我們脊柱外科醫(yī)師在門(mén)診，常常會(huì)遇到腰椎間盤(pán)突出的患者為微創(chuàng)所吸引，尋求解決自身疾病最佳治療方法的渴求。誠(chéng)然，患者到醫(yī)院，尋求的是康寧，通過(guò)專家的精心醫(yī)治，得以安樂(lè)的工作和生活。那么，我們應(yīng)當(dāng)如何為此類患者抉擇呢？腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的最佳選擇如何呢？
結(jié)合筆者的相關(guān)研究、臨床經(jīng)驗(yàn)，廣泛查閱文獻(xiàn)，現(xiàn)將相關(guān)觀點(diǎn)與諸君探討。
腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)可分為：開(kāi)放與微創(chuàng)（Minimally Invasive Surgery，MIS），后側(cè)與后外側(cè)。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)，最早由 Mixter 和 Barr 于 1934 年，在 NEJM 上報(bào)道了以全椎板切除和髓核摘除術(shù)治療 19 例椎間盤(pán)突出癥，開(kāi)創(chuàng)了椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的先河。
1955 年，陸裕樸教授放棄美國(guó)的行醫(yī)執(zhí)照和綠卡，與錢(qián)學(xué)森等著名科學(xué)家一起回國(guó)，在西安創(chuàng)立了骨科，經(jīng)多年的摸索與實(shí)踐，率先在上世紀(jì)九十年代，進(jìn)行了國(guó)內(nèi)最大樣本腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的報(bào)道，并創(chuàng)建了椎板小開(kāi)窗、髓核摘除術(shù)的手術(shù)方式，在我們科室的脊柱組，而一直沿用至今。具體方法，在國(guó)內(nèi)同道們都很熟悉的、極具臨床指導(dǎo)意義的《實(shí)用骨科學(xué)》（1990 年版）上，有詳細(xì)介紹。
我們來(lái)回顧椎間盤(pán)鏡和椎間孔鏡發(fā)展的歷程：
1997 年，F(xiàn)oley 和 Smith 引入了椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)（Microendoscopic Discectomy，MED），并報(bào)告了他們治療 100 例患者的經(jīng)驗(yàn)。此即 MED——椎間盤(pán)鏡技術(shù)，亦是從后正中入路，于椎間盤(pán)鏡下，摘除髓核組織。
1983 年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科 Kambin P 等于 Clin Orthop 上報(bào)道了經(jīng)皮后外側(cè)入路。
1990 年，美國(guó)匹茲堡長(zhǎng)老會(huì)大學(xué)醫(yī)院的 Onik 等，于 Neurosurgery 上報(bào)道了椎間孔鏡后外側(cè)治療腰椎間盤(pán)突出癥（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD）的前瞻性多中心研究結(jié)果，表明嚴(yán)格手術(shù)指征的 327 例患者，成功率 75.2%；不控制指征的 168 例患者，成功率 49.4%。
由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)者對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的改進(jìn)，幾乎同步；所不同的是，國(guó)內(nèi)以陸裕樸教授為首的醫(yī)者，提出的是椎板小開(kāi)窗、直視下，徹底摘除突出和退變、松散的髓核組織；國(guó)外是后外側(cè)，椎間孔鏡下操作。
1997 年，美國(guó)亞利桑那骨科 Yeung 等于 Spine 報(bào)道了 YESS（Yeung Endoscopic Spine System）治療 307 例患者手術(shù)后短期隨訪（平均 19 月）的經(jīng)驗(yàn)，聲稱其總體成功率為 89.3%，結(jié)果差的占 10.7%，并發(fā)癥率 3.5%，包括 2 例深部感染、2 例血栓性靜脈炎、6 例感覺(jué)遲鈍、1 例硬膜破裂。同期 Spine 上，美國(guó)梅奧診所的 Deen 醫(yī)生，發(fā)表評(píng)論，質(zhì)疑該研究的設(shè)計(jì)：基于 1990 年 Onik 等的研究，Yeung 等只選擇報(bào)道了 307 例患者，而采用同樣技術(shù)治療的另外 483 例患者效果如何卻只字未提。
1994 年，德國(guó) Hoogland 等報(bào)道了 Thomas Hoogland Endoscopic Spine System（THESSYS）系統(tǒng)、椎間孔成形治療 280 例連續(xù)患者的經(jīng)驗(yàn)。
