來(lái)源：丁香園論壇 作者：coolsquall 感謝作者分享
開(kāi)放手術(shù)中打一個(gè)方結(jié)所需的技巧與腹腔鏡下縫合打結(jié)完全不同。打結(jié)的難度受幾個(gè)因素影響。與同樣的開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡器械較長(zhǎng)、移動(dòng)范圍受限、觸覺(jué)反饋減弱。
而且，與人眼立體視覺(jué)相比，目前投入應(yīng)用的絕大多數(shù)視頻系統(tǒng)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)可言。此外，放大15倍的視野要求術(shù)者按比例調(diào)整移動(dòng)速度及提高移動(dòng)效率，以在合理時(shí)間內(nèi)完成操作任務(wù)。
理想情況下，持針器縱軸應(yīng)平行于擬縫合關(guān)閉的切口。持針器末端應(yīng)很容易抵達(dá)術(shù)野，腹腔內(nèi)的器械長(zhǎng)度應(yīng)只有其總長(zhǎng)一半（15cm）。輔助抓鉗能很舒適的從對(duì)側(cè)移至切口。兩器械與鏡頭的夾角應(yīng)在60-90度（圖1）。最少也應(yīng)有三個(gè)戳孔。鏡頭位于抓鉗與持針器之間的后方時(shí)得到的視野是最“自然”的。
這種理想位置有時(shí)是不切實(shí)際的，那么另一種可接受的位置就是鏡頭從兩器械的一側(cè)觀察術(shù)野。任何時(shí)候都不要把鏡頭擺在兩器械的對(duì)面來(lái)觀察術(shù)野，因?yàn)檫@時(shí)得到的畫(huà)面是反的（鏡像），而且不利于精確操作器械。此外，戳孔距離太近的話（<7cm）將導(dǎo)致器械之間互相打架，并且使阻擋鏡頭視野。
圖1 腹腔鏡縫合時(shí)戳孔的正確位置。鏡頭在后方，位于兩縫合器械之間，后兩者以斜角進(jìn)入術(shù)野。
用于腹腔鏡下縫合的理想戳卡應(yīng)該既允許粗器械（直徑10或12mm）也允許細(xì)器械（直徑5cm）通過(guò)同一個(gè)接口，而且它應(yīng)該足夠堅(jiān)韌，可以耐受縫針多次進(jìn)出而不損害密封圈導(dǎo)致漏氣。市場(chǎng)上有許多一次性戳卡具有以上特性。而當(dāng)使用非一次性戳卡時(shí)，縫針應(yīng)該反折著通過(guò)接口進(jìn)入腹腔。
縫合時(shí)雙手都需要派上用場(chǎng)。螺紋、氣囊或者縫合的方法都可以固定戳卡，以防止縫合過(guò)程中術(shù)者拔出腹腔內(nèi)器械時(shí)不小心帶出了戳卡。訓(xùn)練有素的第一助手應(yīng)該在任何時(shí)候都能以正確的角度將組織遞給針尖，使縫合操作變得更為簡(jiǎn)單。使用無(wú)損傷器械有助于防止組織意外損傷。如果術(shù)者為達(dá)到某個(gè)特定角度而苦苦奮斗，那么最好是再增加一個(gè)戳孔。預(yù)計(jì)術(shù)中需用到大量縫合操作時(shí)，開(kāi)始階段仔細(xì)的設(shè)計(jì)戳孔位置尤為重要。
A.縫線
縫線的選擇（腸線、絲線或合成線，單股線或編織線，可吸收線或非可吸收線）與開(kāi)放手術(shù)沒(méi)什么區(qū)別。打結(jié)過(guò)程中腸線容易卡在戳孔里。這個(gè)問(wèn)題可以通過(guò)使用合成線來(lái)解決（2-0或3-0聚二惡烷酮線），它在打結(jié)時(shí)很容易滑動(dòng)。盡管新的合成纖維有較高的抗張強(qiáng)度，但單股線很難操作，因?yàn)槲膊康摹坝洃浶?yīng)”不利于有效打結(jié)。
