醫(yī)案
白人女性，33歲，大學(xué)教師，身高5‘5”，112lbs. BMI: 18.7。
【病案介紹】
【主訴】試圖懷孕一年，冷凍胚胎移植前一周，子宮內(nèi)膜過(guò)薄。
【現(xiàn)病史】患者在第一次IVF冷凍移植的過(guò)程中，因子宮內(nèi)膜薄而就診?；颊呤褂么萍に貜?/span>14天延長(zhǎng)到21天但子宮內(nèi)膜仍只有5.88mm。她曾在新鮮周期時(shí)雌二醇達(dá)11000pg/ml，但子宮內(nèi)膜也只有7mm，所以醫(yī)生決定在一周后做胚胎移植，準(zhǔn)備兩天后肌注孕激素?；颊咔皝?lái)尋求針灸解決方法。
患者服用避孕藥10年歷史，她于2015年9月停藥試圖懷孕，開(kāi)始月經(jīng)周期基本正常，只是月經(jīng)量很少，但在2016年1月開(kāi)始停經(jīng)。生殖內(nèi)分泌科醫(yī)生做了全面的檢查：子宮正常、輸卵管通暢。激素六項(xiàng)檢查：黃體生成素偏高(22·4mIU/ml），催乳素水平略微升高，抗苗勒激素抗體明顯增高 (37.7ng/ml)。兩側(cè)卵巢各超過(guò)20個(gè)竇卵泡。患者需要孕激素來(lái)促月經(jīng)來(lái)潮，而且月經(jīng)量越來(lái)越少。
2016年2月到7月當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)生殖中心就診。曾做兩個(gè)用克羅米芬（25mg和50mg) 周期，但沒(méi)有卵泡發(fā)育成熟。接下來(lái)又一個(gè)用Letrozole 5mg 與Follistim 75IU的周期，結(jié)果有三個(gè)成熟的卵泡發(fā)育，但沒(méi)有懷孕。9月份患者換到另外一個(gè)生殖中心做試管嬰兒，獲得了52個(gè)卵母細(xì)胞得到16個(gè)囊胚，其中12個(gè)做了PGS測(cè)試，獲得九個(gè)正常男性囊胚。在做試管嬰兒的過(guò)程中，曾在另一個(gè)針灸診所接受一周兩次的針灸治療至今。
【經(jīng)產(chǎn)史】月經(jīng)周期不規(guī)律，初潮15歲，3/33-35，LMP: 12/13/2016，量少，無(wú)血塊，色鮮紅。孕0產(chǎn)0?；颊叻帽茉兴?/span>10年歷史。
【過(guò)去史】患者在2005年曾有嚴(yán)重的間歇性盆腔疼痛，曾就診胃腸專(zhuān)科并做內(nèi)窺鏡排除胃腸疾病。做腹腔鏡發(fā)現(xiàn)輕度子宮內(nèi)膜異位癥。之后開(kāi)始口服避孕藥。2012年再次感受劇烈疼痛并再行腹腔鏡術(shù)，但結(jié)果是盆腔＂非常整潔＂( remarkable clean)。醫(yī)生建議其盡快懷孕。子宮頸癌抹片檢查：ASC-H異常。
【手術(shù)史】?jī)?nèi)窺鏡、腹腔鏡、陰道鏡、宮頸電環(huán)切除術(shù) (LEEP procedure)。
【家族史】患者父母一方有II型糖尿病史。
【輔助檢查】
02/2016 B超：雙側(cè)卵巢各超過(guò)20個(gè)竇卵泡；卵巢體積大于10ml。
3/06/2016 AMH: 37.7 ng/ml。
04/07/2016 HSG: 宮頸及宮腔內(nèi)壁正常；輸卵管通暢。
05/27/2016: 配偶精液檢查：未見(jiàn)異常。
10/14/2016:
?激素estradiol：32.90 pg/ml；
促卵泡素FSH：5.03 mIU/ml；
黃體生成素LH：22.43mIU/ml。
02/13/2017：宮腔鏡檢查結(jié)果：子宮息肉、粘膜下肌瘤。
07/17/2017：bata HCG:15,800mIU/ml.
07/24/2017：bata HCG:53,000mIU/ml.