近年來(lái)，椎間盤(pán)鏡和椎間孔鏡技術(shù)，借由微創(chuàng)而甚囂塵上，認(rèn)為傳統(tǒng)的開(kāi)放髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷大，切口長(zhǎng)，問(wèn)題多。我們科技工作者，靜心而思考，往往對(duì)輿論會(huì)有全新的見(jiàn)地；正如 2010 年美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究署所提出的療效比較研究（Comparative Effectiveness Research，CER）的理念，對(duì)于一種替代治療方法（Alternative methods），對(duì)其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)與經(jīng)典方法進(jìn)行比對(duì)，即 CER，此為替代治療方法實(shí)施前的必需步驟。
那么，正如 Lancet 發(fā)表論著的準(zhǔn)則那樣：可以改變我們臨床實(shí)踐的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，其說(shuō)服力最高；抑或是一項(xiàng)技術(shù)經(jīng) 10 年以上的長(zhǎng)期隨訪，為數(shù)代醫(yī)者所推薦。這些技術(shù)，與經(jīng)典的開(kāi)放手術(shù)相比，具有說(shuō)服力的依據(jù)嗎？
經(jīng)過(guò)檢索，目前關(guān)于椎間盤(pán)鏡或椎間孔鏡，迄今為止，尚無(wú)發(fā)表于 NEJM 或 Lancet 等頂級(jí)雜志的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，亦無(wú) 10 年以上的長(zhǎng)期隨訪研究，表明其優(yōu)于開(kāi)放髓核摘除術(shù)。
2010 年，荷蘭 VU 大學(xué)醫(yī)學(xué)中心骨科的 Nellensteijn 等，在 Eur Spine J 發(fā)表了對(duì) PELD 的系統(tǒng)回顧分析，在已發(fā)表的關(guān)于 PELD 與開(kāi)放髓核摘除的比較研究（臨床試驗(yàn)）中，PELD 與髓核摘除在下肢疼痛癥狀改善（89% 對(duì) 87%）、總體改善（84% 對(duì) 78%）、再手術(shù)率（6.8% 對(duì) 4.7%）和并發(fā)癥率（1.5% 對(duì) 1%）等方面，無(wú)明顯差異。因此，得出結(jié)論：對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥，沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)證明 PELD 優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)、髓核摘除術(shù)。
歐美對(duì)椎間孔鏡技術(shù)大宗病例報(bào)道很少，對(duì)其認(rèn)可程度，可見(jiàn)一斑；韓國(guó) Wooridul 醫(yī)院神經(jīng)外科的 Lee 等，今年發(fā)表在 Neurosurgery 上的文章，回顧了他們 12 年間共 10228 例 PELD 治療腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)驗(yàn)。436 例（4.3%）的患者手術(shù)失敗，失敗的定義為 PELD 手術(shù)后 6 周內(nèi)需要再手術(shù)（注：此定義是否能為患者所接受，PELD 后 2 月或半年復(fù)發(fā)，對(duì)于該文作者算是成功，對(duì)患者，是否算成功的手術(shù)，敬請(qǐng)?jiān)u論）。
失敗的原因包括：283 例（2.8%）髓核摘除不徹底，78 例復(fù)發(fā)（0.8%），41 例（0.4%）持續(xù)疼痛（完全摘除髓核亦不能緩解），21 例切口相關(guān)疼痛（0.2%）。髓核摘除不徹底的原因包括工作通道位置不當(dāng)（33.6%），91 例中央型突出（33.2%，圖 1），63 例腋下型突出（22.3%，圖 2），70 例髓核游離型（24.7%，圖 3）。
對(duì)于目前的 PELD 技術(shù)，可分為椎間盤(pán)內(nèi)摘除技術(shù)（圖 4A）和椎管內(nèi)技術(shù)（圖 4B），其摘除的髓核范圍如 Yeung 等描述的那樣（圖 5）。
通過(guò)以上分析，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)師，我們切開(kāi)突出的纖維環(huán)后，摘除突出的髓核，并以髓核鉗放置于椎間隙，于多個(gè)方向、手感感知松散的、退變的髓核組織并加以徹底摘除。尤其是外側(cè)區(qū)域，應(yīng)加以徹底摘除，此區(qū)域?yàn)樽钊菀讖?fù)發(fā)掉出的部分。而此區(qū)域，恰恰是 PELD 技術(shù)的盲區(qū)所在。
關(guān)于學(xué)習(xí)曲線陡峭的問(wèn)題，手術(shù)時(shí)間是個(gè)很好的體現(xiàn)。最近，南京東南大學(xué)醫(yī)院骨科的醫(yī)者，在 Int Orthop 上發(fā)表了他們關(guān)于采用 THESSYS 系統(tǒng)治療 277 例腰椎間盤(pán)突出癥患者的經(jīng)驗(yàn)。他們的手術(shù)時(shí)間，隨手術(shù)病例數(shù)增多而逐漸縮短，從剛開(kāi)始的近 3 個(gè)小時(shí)到后來(lái)的 80 多分鐘。韓國(guó) 45 名醫(yī)生 12 年間 10228 例的報(bào)道，平均手術(shù)時(shí)間 50 分鐘（30 分鐘到 90 分鐘）。
