昏。
問二便：大便的排泄，雖直接由腸道所主，但與脾胃的腐熟運化、肝的疏泄和命門的溫煦有密切關(guān)系；小便的排泄，雖直接由膀胱所司，但與腎的氣化、脾肺的轉(zhuǎn)輸肅降和三焦的通調(diào)關(guān)系密切。
問大便
便次異常
【便秘】腸道津虧，大腸傳導(dǎo)失司。
①實熱證：高熱便秘、腹?jié)M脹痛、舌紅苔黃燥——熱盛傷津、大腸燥化太過；
②冷秘：面色蒼白、喜熱飲、大便秘結(jié)、脈沉遲——陰寒內(nèi)結(jié)；
③陰虛：便干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)——陰液虧虛，腸道失潤；
④氣液兩虧：久病、老年或產(chǎn)后——氣虛無力排便、津虧、腸道失潤。
【泄瀉】脾失健運、水停腸道、大腸傳導(dǎo)失常。
①脾虛：納少腹脹、大腹隱痛、大便溏泄——脾失健運，小腸清濁不分
②腎陽虛：黎明前腹痛作泄，泄后則安，腰膝痠冷；
③傷食：脘悶噯腐，腹痛獻血，瀉后痛減——暴飲暴食或食物不潔；
④肝郁乘脾：情志抑郁，腹痛作瀉，瀉后痛減——肝氣郁結(jié)，橫克脾土。
便質(zhì)異常
①完谷不化：大便中含有較多未消化食物——脾虛泄瀉，或腎虛泄瀉；
②溏結(jié)不調(diào)：大便時干時稀——肝郁乘脾；大便先干后溏——脾虛；
③痢疾：下利膿血；
遠(yuǎn)血：便黑如油；近血：便血鮮紅
排便感異常
①肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感——大腸濕熱，見于暑瀉；
②排便不爽：腹痛而排便不暢——肝郁乘脾，腸道氣滯；便溏如黃糜，瀉下不爽——濕熱蘊結(jié)大腸；
③里急后重：腹痛窘迫、時時欲瀉、肛門重墜、便出不爽——痢疾，濕熱內(nèi)阻；
④滑瀉失禁：久瀉不愈，大便不能控制、滑出不禁——脾腎陽虛，肛門失約；
⑤肛門氣墜：肛門有下墜感，甚則脫肛——脾虛中氣下陷。
【另】脾虛——泄瀉、完谷不化、肛門氣墜、大便先干后溏；
肝郁乘脾——泄瀉、大便時干時稀、排便不爽；
腎虛——黎明腹痛作泄、完谷不化、滑瀉；
便溏——脾氣虛、脾氣下陷、脾胃濕熱；
濕熱痢——里急后重、肛門灼熱、下利膿血。
問小便
尿量異常
【尿量增多】
①虛寒證：小便清長量多、畏寒喜暖；
②消渴?。嚎诳剩囡?，多尿，消瘦——腎陰虧虛，開多合少。
【尿量減少】
①實熱證（或汗吐下后傷津）：小便短赤量少——熱盛傷津，尿液化源不足；
②水腫病：尿少浮腫——肺脾腎三臟功能失常，氣化不利，水濕內(nèi)停。
尿次異常
【小便頻數(shù)】
①淋證：小便短赤，頻數(shù)急迫——濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化不利；
②腎氣不固：小便澄清，頻數(shù)失禁；
③腎病后期：夜尿增多，小便清長——腎陽虧虛，開合失度，膀胱不約。
【癃閉】“癃”：小便不暢，點滴而出；“閉”：小便不通，點滴不出。
①實證：濕熱蘊結(jié)，或瘀血、結(jié)石阻塞；
②虛證：老年氣虛、腎陽不足、膀胱氣化不利。
排尿感異常
①小便澀痛：排尿不暢，且伴有急迫、疼痛、灼熱感——淋證，濕熱蘊結(jié)膀胱，氣化不利；
②余瀝不盡：排尿后小便點滴不禁——腎氣不固，見于老年人；
③小便失禁：腎氣清醒時，小便不能隨意控制而自遺——腎氣不固，膀胱失約；若病人神志昏迷而小便自遺——危重證。
④遺尿：睡時不自主排尿——腎氣不足、膀胱虛衰。
【另】腎氣不固、膀胱失約：余瀝不盡、尿失禁、遺尿、小便澄清頻
問婦女
㈠ 問月經(jīng)
