急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，近年來(lái)，發(fā)病率有增加趨勢(shì)。目前，中西醫(yī)結(jié)合已成為主要的治療手段，中醫(yī)藥發(fā)揮著重要作用[1-2]。我們?cè)趨⒖?004年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》[3]，2007年《美國(guó)急性胰腺炎臨床指南》[4]、《中國(guó)重癥急性胰腺炎診治指南》[5]、《中醫(yī)消化病診療指南》[6]、《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)》[7]，《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[2]的基礎(chǔ)上，據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，通過(guò)對(duì)AP文獻(xiàn)檢索及相關(guān)指南的梳理，形成AP中醫(yī)診療初步方案，包括“中醫(yī)病名”、“病因病機(jī)”、“辨證分型”、“臨床治療”、“療效評(píng)定”、“轉(zhuǎn)歸和預(yù)后”、“預(yù)防調(diào)護(hù)”7個(gè)臨床問(wèn)題，通過(guò)專家咨詢、問(wèn)卷調(diào)研后形成了共識(shí)條文，并采用國(guó)際上通用的Delphi法經(jīng)過(guò)3輪次投票后制定了《急性胰腺炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（討論稿）》。在2011年11月3日中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)第23次海南學(xué)術(shù)會(huì)議上，來(lái)自全國(guó)的中醫(yī)消化病專家對(duì)共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行認(rèn)真討論修改，以投票形式通過(guò)了《急性胰腺炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》。最后由核心專家組于2012年4月28日在江蘇泰州進(jìn)行了最終審定?，F(xiàn)將全文公布如下，供同道參考，并冀在應(yīng)用中不斷完善。
定義及中醫(yī)病名
急性胰腺炎是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血清胰淀粉酶增高等為特點(diǎn)，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，大多數(shù)患者病程呈自限性，20%-30%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率5%-10%。AP分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）與重癥急性胰腺炎（severe acute
pancreatitis，SAP）兩類。SAP患者胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高達(dá)30%-40%[1-3]。根據(jù)本病的病因、發(fā)病部位及臨床特點(diǎn)，應(yīng)屬中醫(yī)“腹痛”
范疇。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·厥病篇》載：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也??痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。癥狀的描述與AP的臨床表現(xiàn)比較符合。AP歸屬于中醫(yī)“腹痛”、“脾心痛”、“胰癉”范疇[6,8-9]。
病因病機(jī)
中青年及女性多發(fā)，冬春季、節(jié)假日多發(fā)。病因主要與膽道疾患（包括創(chuàng)傷）、過(guò)量飲酒、暴飲暴食、高脂血癥及情志等因素有關(guān)[1,10-11] 。酒食不節(jié)：過(guò)食辛辣肥甘，暴飲暴食，飲酒過(guò)度，導(dǎo)致肝膽疏泄失司，胃腸熟腐傳導(dǎo)失司，實(shí)熱內(nèi)積，濕熱邪毒壅積，腑氣