因此，合成線需要打更多的結(jié)以防止結(jié)頭散開(kāi)。體內(nèi)打結(jié)只需要留8-15cm長(zhǎng)的縫線，以減少穿過(guò)組織拖拉縫線的次數(shù)。在體外打結(jié)時(shí)則需要較長(zhǎng)的縫線（60-90 cm），以便能抵達(dá)術(shù)野后再?gòu)耐淮量桌襟w外。
B.縫針
共有三種不同曲率的縫針：直針、雪橇針、彎針（圖2）。直針很容易放好位置并被持針器抓持，但很難沿弧線縫合組織。
使用直針時(shí)，輔助抓鉗必須將鄰近組織抓起去包裹針尖。
雪橇針（針體為直，針尖彎曲）像直針一樣抓持，但其優(yōu)勢(shì)在于彎曲的針尖可以沿弧線穿過(guò)組織以減少損傷。
彎針是最難擺好位置并被持針器正確抓持的。彎針的優(yōu)點(diǎn)在于縫合組織時(shí)與開(kāi)放手術(shù)時(shí)的習(xí)慣相同。通過(guò)旋轉(zhuǎn)手腕，彎針可以很明確穿過(guò)組織而不造成撕裂。
圖2 縫針類型：(A) 直針； (8) 雪橇針； (C) 彎針
縫針和縫線需要反折著通過(guò)戳卡，以防止損傷氣閥。為了反折縫線進(jìn)入戳卡鞘，需距針尾至少5mm抓線。
顯然，腹腔鏡手術(shù)中不宜用普通不帶線縫針，因?yàn)樗鼈冃枰磸?fù)過(guò)早的取出。大彎針可能無(wú)法通過(guò)10mm戳卡，如果一定要用大彎針，可以換大直徑戳卡，也可以臨時(shí)拔除戳卡，將縫針直接經(jīng)切口送入體內(nèi)。
圖3 持針器反折 (A) 器械插入戳卡鞘; (B) 距針尾至少5mm抓線; (C) 器械和針退入鞘中
C.持針器
一般說(shuō)來(lái)持針器應(yīng)該能穩(wěn)固的抓持縫針，能將針固定在90度位置，釋放縫針時(shí)動(dòng)作平滑，并且抓線時(shí)不會(huì)損傷縫線。槍式持針器使手腕處于生理休息位，但同時(shí)操作笨拙，可能導(dǎo)致皮神經(jīng)損傷，因此很多時(shí)候都被同軸的持針器所代替，后者旋轉(zhuǎn)更為方便。同軸持針器使術(shù)者能毫無(wú)阻礙的進(jìn)行更為精細(xì)的操作。
許多外科醫(yī)生喜歡持針器上帶兩個(gè)均可活動(dòng)的菱形帶齒鉗嘴，它們可提供更好的抓持強(qiáng)度。而彈簧式持針器能提供預(yù)設(shè)的鉗嘴角度（右側(cè)彎曲45度，左側(cè)彎曲45度，或90度），但固定的角度會(huì)限制縫合的靈活性并且不適于體內(nèi)打結(jié)。
良好設(shè)計(jì)的輔助抓鉗有助于體內(nèi)縫合與打結(jié)。輔助器械的彎曲尖端有利于體內(nèi)打結(jié)時(shí)繞線圈，且不會(huì)阻礙術(shù)區(qū)視野。逐漸平滑變細(xì)的鉗尖可以防止線圈卡在鉗桿上。當(dāng)然，銳利的鉗尖需要引起警惕，因?yàn)樗赡艽虃闻K和脾臟，鋒利的鉗嘴也可能損傷縫線。將器械尖端一直放在視野范圍內(nèi)有助于預(yù)防醫(yī)源性損傷。
術(shù)者在操作中需要放松。在腹腔鏡縫合過(guò)程中，肘部和肩部外展以及頸部肌肉緊張將導(dǎo)致手臂迅速疲勞。許多外科醫(yī)生都在腰際水平抓持器械。進(jìn)行精細(xì)縫合操作時(shí)，器械需在肩水平抓持并以指尖操作。手術(shù)臺(tái)的高度和位置應(yīng)該調(diào)整到術(shù)者最舒適的程度。例如，進(jìn)行上腹部器官手術(shù)時(shí)，術(shù)者最方便的位置是站或坐在截石位患者外展的兩腿之間。
將縫針夾在持針器鉗嘴最適當(dāng)?shù)奈恢檬菃窝垡曇跋伦罾щy的操作之一。如果操作正確，術(shù)者的輔助抓鉗能迅速引導(dǎo)縫針并以完美的90度角傳遞給持針器。然而，很多時(shí)候術(shù)者在初步持針后仍需要調(diào)整角度。如果術(shù)者沒(méi)有注意正確持針，縫針很容易在鉗嘴中滑動(dòng)或割裂組織。