a． 月經(jīng)不調(diào)：月經(jīng)周期和量、色、質(zhì)異常改變。
【月經(jīng)先期】周期提前8~9天以上。
①血熱：先期而經(jīng)色深紅、質(zhì)稠、量多——邪熱迫血妄行；
②氣虛：先期而經(jīng)色淡紅、質(zhì)稀、量多——氣虛不能攝血。
【月經(jīng)后期】周期錯后8~9天以上。
①血虛：后期而經(jīng)色淡紅、質(zhì)稀、量少——血少，經(jīng)血不能按時滿溢；
②寒凝：后期而經(jīng)色紫暗，有塊、量少——感寒經(jīng)血凝滯，不能按時而下。
【月經(jīng)衍期】前后不定，差錯在8~9天以上。
①氣郁：衍期而經(jīng)色紫紅、有塊、量少、兼見乳房脹痛；
②脾腎虛損：衍期而經(jīng)色淡紅、質(zhì)稀、量多少不定——脾虛失攝則先期量多，腎虛血虧則后期量少。
b． 行經(jīng)腹痛（痛經(jīng)）
①實證：經(jīng)前小腹脹痛、行經(jīng)后痛減——氣滯血瘀，“不通則痛”；
②虛證：經(jīng)后小腹隱痛、兼腰部痠痛——氣氣血不足或腎虛；
③寒證：行經(jīng)小腹冷痛、待熱痛減。
c． 經(jīng)閉：月經(jīng)應(yīng)來不來，或曾來而中斷，閉止三月以上——多由血瘀、肝氣郁結(jié)、虛勞等病引起?！咀ⅰ繂栐\時應(yīng)與妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期及暗經(jīng)相鑒別。
d． 崩漏：月經(jīng)忽然大下不止——“經(jīng)崩”，長期淋漓不斷——“經(jīng)漏”，“漏者崩之漸，崩者漏之甚?！?/p>
①崩漏經(jīng)色深紅有塊——熱證；
②經(jīng)色淡紅無塊——沖任損傷，或中氣下陷、脾虛不能統(tǒng)血。
㈡ 問帶下：正常情況下，婦女可有少量白帶分泌，若帶下量多、淋漓不斷，或色質(zhì)改變，或有臭味，即為帶下病。
①白帶：帶下色白、量多、質(zhì)清稀、無臭味——寒濕，脾虛不運、寒濕下注；
②黃帶：帶下色黃、量多、質(zhì)粘稠、味臭穢——濕熱，濕郁化熱、濕熱下注；
③赤帶：帶下色紅粘稠，或赤白相間、微有臭味——情志不舒、肝郁化熱；
④絕經(jīng)期后仍見赤帶淋漓不斷，可由癌癥引起。
㈢ 問妊娠
①妊娠惡阻：妊娠婦女厭食、惡心、嘔吐，甚則反復(fù)嘔吐不能進食；
②胃氣素虛，胃失和降：神疲倦怠、口淡腹脹；
③肝郁化火、肝火犯胃：抑郁易怒、口苦吐酸；
④痰濁上逆，胃失和降：脘悶納呆、嘔吐痰涎；
⑤胎動不安：小腹部下墜疼痛，腰部痠痛，或兼見漏紅——墮胎或小產(chǎn)先兆；
⑥腎虛：小腹部下墜疼痛，腰部痠痛，兼見面色暗滯，頭暈耳鳴、尿頻；
⑦氣虛虧虛：小腹部下墜疼痛，腰部痠痛，兼見面白無華、神疲倦怠；
⑧外傷：跌撲閃挫而后出現(xiàn)腹痛漏紅。
㈣ 問產(chǎn)后
【產(chǎn)后惡露不絕】產(chǎn)后血性惡露淋漓不斷，持續(xù)二十天以上。
①氣虛下陷：惡露量多色淡質(zhì)稀，兼見面色萎黃、神疲乏力；
②血熱妄行：惡露量多色深紅質(zhì)稠，兼見面赤口渴，便秘尿赤；
③瘀血內(nèi)停：惡露紫暗有塊，兼見小腹刺痛拒按，舌隱青或有瘀斑。
【產(chǎn)后發(fā)熱】產(chǎn)后發(fā)熱持續(xù)不退，甚則壯熱。
①外邪：發(fā)熱惡寒、頭身痛等表證；
②火邪內(nèi)盛：高熱煩躁、口渴飲冷、便秘尿赤；
③血虛化燥生熱：產(chǎn)后低熱，腹痛綿綿、頭暈面白、大便干結(jié)。
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