不通。蟲(chóng)石內(nèi)積：蛔蟲(chóng)上擾或肝膽濕熱、膽汁郁結(jié)煎熬成石，肝膽失于疏泄，通降受阻，阻塞膽腑氣機(jī)，不通則痛。跌仆損傷：外部創(chuàng)傷（可為ERCP所致）致胰臟受損，腑氣不通，血瘀氣滯。情志不舒：情志不暢，或暴怒傷肝，或憂思多慮，致肝氣郁結(jié)或脾失健運(yùn)，不通則痛。感受外邪：外感六淫之邪，傳里化熱，熱郁中焦，里熱積滯，因熱致瘀，熱毒血瘀互結(jié)。急性胰腺炎病性以里、實(shí)、熱證為主。病位在脾、胃、肝、膽，并涉及心、肺、腎、腦、腸[11-14]。病機(jī)演變以濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)中焦而致脾胃升降傳導(dǎo)失司，肝失疏泄為中心[11]?；静C(jī)為“不通則痛”[8,11,15]。可分為初期、進(jìn)展期、恢復(fù)期。初期：正盛邪輕，多為氣滯邪壅。進(jìn)展期：正盛邪實(shí)，多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀毒互結(jié)、邪熱內(nèi)陷、上迫于肺、熱傷血絡(luò)，成氣血逆亂之危癥。瘀、毒互結(jié)是疾病加重及變證的病理基礎(chǔ)[11,16]，重癥急性胰腺炎存在著邪從熱化，熱從燥化的病機(jī)特點(diǎn)[9]?；謴?fù)期：正虛邪戀，多伴氣血陰陽(yáng)不足[13,17]。
辨證分型
1.急性期[6,8,10,12]
1.1肝郁氣滯證 主癥：①中上腹陣痛或竄痛，或向左季肋部、左背部竄痛；②腹脹、矢氣則舒，可無(wú)發(fā)熱。次癥：①情志抑郁，急躁易怒，善太息；②惡心或嘔吐；③噯氣呃逆；④舌淡紅，苔薄白或薄黃；⑤脈弦緊或弦數(shù)。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。
1.2肝膽濕熱證 主癥：①上腹脹痛拒按或腹?jié)M脅痛；②舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃。次癥：①發(fā)熱口渴，口干口苦；②身目發(fā)黃，黃色鮮明；③呃逆惡心，心中懊儂；④大便秘結(jié)或呈灰白色，小便短黃；⑤倦怠乏力；⑥脈弦數(shù)。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。
1.3腑實(shí)熱結(jié)證 主癥：①腹痛劇烈，甚至從心下至少腹痛滿不可近；②有痞滿燥實(shí)堅(jiān)征象。次癥：①惡心嘔吐；②日晡潮熱；③口干口渴；④小便短赤；⑤舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或燥；⑥脈洪大或滑數(shù)。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。
1.4瘀熱（毒）互結(jié)證 主癥：①腹部刺痛拒按，痛處不移；②或可捫及包塊；或見(jiàn)出血，皮膚青紫有瘀斑。次癥：①發(fā)熱夜甚；②口干不渴；③小便短赤，大便燥結(jié)；④舌質(zhì)紅或有瘀斑；⑤脈弦數(shù)或澀。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。
1.5內(nèi)閉外脫證 主癥：①臍周劇痛；②呼吸喘促、面色蒼白，肢冷抽搦。次癥：①惡心嘔吐；②身熱煩渴多汗，皮膚可見(jiàn)花斑；③神志不清；④大便不通，小便量少甚或無(wú)尿；⑤舌質(zhì)干絳，苔灰黑而燥；⑥脈沉細(xì)而弱。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。
2.恢復(fù)期
主要據(jù)瘀留傷正、肝脾不和、肝胃不和、熱灼津傷、胃陰不足之輕重不同，表現(xiàn)癥舌脈側(cè)重不同。
臨床治療
1.治則治法急性胰腺炎以疏肝理氣、清熱利濕、通里攻下、活血化瘀解毒、扶正祛邪為基本治則[7,8,13-16,18-20]。
1.1 急性期（初期、進(jìn)展期）疏肝理氣、清熱利濕、通腑泄熱、活血解毒。
1.2 恢復(fù)期調(diào)理脾胃、疏肝化濕為主，兼祛余邪。