有幾種不同方法可以調(diào)整持針器鉗嘴里已經(jīng)夾好的針。松松抓持的呈斜角的直針可以很容易調(diào)整到90度角，方法是緩慢外退持針器直到縫針靠近戳卡鞘邊緣。
對(duì)于彎針而言，當(dāng)持針器松松抓持且允許其旋轉(zhuǎn)時(shí)，可輕輕牽拉線尾來(lái)調(diào)整其方向（圖4）。抓線過(guò)緊會(huì)損傷或磨損它。除了傳遞縫針的方法，很多醫(yī)師喜歡將針擺放在肝臟或胃的表面，然后以特定的角度拾針，這就不需要持針器與輔助抓鉗兩者的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)配合。
在空中迅速持針的一種方法是，將持針器鉗嘴張開(kāi)包住持線的輔助抓鉗桿，然后順桿及線滑動(dòng)直至夾針，輔助抓鉗輕叩縫針調(diào)至最終位置。
圖4 翻轉(zhuǎn)縫針?lè)较?(A) 輔助抓鉗牽拉縫線使縫針在持針器鉗嘴間轉(zhuǎn)動(dòng)；(B) 縫針已經(jīng)調(diào)至反向
體外打結(jié)可用于結(jié)扎血管、拉攏組織、重建器官、手工吻合等，指在腹腔外做結(jié)然后用推結(jié)器推至術(shù)區(qū)，最常應(yīng)用方結(jié)或滑結(jié)。
體外打結(jié)有幾個(gè)缺點(diǎn)限制了其應(yīng)用。
首先，打結(jié)過(guò)程中往往在縫線一頭經(jīng)戳卡拉出體外之前，另一頭就已經(jīng)穿過(guò)了組織。而使用長(zhǎng)線則可能在做結(jié)與壓結(jié)的過(guò)程中割裂組織。
其次，引入縫線和拉出縫線的過(guò)程都可能導(dǎo)致戳卡漏氣。體外打結(jié)過(guò)程中助手用手指按壓封住戳卡口可以減少漏氣。而使用新型高流量注氣機(jī)可以迅速補(bǔ)充逸出的氣體，彌補(bǔ)氣腹的突然丟失。
第三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題是，使用推結(jié)器體外推結(jié)時(shí)可能導(dǎo)致組織的撕裂。為了避免撕裂，應(yīng)該把推結(jié)器想象成醫(yī)生手指的延伸來(lái)使用。在標(biāo)準(zhǔn)的打結(jié)過(guò)程中，把結(jié)推向組織時(shí)不應(yīng)該帶張力牽拉縫線。而推結(jié)過(guò)程中助手用鉗子在組織附近夾住縫線有助于減少縫線的張力。
A.預(yù)制結(jié)（Preformed Knots）
EndoLoop（愛(ài)惜康公司）和Surgitie（美國(guó)外科公司）都是預(yù)制滑結(jié)，可以用來(lái)結(jié)扎蒂狀物，如血管、膽囊管、闌尾根部等。套圈也可以用來(lái)關(guān)閉囊狀結(jié)構(gòu)的開(kāi)口阻止內(nèi)容物漏出（例如破裂的膽囊）。
預(yù)制套圈折疊后可由3mm戳卡置入體內(nèi)。以抓鉗穿過(guò)套圈抓穩(wěn)蒂狀物組織（圖5）。套圈順抓持器械下滑套住蒂狀物，推動(dòng)推桿塑料末端并拉緊縫線，將套圈緊緊的結(jié)扎在蒂狀物上。最后用剪刀剪斷縫線，至少留5mm長(zhǎng)的線尾。正確放置套圈的關(guān)鍵是，將推桿末端正好放在結(jié)頭最后收緊的地方。
Pre-Tied Endo Knot（愛(ài)惜康公司）是一種附帶縫針的預(yù)制結(jié)?？p線穿過(guò)組織后，針和線都從同一個(gè)戳卡中退出腹腔內(nèi)。預(yù)制結(jié)順一次性推結(jié)器滑下，并被推結(jié)器推入腹腔內(nèi)。這種預(yù)制結(jié)是一種改良的路德結(jié)，它安全可靠，尤其是使用能遇水膨脹的鉻制腸線時(shí)。
