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病案1

劉某某， 男，66歲。

一診：咳喘病史四十余年，肺心病史十年。近來咳嗽白痰，不易咯出，無腹脹，雙下肢水腫，朝輕暮重。脈沉細(xì)，舌紫黯，苔黃。

處方：

炙麻黃6g   炒白術(shù)30g   蒼術(shù)30g   漢防己30g

川牛膝30g   大腹皮30g   益母草20g  車前子30g（包）

葶藶子30g   川椒目15g   蒲公英15g   桔梗6g  

天竺黃10g   桑白皮15g

14劑，水煎服，日1劑。

患者咳喘病史四十余年，肺腎俱虛，痰瘀內(nèi)阻，外感引動伏痰，則咳嗽痰多；脾腎陽虛，陽虛水泛，故雙下肢水腫；脈沉細(xì)，舌紫黯為陽虛痰瘀互阻之征，苔黃為痰濕郁久化熱之象。方中炙麻黃、炒白術(shù)、蒼術(shù)、漢防己、川椒目散寒溫通，宣肺利水；大腹皮、益母草、車前子、葶藶子行氣活血，瀉肺利水；川牛膝、桔梗上下宣降，調(diào)理氣機(jī)；蒲公英、桔梗、天竺黃、桑白皮清肺化痰。

二診：藥后咳喘減，下肢仍腫，按之沒指，脈沉數(shù)，舌黯紅，苔白膩。繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)腎利水作用。

處方：

炙麻黃6g   炒白術(shù)30g   蒼術(shù)30g   漢防己30g

川牛膝30g   大腹皮30g   葶藶子30g   車前子15g（包）

川椒目15g   益母草15g   茯苓皮15g   澤蘭15g  

桂枝10g   杜仲15g

14劑，水煎服，日1劑。

藥后諸癥明顯緩解。

病案2

戚某某，女性，71歲。

2009年4月就診?；颊呖人?、咯痰反復(fù)發(fā)作40余年，伴喘憋3年余，加重3天?；颊?0年前因受涼感冒出現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥狀，自服化痰止咳藥物后癥狀緩解。以后每年冬季反復(fù)發(fā)作。3年前患者受到敵敵畏氣味刺激后咳嗽、咯痰癥狀加重，伴喘憋，西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫、Ⅱ型呼衰、肺心病、全心衰、心功能Ⅲ級，反復(fù)多次住院治療。現(xiàn)咳嗽咳痰，痰量多色白質(zhì)粘，不易咯出，喘憋胸悶，夜間陣發(fā)性呼吸困難，頭暈，惡心，納呆，脘腹脹滿，眠差，小便少，大便不暢。舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，舌苔少，脈沉弦。查體：血壓130/80mmHg，口唇紫紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙中、下肺可聞及中水泡音。心音遙遠(yuǎn)，心率89次/分，律齊，雙下肢水腫。理化檢查：胸部正位片：慢支并肺部感染，肺大泡，兩側(cè)胸膜肥厚粘連。心臟彩超：主動脈硬化，左房肥大，二尖瓣關(guān)閉不全，右心肥大，三尖瓣關(guān)閉不全，主肺動脈增寬，肺動脈中度高壓，右心功能低下。腹部彩超：肝大肝瘀血，膽囊壁水腫，脾大，腹腔積液。

處方：木防己去石膏加茯苓芒硝湯加減

桂枝6g   漢防己10g   豬茯苓各30g   紅人參10g另煎沖兌   

生白術(shù)15g   澤瀉10g   炮附子10g   葶藶子30g包煎

益母草15g   芒硝15g分沖

四劑水煎服，日一劑。

本案患者辨證為虛實(shí)夾雜，心腎陽虛，水凌心肺。由于久病少陰心腎之陽虛衰，不能制水，寒水上泛，則水飲凌心侵肺。治宜溫陽益氣，利尿平喘?！督饏T要略》論述木防己湯說：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。其病機(jī)為水飲停于胸膈間，肺胃氣機(jī)受阻，上逆為喘滿，壅滯于中則心下痞堅(jiān)。飲邪停聚，氣血不和，榮衛(wèi)失調(diào)，則面色黧黑，脈沉而緊。蓋心下痞堅(jiān)，飲邪停聚，原為實(shí)證，可用逐飲峻劑，使飲去則痞消，但使用吐下諸法攻之不效，皆由于正氣已虛。故用木防己湯補(bǔ)虛清熱，散結(jié)行水。若服后輕快一時(shí)，不久又復(fù)發(fā)者，是飲邪凝結(jié)成聚，木防己湯已不能勝任，宜加用攻里利水之劑，故去石膏加芒硝峻開堅(jiān)結(jié)，通利二便，加茯苓通利水道，使飲邪從前后二便分消。

二診：服藥后患者每日大便2-3次，不成形便，藥后腹脹、雙下肢水腫明顯減輕，夜間咳嗽、喘息次數(shù)減少。舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，舌苔少，脈沉弦。

處方：

上方加浙貝母10g，炙冬花15g。

7劑水煎服，日一劑。

三診：服藥后諸癥明顯減輕，繼用上方加減治療月余，患者病情明顯緩解而出院。

本證屬支飲久病，正虛邪實(shí)，治當(dāng)扶正祛邪，然攻補(bǔ)多少，又須謹(jǐn)慎從事不可冒失。在虛實(shí)難辨的情況下，應(yīng)該以虛為主，先以木防己湯補(bǔ)虛利水，以探情況。若是虛證，自可見功；若進(jìn)藥后病勢雖減，但不久病復(fù)如故，再服原方無效者，說明病重，必須溫通破堅(jiān)，以散內(nèi)結(jié)之飲邪，用木防己去石膏加芒硝茯苓湯治之。周教授對于防己的應(yīng)用有自己獨(dú)特的認(rèn)識，他認(rèn)為防己味苦辛性寒，歸肺，膀胱經(jīng)。本品苦寒降利，能清熱利水，善走下行而泄下焦膀胱濕熱，尤宜于下肢水腫，小便不利者。由于馬兜鈴科的廣防己和陜西漢中產(chǎn)的漢中防己含有馬兜鈴酸，有一定的腎毒性，在治療本病時(shí)不宜使用。而防己科的漢防己（粉防己）則不含有馬兜鈴酸，而且有明確的利尿作用，可以放心使用。