08/04/2017：B超示：胎兒7周6日，胎心160次/分。
09/19/2017：B超示：胎兒。
【西醫(yī)診斷】
1、多囊卵巢綜合癥
2、子宮內(nèi)膜異位癥
3、原發(fā)性不孕
【治療經(jīng)過(guò)】
初診（2017年1月13日）
患者中等身材偏瘦，但肌肉結(jié)實(shí)，面部近下巴處有粉刺。頭發(fā)較薄，油性發(fā)質(zhì)，小腹微隆而緊，雙側(cè)卵巢增大，子宮內(nèi)膜薄?；颊咔榫w低落、憂(yōu)慮，頭痛、眼有血絲，口干、舌暗紅腫脹，苔白厚膩，脈弦細(xì)。
【中醫(yī)診斷】
1、不孕
2、月經(jīng)后期
3、癥瘕
【中醫(yī)辨證要點(diǎn)】
患者形體消瘦、頭發(fā)稀疏、子宮內(nèi)膜過(guò)薄、脈細(xì)、但肌肉結(jié)實(shí)、頭痛、粉刺、眼有血絲是陰不足，陽(yáng)有余之象；發(fā)質(zhì)油性，小腹微隆，雙側(cè)卵巢增大、口干、舌暗紅腫脹、舌苔厚膩是痰瘀熱互結(jié)之征；情緒低落、憂(yōu)慮為肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。
四診合參，是為痰瘀熱互結(jié)、損傷沖任，肝失疏泄、沖任失調(diào)而排卵障礙；胞宮失養(yǎng)，不能攝精成孕。
【治則】行氣活血、調(diào)沖養(yǎng)任（胞）。
【治療方案】
1）針刺：
（俯臥）百會(huì)、肝俞（雙）、腎俞（雙）、大腸（雙）、次髎（雙）、太溪、三陰交。
（仰臥）四神聰、耳神門(mén)（雙）、氣海、中級(jí)、大赫、歸來(lái)、三陰交、太沖。
走罐：腰骶部：腎俞（雙）至次髎（雙）。
每周二次，兩組穴位交替使用。
2）飲食：堿性飲食為主。戒糖、酒、煎炒、辛辣和肥甘厚膩之品，飲水60-80OZ/日。
3）冥想：深吸入、慢呼出。
4）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕工作壓力。
二診（2017年2月3日）
患者2017年1月19日移植囊胚。1月28日驗(yàn)孕陰性。LMP：2月2日。
月經(jīng)量少，色鮮紅，痛經(jīng)+，情緒低落，夜寐欠佳，舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。
向患者詳細(xì)分析她的病情，建議患者調(diào)理3個(gè)月，再做第二個(gè)冷凍移植，但患者缺乏耐性，希望盡快懷孕。因?yàn)樗纳翅t(yī)生需要做宮腔鏡，所以冷凍胚胎移植延后1個(gè)月。
以養(yǎng)陰活血之中藥調(diào)養(yǎng)沖任：
女貞子、黃精、五味子、白芍、何首烏各5克，生地10克，丹參、紅花、桃仁、牡丹皮、云苓、澤瀉各3克，濃縮顆粒（下同），充分混合后分14天服用。
針灸同前，每周一次。
三診（2017年2月17日）
患者無(wú)不適，尚未排卵，情緒和睡眠好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄白，脈略弦細(xì)。效不更方，守17年2月3日方。針灸同前。
2017年2月13日：宮腔鏡檢查結(jié)果：子宮息肉、粘膜下肌瘤。
四診（2017年2月28日）
患者正用孕激素誘導(dǎo)月經(jīng)，等待月經(jīng)來(lái)潮，進(jìn)入新的移植周期。頭痛不適，煩躁，舌暗紅略腫脹，脈弦。
以丹梔逍遙丸涼血清熱、疏肝理氣。針刺方案同首診，囑患者進(jìn)入FET周期后每周針刺治療2次。
五診（2017年3月7日）
LMP：2017年3月4日，月經(jīng)量正常如停服BCP之前，無(wú)不適。舌稍暗略紅，脈略弦細(xì)?；颊哌M(jìn)入新的移植周期。正在服用BCP。繼續(xù)針灸治療（方案如首診）。
六診（2017年4月4日）