圖5 (A) 預(yù)制套圈. (B) 套過(guò)抓持器械后，將蒂狀物分離出來(lái). (C) 套圈滑向適當(dāng)位置并收緊
B.路德結(jié)（The Roeder Knot）
常使用的是附帶長(zhǎng)線（60-90 cm）的縫針。縫過(guò)組織后，縫線的兩端都從同一戳卡中退出腹腔內(nèi)。
助手將手指按壓在戳卡孔上減少漏氣并分開(kāi)兩線尾。先做一個(gè)半結(jié)，用拇指和無(wú)名指夾住結(jié)頭（圖6A）。用游離線尾繞兩線三圈（圖6B）。再將線尾穿過(guò)最后做出的線圈（圖6C）。
路德結(jié)的一種變種是最后還要將線尾穿過(guò)最先做出半結(jié)的線圈（圖6D）。增加這一步驟有一定優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)樾滦偷暮铣删€很容易松開(kāi)。而腸線或絲線遇水會(huì)膨脹，打出的結(jié)頭不需要增加這一步也很牢固。將線尾輕輕拉緊便可完成這個(gè)結(jié)。線尾留5mm剪斷，用推結(jié)器推緊結(jié)頭。
很多醫(yī)生都認(rèn)為路德結(jié)牢固可靠，但也可以加上金屬夾或聚二惡烷酮夾（apra-Ty, 愛(ài)惜康公司）進(jìn)一步確保安全。
圖6 路德結(jié) (A) 縫合完成后兩線尾退出戳卡并被助手的手指分離開(kāi)來(lái) (B) 完成半結(jié); (C) 長(zhǎng)線尾圍著兩線繞三圈，然后穿過(guò)最后做出的線圈; (D) 長(zhǎng)線尾也可以再?gòu)淖畛踝龀龅木€圈中插過(guò)
C.方結(jié)（The Square Knots）
體外方結(jié)是腹腔鏡下最簡(jiǎn)單也是最可靠的結(jié)?？p過(guò)組織后，兩線尾都從同一戳卡退出體外。使用推結(jié)器分次打兩個(gè)半結(jié)便成了方結(jié)（圖7）。
需要注意的是，第二個(gè)結(jié)方向要與第一個(gè)結(jié)方向相反才成為方結(jié)。如果兩個(gè)結(jié)都是同方向的，打出來(lái)的是滑結(jié)而不是方結(jié)。
而為了打好方結(jié)，可以先同方向拉線（左或右）將兩個(gè)半結(jié)變?yōu)榛Y(jié)方式推結(jié)（圖8）?；Y(jié)更容易用推結(jié)器推至需要的緊度。然后再反方向牽拉兩線尾將其轉(zhuǎn)變?yōu)榉浇Y(jié)。[注：此即所謂滑正結(jié)，滑著推進(jìn)，正著拉緊]
和開(kāi)放手術(shù)一樣，可以再多打幾個(gè)半結(jié)來(lái)完成此次打結(jié)。體外打結(jié)過(guò)程中最常見(jiàn)的問(wèn)題是氣腹的迅速丟失。簡(jiǎn)化打結(jié)及提高打結(jié)速度的方法有助于減少氣體丟失。因此，有的外科醫(yī)生先將所有半結(jié)做好，各留1cm距離隔開(kāi)，最后再依次用推結(jié)器推緊。
體外方結(jié)的最大缺點(diǎn)是，長(zhǎng)線需要從組織穿過(guò)，而對(duì)組織一定的牽拉張力是不可避免的。因此，這種技術(shù)更適用于彈性組織的簡(jiǎn)單縫合，例如胃底折疊術(shù)中的胃表面。很多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不正確的縫線選擇可能會(huì)妨礙打結(jié)。如前所述，合成線更適合于體外打結(jié)，因?yàn)楦菀谆瑒?dòng)以及對(duì)組織損傷更小。