手術(shù)費(fèi)用研究中多未提及，南京東南大學(xué)醫(yī)院骨科的醫(yī)者，THESSYS 手術(shù)患者，45 歲以下的平均費(fèi)用為 15480 元，45 歲以上者為 16381 元。
2014 年，美國(guó)田納西大學(xué)手術(shù)醫(yī)院骨科的醫(yī)者，對(duì)比了他們采用 MED 和開(kāi)放髓核摘除術(shù)的療效，值得注意的是，時(shí)至今日，他們的開(kāi)放手術(shù)，竟然是手術(shù)切口 8-10 厘米，半椎板切除以髓核摘除！而且，MED 和開(kāi)放手術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間：98.8 分鐘對(duì) 97.3 分鐘！
看來(lái)，無(wú)論是脊柱外科界，還是腰椎間盤(pán)突出者的患者，對(duì)于椎板開(kāi)窗減壓、髓核摘除術(shù)存在不小的誤區(qū)，故在此展示我們近來(lái)手術(shù)的一例 19 歲腰 4/5、腰 5/ 骶 1 椎間盤(pán)突出、骨化的女性患者的手術(shù)及費(fèi)用情況。
此患者，我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)（李新奎教授、王海強(qiáng)副教授和張軍、王峰亮主治醫(yī)師）采用雙側(cè)椎板開(kāi)窗減壓（開(kāi) 4 個(gè)窗、特別是保留了每側(cè)兩個(gè)窗之間的骨橋，萬(wàn)一復(fù)發(fā)需要翻修，此骨橋可提供剝離瘢痕的重要標(biāo)志）、神經(jīng)根探查松解、髓核摘除（包括骨塊）術(shù)，麻醉方式為硬膜外，手術(shù)切口 6.5 cm（若是一個(gè)節(jié)段，切口一般 3 cm），手術(shù)時(shí)間 100 分鐘，所有費(fèi)用 1 萬(wàn)元。術(shù)中無(wú)需透視定位。
關(guān)于 PELD 手術(shù)的輻射問(wèn)題，韓國(guó)學(xué)者報(bào)道透視時(shí)間為 2.5 分鐘，一年之中，無(wú)透視鉛衣保護(hù)下，291 例 PELD 手術(shù)即達(dá)透視安全界限。MED 亦需透視。脊柱手術(shù)的輻射風(fēng)險(xiǎn)，今年 Spine J 的文章已為丁香園骨科頻道學(xué)術(shù)編輯所編譯 「輻射風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)生與患者誰(shuí)更安全？」，敬請(qǐng)諸君參閱。而開(kāi)窗手術(shù)不用透視。
關(guān)于微創(chuàng)脊柱融合手術(shù)，同 MED 或 PELD 一樣，作為傳統(tǒng)脊柱融合的替代治療，效果如何呢？2014 年，加拿大多倫多西部醫(yī)院的醫(yī)者，在骨科經(jīng)典雜志 Clin Orthop Relat Res 上發(fā)表了關(guān)于微創(chuàng)脊柱融合與開(kāi)放融合手術(shù)的系統(tǒng)回顧分析，目前的研究報(bào)道，都不能提供微創(chuàng)脊柱融合優(yōu)于開(kāi)放融合的可信依據(jù)。
國(guó)外最新的觀點(diǎn)，正如今年 3 月在美國(guó)拉斯維加斯舉行的美國(guó)骨科醫(yī)師年會(huì)（AAOS）上，加拿大學(xué)者 Evaniew 所報(bào)告的那樣，證據(jù)表明使用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)總體神經(jīng)根損傷、硬腦膜損傷及再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，目前的證據(jù)并不支持微創(chuàng)手術(shù)作為椎間盤(pán)切除的常規(guī)手術(shù)方式。
腰椎間盤(pán)突出癥患者，不乏年輕者，或?yàn)槿烁改?，或?yàn)槿俗优?，或?yàn)槿苏煞蚧蚱拮樱缲?fù)家庭的期盼，社會(huì)工作的責(zé)任。一朝椎間盤(pán)突出嚴(yán)重，壓迫神經(jīng)，影響工作、生活，愁憂不安，躺于手術(shù)床上等待麻醉之時(shí)，身心不寧，家屬在手術(shù)室外焦慮等待。所期待者，醫(yī)術(shù)精湛、完成學(xué)習(xí)曲線之醫(yī)者，為之手到病除，再不受此手術(shù)開(kāi)刀之苦，再無(wú)復(fù)發(fā)之憂念。
脊柱外科醫(yī)師，手下是蕓蕓眾生和家屬的福祉，肩負(fù)著眾多患者和家屬的期盼，無(wú)論椎板小開(kāi)窗、MED 或 PELD，我希望，醫(yī)者以仁心、嫻熟之技能，為患者解除病患、盡量徹底的摘除髓核；我本人亦希望，國(guó)民注重勞逸結(jié)合，重體力勞動(dòng)者、司機(jī)、財(cái)會(huì)人員、教師等職業(yè)者，注意保護(hù)頸椎腰椎，避免久坐、彎腰搬物，預(yù)防椎間盤(pán)疾病的發(fā)生；亦希望，腰椎間盤(pán)突出癥患者，獲得診斷和治療的正知正見(jiàn)，獲得最恰當(dāng)?shù)木珳?zhǔn)治療。如是，當(dāng)為此文成文之本愿。
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