作者：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科 李勇
1例75歲女性患者，反復(fù)頭暈、頭痛5年?；颊咦?/span>2年前起感覺頭暈、頭痛，測定血壓水平為170/90 mmHg，未規(guī)律服藥，血壓控制欠佳。近1周，患者癥狀再發(fā)，伴晨起面部浮腫。查體示血壓180/95 mmHg，面部輕度浮腫，其他未見異常。實驗室檢查示空腹血糖水平為6.8 mmol/L、糖化血紅蛋白水平為7.5%、餐后2 小時血糖水平為13.1 mmol/L；血肌酐水平為151.2 mmol/L；尿素氮水平為9.5 mmol/L；尿微量白蛋白水平為152.7 mg/L。心電圖顯示左室肥厚。肝功能、血脂正常。診斷為高血壓3級（極高危），2型糖尿病。
對病例分析可知，該例患者為伴有2型糖尿病、腎功能輕度受損的高血壓患者，尿微量白蛋白水平明顯上升。因此，根據(jù)2010版《中國高血壓防治指南》的推薦，高血壓合并糖尿病，并伴有微量白蛋白尿的患者應(yīng)首先考慮ARB，因為與β受體阻滯劑相比，ARB對糖脂代謝的影響小，且其對血管緊張素（AT1）受體有直接抑制作用，也有較好的腎臟保護、降低尿蛋白等作用。
因此，給予患者奧美沙坦20 mg，1次/日。3個月后復(fù)查，患者的頭暈癥狀改善，面部浮腫消失，血壓控制在120~130/70~80 mmHg，血肌酐131.2 μmol/L；尿素氮8.9 mmol/L，尿微量白蛋白12.3 mg/L。
奧帕瑞爾（Oparil）等的研究顯示，與氯沙坦50 mg、纈沙坦80 mg、厄貝沙坦150 mg每日一次相比，奧美沙坦20 mg是唯一在治療2周后就使收縮壓及舒張壓降幅均達到兩位數(shù)的藥物；治療2周時，奧美沙坦組收縮壓和舒張壓降低值均較其他治療組更顯著（J Clin Hypertens 2001,3:285）。
而RADMAP研究高血壓亞組分析表明，對于伴有高血壓、無蛋白尿的2型糖尿病患者，奧美沙坦較安慰劑能夠顯著延緩新發(fā)微量蛋白尿的發(fā)生，降低微量蛋白尿發(fā)生風(fēng)險23%。研究全程未有患者發(fā)生終末期腎臟疾病。
故而，該患者選擇奧美沙坦治療3個月血壓控制達標(biāo)，尿微量白蛋白明顯改善。需繼續(xù)堅持奧美沙坦治療，長期控制血壓，同時保護腎臟，減少尿蛋白。
目前指南推薦，單藥治療兩周內(nèi)或1個月內(nèi)不能降壓達標(biāo)的患者，就應(yīng)調(diào)整治療方案，即增加藥物劑量或應(yīng)用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療可選擇具有協(xié)同作用的藥物進行組合，既增加療效，又可避免單一增加一種降壓藥劑量帶來的不良反應(yīng)的增加。根據(jù)指南，最佳的兩藥聯(lián)合治療方案，理想的組合是ARB與鈣拮抗劑（CCB）或ARB與利尿劑的組合。ARB針對高血壓發(fā)生的血管阻力機制，利尿劑和CCB針對高血壓發(fā)生的容量機制，ARB與利尿劑或CCB聯(lián)合發(fā)揮多重的降壓療效。
對于上述治療策略的應(yīng)用，以1例高血壓病史10年的男性56歲患者為例。該患者平素未規(guī)律服藥控制。周末聚會打牌情緒激動，突發(fā)頭痛，繼而昏迷不醒，送醫(yī)院時發(fā)現(xiàn)血壓200/130 mmHg。CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，出血量約30 ml。急診予以靜脈用尼卡地平，2 h后復(fù)測血壓160/110 mmHg，輔以其他對癥治療。12 h后患者蘇醒。24 h后，開始改用口服氨氯地平+奧美沙坦聯(lián)合降壓。住院治療1周后CT示出血已基本吸收，血壓維持在140~150/80~90 mmHg。出院后，繼續(xù)口服氨氯地平+奧美沙坦，血壓一般維持在130/80 mmHg。
ARB BP-Outcome研究將73012例高血壓隨機分為奧美沙坦、氯沙坦、纈沙坦和厄貝沙坦4個ARB單藥隊列，并在此基礎(chǔ)上增加了各自聯(lián)合氫氯噻嗪的4個聯(lián)合隊列。結(jié)果顯示，以奧美沙坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，在超重、肥胖和糖尿病人群中降壓療效均優(yōu)于其他聯(lián)合治療組，且這一優(yōu)勢在13個月隨訪期間持續(xù)存在。OSCAR研究為一項前瞻性、多中心、開放性、隨機、活性藥物對照研究，研究將正在接受奧美沙坦20 mg/d單藥治療的高血壓患者，隨機分至氨氯地平或阿折地平與奧美沙坦聯(lián)合治療組或奧美沙坦大劑量單藥治療組。平均3年的隨訪結(jié)果顯示，奧美沙坦/CCB組與大劑量奧美沙坦組均達到了良好的血壓控制，但奧美沙坦/CCB更顯著降低了收縮壓/舒張壓，且奧美沙坦/CCB聯(lián)合治療基線有慢性腎臟疾病、2型糖尿病的患者帶來更多心血管保護（Am J Med 2012,125:981）。
指南指出，如使用兩種藥物血壓仍未達標(biāo)，則選用第三種藥物，并將第三種降壓藥逐漸滴定至最大劑量以達到目標(biāo)血壓。
1例患有高血壓23年的61歲男性患者，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療中，無不適。每次就診時測血壓波動，多在150~160/90~100 mmHg之間。后改用奧美沙坦氫氯噻嗪片+氨氯地平片治療，2周后隨訪血壓136/82 mmHg。繼續(xù)服用奧美沙坦氫氯噻嗪片+氨氯地平片治療6月，每月隨訪血壓控制良好，無不適。
內(nèi)特爾（Neutel）等將以奧美沙坦為基礎(chǔ)的降壓治療分為三個階段，每階段療程8周。第一階段采用奧美沙坦20 mg/d或40 mg/d單藥治療；第二階段加用氫氯噻嗪12.5 mg/d或25 mg/d；第三階段加用氨氯地平5 mg/d或10 mg/d。結(jié)果提示，該治療方案具有良好的降壓療效，患者的血壓降低幅度可達33.7/18.2 mmHg。治療24周時，1、2級高血壓及全部患者的收縮壓達標(biāo)率（≤140/90 mmHg）比例分別為93.3%、97.5%和90%。可見，制定嚴(yán)格而合理的以奧美沙坦為基礎(chǔ)的三藥聯(lián)合降壓治療方案對改善患者的血壓達標(biāo)率極為重要。
文卡塔（Venkata）等的研究也證明，以奧美沙坦為基礎(chǔ)的強化三藥聯(lián)合治療方案（奧美沙坦+氨氯地平+氫氯噻嗪）的24小時收縮壓和舒張壓降低顯著優(yōu)于兩藥聯(lián)合組（奧美沙坦+氨氯地平）且在糖尿病患者中，最后6小時、4小時和2小時的收縮壓及舒張壓變化仍分別維持在-18.9/-10.9 mmHg、-19.1/ -11.1 mmHg和-19.5/-11.5 mmHg。
本版摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2015年9月24日C12版
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