圖7 體外方結(jié) (A)帶針的線尾從引入縫線的同一戳卡退出到體外 (B)術(shù)者打半結(jié)時(shí)助手用手指分開(kāi)線尾 (C) 第一個(gè)結(jié)用推結(jié)器推緊，第二個(gè)半結(jié)同方向打就成了滑結(jié)，反方向打就成了方結(jié)
圖8 體外推結(jié)時(shí)將方結(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)榛Y(jié) (A) 方結(jié) (8) 滑結(jié) (C) 推滑結(jié) (D) 轉(zhuǎn)變?yōu)榉浇Y(jié)
體內(nèi)打結(jié)最常用于精細(xì)結(jié)構(gòu)及連續(xù)縫合結(jié)束之后。有很多情況下需要使用體內(nèi)打結(jié)，例如膽總管切開(kāi)術(shù)、器械腸道吻合后的加固、胃漿肌層切開(kāi)術(shù)后的關(guān)閉。
體內(nèi)操作可以避免杠桿效應(yīng)，并能避免體外打結(jié)過(guò)程中拖曳長(zhǎng)線及退出同一戳卡時(shí)對(duì)組織的牽拉作用。體內(nèi)打結(jié)的缺點(diǎn)主要在于其操作難度，尤其是在狹小的空間內(nèi)。
在超過(guò)10倍放大視野下，所有的動(dòng)作都被放大，需要醫(yī)生集中注意力及精確操作，否則將會(huì)浪費(fèi)大量操作時(shí)間。盡管難于掌握，體內(nèi)打結(jié)仍是腹腔鏡外科醫(yī)生必不可少的重要技能。
A.方結(jié)（The Square Knot）
體內(nèi)打方結(jié)類似于開(kāi)放手術(shù)中的“器械打結(jié)”（圖9）。線的長(zhǎng)度大約8-15cm，過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短的線都會(huì)使得器械繞線變得復(fù)雜困難?？p針和線經(jīng)過(guò)多口徑一次性戳卡、或反折后經(jīng)可重復(fù)使用戳卡放入體內(nèi)?？p過(guò)組織后，線尾最好留短并置于線結(jié)附近容易抓持到的地方。
有幾種用線繞器械的方法。首先將線繞器械兩圈，類似傳統(tǒng)的外科結(jié)。打第一個(gè)半結(jié)時(shí)繞線兩次有利于鎖緊結(jié)頭。無(wú)論繞一圈還是兩圈，接下來(lái)用繞線的器械抓住短線尾并牽拉穿過(guò)線圈。
盡可能靠近末端抓持線尾有利于拖線過(guò)圈。然后用長(zhǎng)線尾繞器械打第二個(gè)半結(jié)，但這時(shí)要反方向繞線才能打成方結(jié)。和前面一樣，繞線的器械抓住短線尾并牽拉穿過(guò)線圈。后繼的結(jié)也要交替方向繞線以保證打出方結(jié)。
腹腔鏡下繞線的難度往往緣于器械進(jìn)入腹腔的角度。以垂直于持針器軸方向抓持彎針末端可以改進(jìn)角度，有利于繞線。增加一個(gè)戳卡或?qū)㈢R頭換個(gè)戳卡置入也可能會(huì)有所幫助。帶角度的鏡頭以及三維視頻腹腔鏡技術(shù)可以改善視野和方向感。記住，改變線的長(zhǎng)度、使用彎曲輔助抓鉗器械、合適的戳卡位置規(guī)劃都有利于體內(nèi)器械打結(jié)。
圖9 體內(nèi)打結(jié) (A) 繞第一個(gè)圈 (B) 第一個(gè)半結(jié) (C)反方向繞第二個(gè)結(jié) (D) 方結(jié)
另一種繞線辦法是三捻結(jié)（triple-twist knot）。持針器抓持縫針末端，再將持針器360度旋轉(zhuǎn)四次讓線繞在自身軸桿上。松開(kāi)縫針讓其垂下。接著持針器再抓住線尾將其穿過(guò)線圈。然后和平常一樣拉開(kāi)兩線尾打成外科結(jié)。再多打幾個(gè)結(jié)確保結(jié)頭牢固。