1.3 治療目的抑制胰液分泌，緩解癥狀；縮短病程；減少并發(fā)癥；降低重癥患者病死率。
2.辨證論治
2.1 分期辨證論治[7,11] 初期：少陽(yáng)陽(yáng)明合病或陽(yáng)明腑實(shí)證為主，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為結(jié)胸里實(shí)證。以疏肝利膽、清熱利濕、通里攻下、瀉熱逐水為主要治則。進(jìn)展期：毒熱熾盛，氣營(yíng)同病、氣血同病，熱結(jié)腑實(shí)為主，治以清熱解毒、清熱利濕、活血化瘀、通里攻下、回陽(yáng)救逆為主要治則?；謴?fù)期：主要表現(xiàn)為瘀留傷正，或見(jiàn)肝脾不和、肝胃不和、熱灼津傷、胃陰不足，宜以調(diào)理脾胃、疏肝化濕為主，兼祛余邪，予以辨證施治（臨床據(jù)余邪性質(zhì)及氣血陰陽(yáng)虛損的不同辨證施治）。
2.2辨證施治
2.2.1分型論治[6,8,12,21]：
急性期：
① 肝郁氣滯證：
治法：疏肝理氣通腑。
主方：柴胡疏肝散（《景岳全書(shū)》）合清胰湯加減。
藥物：柴胡，香附，炒枳殼，白芍，陳皮，川芎，生大黃（后下），法半夏，黃芩，延胡索，郁金，丹參，檀香，砂仁（后下），甘草。
② 肝膽濕熱證：
治法：清肝利膽濕熱。
主方：茵陳蒿湯（《傷寒論》）合龍
膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）或清胰湯加減。
藥物：茵陳，龍膽草，大黃（后下），梔子，柴胡，枳實(shí)，木香（后下），黃連，延胡索，黃芩，車前子，通草，生地黃，當(dāng)歸。
③ 腑實(shí)熱結(jié)證：
治法：清熱通腑攻下。
主方：大柴胡湯（《傷寒論》）合大承氣湯（《傷寒論》）加減。
藥物：柴胡，枳實(shí)，半夏，黃芩，生大黃（后下），芒硝（沖），白芍，梔子，連翹，桃仁，紅花，厚樸，黃連。
④ 瘀熱（毒）互結(jié)證：
治法：清熱瀉火，祛瘀通腑。
主方：瀉心湯（《傷寒論》）或大黃牡丹皮湯（《金匱要略》）合膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。
藥物：大黃，黃連，黃芩，當(dāng)歸，川芎，桃仁，紅花，赤芍，延胡索，生地黃，丹參，厚
樸，炒五靈脂，牡丹皮，水牛角（先煎），芒硝（沖）。毒熱重者酌情加用黃連解毒湯、犀角地黃湯、清胰解毒湯、安宮牛黃丸[8-9]。
⑤ 內(nèi)閉外脫證：
治法：通腑逐瘀，回陽(yáng)救逆。
主方：小承氣湯（《傷寒論》）合四逆湯（《傷寒論》）加減。
藥物：生大黃（后下），厚樸，枳實(shí)，熟附子，干姜，甘草，葛根，赤芍，紅花，生曬參（另燉），代赭石（先煎），生牡蠣（先煎）。
恢復(fù)期：
根據(jù)正虛邪戀，主要表現(xiàn)為瘀留傷正，或見(jiàn)肝脾不和、肝胃不和、熱灼津傷、胃陰不足、之證，宜以調(diào)理脾胃、疏肝化濕為則。方用平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子湯、養(yǎng)胃湯
等（臨床據(jù)余邪性質(zhì)及氣血陰陽(yáng)虛損的不同辨證施治）。
2.2.2隨證加減用藥：
黃疸重者加茵陳；
熱重者加蒲公英、敗醬草、紫花地丁、金銀花、梔子、連翹；
食積者加焦三仙、萊菔子；
大便不通者加芒硝；
口渴明顯者加生地黃、玄參；
腹脹明顯者加萊菔子、瓜蔞；
痛甚加延胡索；
瘀重者加三棱、莪術(shù)；
嘔吐重者加法半夏、紫蘇梗、竹茹；
便血或嘔血者加三七粉，茜草根；
汗多亡陽(yáng)者加龍骨、牡蠣；
因膽道蛔蟲(chóng)病引起者加烏梅、苦楝皮根、使君子；
表現(xiàn)為結(jié)胸里實(shí)證者，加甘遂、芒硝[17]。
2.3常用中藥[3,17,22]
①清熱涼血藥：生地黃、牡丹皮、犀角、玄參。
②清熱解毒藥：金銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、土茯苓、梔子、虎杖、紅藤。
③清熱燥濕藥：黃連、黃芩、黃柏、龍膽草。
④健脾化濕藥：白術(shù)、黨參、扁豆、山藥、藿香、佩蘭。
⑤疏肝和胃藥：柴胡、佛手、橘皮、枳殼、厚樸、香附、青皮、川楝子。
⑥活血化瘀藥：延胡索、丹參、紅花、桃仁、銀杏葉、王不留行、
銀杏葉。
⑦清熱利濕藥：澤瀉、金錢(qián)草、海金沙、茵陳。
⑧淡滲利濕藥：豬苓、薏苡仁、茯苓；