因?yàn)樽訉m內(nèi)膜只有5.83mm，患者冷凍胚胎移植周期再次取消。這次患者雌激素口服，雌激素經(jīng)皮貼劑，偉哥（Viagra）口服和雌激素陰道軟膏和雌二醇注射，應(yīng)用大量激素類(lèi)藥21天后，子宮內(nèi)膜增生仍過(guò)薄，生殖醫(yī)生建議她用代孕方法。患者非常失望，決定暫停一段時(shí)間再行治療。
七診（2017年4月25日）
患者中斷中醫(yī)治療3周后回診。在過(guò)去的1個(gè)月，患者輾轉(zhuǎn)其他兩個(gè)生殖中心咨詢(xún)，在其中一個(gè)生殖專(zhuān)科進(jìn)行了一次模擬周期。醫(yī)生希望內(nèi)膜足夠厚，考慮當(dāng)月做移植，但子宮內(nèi)膜仍然只有5.7mm。她非常失望，于是再次回到本診所尋求幫助。我們建議患者針?biāo)幗Y(jié)合調(diào)理2個(gè)月再行冷凍胚胎移植，鼓勵(lì)患者在這期間嘗試自然懷孕，患者接受了這一治療方案。
當(dāng)時(shí)癥見(jiàn)頭痛、煩躁、情緒波動(dòng)、焦慮，不能入睡，口干，舌紅略胖，舌苔略厚，脈弦。
辨證為痰瘀熱互結(jié)，治則化痰活血清熱。組方：
膽南星8克，浙貝母8克，莪術(shù)5克，血藤5克，牡丹皮5克，夏枯草5克，連翹5克，銀花藤5克，黃芩5克，云苓10克。充分混合后，每天沖服3克。
針灸治療以安神為主。
頭面部安神穴：耳神門(mén)（加電）、四神聰、百會(huì)、本神、內(nèi)外關(guān)（加電）；背俞穴透華佗夾脊穴：心俞、肺俞、肝俞、脾俞、腎俞。
八診（2017年5月16日）
LMP：2017年5月2日（藥物誘導(dǎo)）。這三周患者感覺(jué)良好，頭痛癥狀消失。效不更方，繼續(xù)針灸治療（如首診）。
九診（2017年6月14日）
另一個(gè)冷凍胚胎移植周期臨近，患者情緒波動(dòng)，焦慮，夜夢(mèng)。舌淡紅，薄白苔。擬養(yǎng)陰安神，活血化瘀：
女貞子、黃精、五味子、桑葚子、白芍、大棗、何首烏各5克，生地10克，丹參、紅花、桃仁、牡丹皮、云苓、柴胡、枳殼各2克，分14天服。
繼續(xù)針灸治療（方案同首診）。
十診（2017年6月21日）
2天前陰道見(jiàn)蛋清樣白帶，焦慮，不相信自己排卵，極度擔(dān)心即將進(jìn)入新的移植周期。囑咐病人繼續(xù)完成上方。針刺以安神抗焦慮。建議患者當(dāng)天同房。
十一診（2017年7月19日）
患者3天前證實(shí)自己懷孕并電告?，F(xiàn)懷孕6周。舌淡紅苔白，脈滑數(shù)。生殖醫(yī)生3天前給予孕激素陰道栓劑。囑患者繼續(xù)針灸至16周以抗焦慮、防流產(chǎn)。
【治療結(jié)局】
患者最后自然懷孕，2018年3月順產(chǎn)一女?huà)搿?/span>
【按語(yǔ) -- 鄧高丕】
此案患者的治療要點(diǎn)在于，本為陰虛，實(shí)為痰、瘀、熱互結(jié)，如何滋陰不留邪，祛邪不傷陰，為本案治療關(guān)鍵，需把握其中的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。急則治其標(biāo)，先予清熱化痰、活血化瘀之法，少佐滋陰，以免“閉門(mén)留寇”，在患者實(shí)癥已安，舌質(zhì)變淡后，則“衰其大半而止”，加以滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)肝活血之劑，以養(yǎng)內(nèi)膜，調(diào)經(jīng)助孕。
此外，本例患者精神十分焦慮抑郁，本已準(zhǔn)備在生殖中心行試管嬰兒，但因反復(fù)內(nèi)膜菲薄無(wú)法移植凍胚，在治療本病以外，著重調(diào)節(jié)情志，以養(yǎng)陰安神，活血化瘀中藥，安神定志針刺為法，使得患者堅(jiān)持治療，最后恢復(fù)排卵，自然妊娠。
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