但有時(shí)在特定角度的戳卡下這種方法很難操作。對(duì)于這種情況，可以將線擺放在臨近組織表面做成一個(gè)線圈（圖10）。然后用抓鉗拾起縫線交叉處，否則線圈仍將留在組織表面。第二把抓鉗穿過(guò)線圈抓住短線尾完成打結(jié)。第二個(gè)半結(jié)也用同樣的方法，但方向相反。這種技術(shù)在帶深度感的三維腹腔鏡下更容易完成。
圖10 瓊斯插入結(jié) (A) 組織表面縫合 (B) 縫線交叉 (C) 器械插過(guò)線圈抓住線尾 (D) 拉緊第一個(gè)半結(jié)，再用相同的辦法打后繼的半結(jié)，交叉縫線的方向要交替相反。
現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)明了專門(mén)用于體內(nèi)縫合與打結(jié)的器械。Endo Stitch（美國(guó)外科公司）是種半自動(dòng)縫合設(shè)備，在縫合的過(guò)程中縫過(guò)組織后不需要第二把器械來(lái)接針。因?yàn)闊o(wú)需人工調(diào)整針在器械里夾持的位置，所以即使是沒(méi)有大量腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也很容易學(xué)會(huì)使用（圖11）。它廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦科及普外腹腔鏡手術(shù)，尤其適用于困難入路的區(qū)域。Endo Stitch的不足之處在于其使用的是一種短直針，難以確認(rèn)縫合的深度。
圖11 使用Endo Stitch設(shè)備打結(jié) (A) 縫合完畢，留下最后一個(gè)線圈 (B) 將線圈置于張開(kāi)的雙顎之間，針從右向左傳遞 (C) 完成第一個(gè)半結(jié) (D) 關(guān)閉雙顎，拉緊結(jié)頭,以交替反向打后繼的半結(jié)形成方結(jié)
B.鄧迪擠塞結(jié)（The Dundee Jamming Knot）
可以在體外將線尾預(yù)制成一種特殊滑結(jié)用作連續(xù)縫合的起始，這樣就無(wú)須用到體內(nèi)打結(jié)。將線自身交叉并置于線環(huán)下方，便形成一個(gè)類似8字形的雙環(huán)（圖12）。再將線先后穿過(guò)兩個(gè)環(huán)。留下1.5cm長(zhǎng)的線尾，將該結(jié)經(jīng)戳卡置入操作區(qū)域。
在完成第一針縫合后，將針線穿過(guò)該滑結(jié)的線圈。拉動(dòng)縫線直至線圈緊貼組織。以與縫線相反方向拖拉線尾收攏鄧迪結(jié)，從而擠緊該結(jié)。然后便可按照常規(guī)方式完成縫合。
C.阿伯丁結(jié)（The Aberdeen Knot）
阿伯丁結(jié)用于連續(xù)縫合的結(jié)束（圖13）。穿過(guò)之前的縫線下方形成第一個(gè)線環(huán)。再穿過(guò)第一個(gè)線環(huán)形成第二個(gè)線環(huán)并拉緊第一個(gè)線環(huán)。將線尾穿過(guò)第二個(gè)線環(huán)收緊結(jié)。助手需要保持縫線的張力但又不能夾斷縫線。這也許需要用到帶橡皮套的無(wú)損傷器械來(lái)避免對(duì)縫線的損害。
圖13 阿伯丁結(jié)用于連續(xù)縫合的結(jié)束：(A) 第一個(gè)線環(huán) (B)第二個(gè)線環(huán) (C)拉緊線環(huán) (D) 完成打結(jié)
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