⑨破血消癥藥：三棱、莪術(shù)；
10峻下逐水藥：甘遂、商路。
11攻下藥：大黃、芒硝。
12養(yǎng)陰藥：沙參、麥冬、玉竹。
13驅(qū)蟲(chóng)藥：使君子、檳榔、百部。
14消導(dǎo)藥：萊菔子、神曲、雞內(nèi)金、麥芽、谷芽。
15開(kāi)竅藥：麝香、冰片、石菖蒲、蘇合香。
2.4常用方劑[3,11]
①疏肝理氣類：四逆散、柴胡疏肝散。
②清熱瀉下類：大柴胡湯、大承氣湯、小承氣湯、增液承氣湯、調(diào)胃承氣湯、柴芍承氣湯。③清熱利濕類：龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯、清胰湯、茵陳承氣湯。
④涼血解毒類：安宮牛黃丸、黃連解毒湯、犀角地黃湯、清營(yíng)湯、大黃牡丹皮湯。
⑤健脾和胃類：平胃散、六君子湯、養(yǎng)胃湯。
⑥活血化瘀類：血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、失笑散、丹參飲、桃仁承氣湯。
2.5常用中成藥及中藥注射劑
2.5.1中成藥（僅提供參考）：
①六味安消膠囊：組成：土木香、大黃、山柰、寒水石（煅）、訶子、堿花。
功能主治：和胃健脾，導(dǎo)滯消積，行血止痛。
適應(yīng)癥：胃痛脹滿，消化不良，便秘，屬于脾失健運(yùn)，水谷不化，食積停滯證。
用法用量：口服，每次3粒，每天3次[6]。
②安宮牛黃丸：
組成：牛黃、麝香、珍珠、黃連、郁金、梔子、雄黃、朱砂等。
功效主治：清熱解毒，鎮(zhèn)驚開(kāi)竅。
適應(yīng)癥：用于神昏譫語(yǔ)。
用法用量：口服，一次1丸，一日1次，小兒3歲以內(nèi)一次1/4丸， 4歲至6歲一次1/2丸，一日1次；或遵醫(yī)囑。
2.5.2中藥?kù)o點(diǎn)制劑（酌情使用、僅供參考）：
①血必凈注射液[23]：
主要成分：紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等中藥材提取物，主要成分為紅花黃色素A等。功能：活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪。
主治：1.腹腔內(nèi)感染
2.因感染、創(chuàng)傷、燒傷等引起的多器官功能障礙綜合征（瘀毒互結(jié)、邪毒內(nèi)陷證）的器官功能受損期及衰竭早期。
②丹參注射液：
主要成分：丹參。
功能：活血化瘀，通脈舒絡(luò)。
主治：適用于伴有瘀血阻滯者（如伴有高血脂、高血粘度、高凝血癥、血稠、急性彌漫性血管內(nèi)凝血等）。
注：中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南草案）》[3]認(rèn)為：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其SAP發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，其中有丹參制劑等[24]。
2.6其它療法
2.6.1中藥灌胃、腸[5,6,25]：生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日2次?？捎行Х乐鼓c功能衰竭及細(xì)菌移位，提高臨床療效，減少并發(fā)癥，降低死亡率。其他常用藥物：芒硝、甘遂、丹參、牡丹皮、赤芍、梔子、柴胡、黃芩等。
2.6.2針灸治療[11,13]：常用穴：足三里、下巨虛、內(nèi)關(guān)、膽俞、脾俞、胃俞、中脘等，一般采用強(qiáng)刺激，也可電刺激。臨床尚可酌情選取公孫、神闕、天樞、合谷、章門(mén)、氣海、內(nèi)庭、陽(yáng)陵泉、期門(mén)、血海、膈腧、太沖、膻中等穴，以增強(qiáng)療效。
2.6.3外敷治療[5,11,26]：腹部外敷，芒硝、金黃散（金黃膏），每天2次，必要時(shí)增加次數(shù)。以保護(hù)胰腺，減少滲出。
療效評(píng)定
1. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
痊愈：
輕癥，5d內(nèi)癥狀及體征消失，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血清淀粉酶、CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1）或B超檢查]恢復(fù)正常；
重癥，10d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效：輕癥，5d內(nèi)癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善；重癥，10d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，合并癥未完全消失，或APACHE分?jǐn)?shù)（見(jiàn)表2）降低50％以上。
有效：
輕癥，5d內(nèi)癥狀及體征好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善；
重癥，10d內(nèi)臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，相關(guān)輔助檢查指標(biāo)及影像檢查包括CT，較入院時(shí)有些復(fù)，但未恢復(fù)正常，或APACHE 分?jǐn)?shù)（見(jiàn)表2）降低未達(dá)50％。
無(wú)效：
輕癥，5d內(nèi)臨床癥狀及體征無(wú)改變或加重；
重癥，10d內(nèi)臨床癥狀、體征無(wú)改變，或加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療者，或APACHE分?jǐn)?shù)降低未達(dá)30％。死亡：指病情惡化，進(jìn)而死亡[8]。
注：SAP有效的臨床指標(biāo)主要包括：①疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、休克等癥狀基本消失。②腹肌緊張、上腹壓痛或（和）反跳痛消失。③血尿淀粉酶、血常規(guī)恢復(fù)正常。④血鈣、血?dú)饧爸匾K器功能檢（查）驗(yàn)恢復(fù)正常。⑤影像診斷顯示進(jìn)行性改善[9]。
2.證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有癥狀都分為無(wú)、輕、中、重四級(jí)，主癥分別記0、2、4、6分，在次癥分別記0、1、2、3分，對(duì)于舌脈則分為正常和非正常兩級(jí)。
臨床痊愈：癥狀消失或基本消失，證侯積分減少大于或等于95%。
顯效：癥狀明顯改善，證侯積分減少大于或等于70%，但小于95%。
有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少大于或等于30%，但小于70%。
無(wú)效：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，證侯積分減少小于30%[6]。
轉(zhuǎn)歸和預(yù)后
輕癥患者預(yù)后良好，重癥患者20%-30%臨床預(yù)后兇險(xiǎn)，總體病死率為5%-10%。中醫(yī)藥有很確切的療效，病重者應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，可有效減低病死率，嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。
影響預(yù)后的因素包括：膽結(jié)石、高脂血癥，飲食控制，高齡，低血壓，低蛋白血癥，低氧血癥，低血鈣，血糖，是否有并發(fā)癥等。所有膽源性胰腺炎均應(yīng)在住院期間接受針對(duì)膽結(jié)石的治療[27-28]。
預(yù)防調(diào)攝
1. 出院指導(dǎo)調(diào)情志、避寒暑、慎起居、適勞逸、節(jié)（潔）飲食、戒煙酒。向患者及家屬介紹疾病的主要誘發(fā)因素和疾病過(guò)程，囑患者出院后勞逸適度，生活、飲食規(guī)律，勿過(guò)早進(jìn)食或進(jìn)油膩食物，避免暴飲暴食，戒除煙酒，保持良好的心理狀態(tài)[29]。
2. 注意飲食調(diào)理及預(yù)防調(diào)攝飲食調(diào)理：早期禁食水，并行胃腸減壓或行空腸營(yíng)養(yǎng)管，待患者有自主大便、腸鳴音正常時(shí)開(kāi)始進(jìn)食。進(jìn)食易消化的食物，避免暴飲暴食，忌食肥甘厚味、醇酒辛辣[15]。
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