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腦血管疾病的手術(shù)治療已逐漸轉(zhuǎn)變介入治療，但形成血栓癥狀的腦動脈瘤的介入手術(shù)仍極其困難，此類動脈瘤治療上大多以外科手術(shù)為主。

針對基底-小腦上動脈（BA-SCA）動脈瘤手術(shù)治療常經(jīng)側(cè)裂、顳極、顳下或顳前入路。經(jīng)顳前入路手術(shù)治療基底動脈瘤，可為手術(shù)操作提供空間且不損傷顳后葉血供。然而，此入路中最重要手術(shù)區(qū)域仍受限于頸內(nèi)動脈（ICA）和動眼神經(jīng)。

日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Katsuno 教授報告了一例形成血栓的 BA-SCA 動脈瘤，其中最重要的手術(shù)區(qū)域受限于 ICA，為擴(kuò)大手術(shù)區(qū)域建立分流后故意切斷 ICA，這種顯微外科策略尚未報道，文章發(fā)表在近期的 World Neurosurgery 雜志上。

病例報告

患者女性，67 歲，由于進(jìn)行性加重的右側(cè)偏癱和復(fù)視而入院。MRI 和 3D-CTA 示左側(cè)一巨大形成血栓 BA-SCA 分叉處動脈瘤，影響左側(cè)中腦腳間區(qū)（圖 1A、B）。動脈瘤長 25 mm，位于后床突頂端 9.4 mm（圖 1 C）。左 ICA 動脈粥樣硬化改變，左后交通動脈（PcomA）呈胚胎型（圖 1 D）。經(jīng)顳前入路，預(yù)計 ICA 和 PcomA 操作空間狹小。

圖 1 A：術(shù)前 3D-CTA 示左 BA-SCA；B：MRI 示形成血栓動脈瘤；C：動脈瘤大小 25 mm，和床突上 9.4 mm；D：3D-CTA 確認(rèn)為胚胎型后交通動脈（白色箭頭）

由此可見，切斷 ICA 可為手術(shù)提供必要的術(shù)區(qū)。

術(shù)前分流檢查后，行左顳前入路顴骨切開、前床突切除術(shù)，包括打開遠(yuǎn)端硬膜、暴露動眼神經(jīng)，同時討論是否必須切斷 ICA。

正如預(yù)期，由于 ICA 動脈粥樣硬化使手術(shù)操作受限（圖 2A）。從頸外動脈頸分流至大腦中動脈（MCA），使用橈動脈作移植物（圖 2B）。多普勒、吲哚菁綠視頻血管造影、運(yùn)動誘發(fā)電位、STA-MCA（顳淺-大腦中動脈）測壓證實(shí)移植血管通暢。

臨時閉塞之前 MCA 壓力為 110/72 mmHg，而之后降至 78/56 mmHg；釋放分流后恢復(fù)到 108/73 mmHg。此時切斷了眼動脈和 PcomA 之間的 ICA（圖 2C），由此獲得了更大的手術(shù)空間（圖 2 D），動脈瘤頸后完整夾閉。

圖 2 A：術(shù)前分流檢查后，行左顳前入路顴骨切開、前床突切除術(shù)，包括打開遠(yuǎn)端硬膜、暴露動眼神經(jīng)；B：頸外動脈頸分流至大腦中動脈；C：切斷眼動脈和 PcomA 之間的 ICA；D：在 ICA 后方獲得良好的操作空間。An.：動脈瘤；BA：基底動脈；cont.：對側(cè)的；Ⅲ：動眼神經(jīng)；PCA：大腦后動脈；SCA：小腦上動脈；*：側(cè)支循環(huán)

術(shù)后 3D-CTA 示動脈瘤完全夾閉，側(cè)支循環(huán)通暢（圖 3A、B）。腫物對中腦影響稍下降，術(shù)后 MRI 沒有發(fā)現(xiàn)新的動脈缺血，占位效應(yīng)帶來的臨床癥狀也有所改善。然而，術(shù)后一年仍存在右側(cè)輕癱、復(fù)視及左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。

圖 3 A：術(shù)后 3D-CTA 示動脈瘤完全夾閉；B：側(cè)支循環(huán)通暢

總結(jié)

刻意切斷 ICA 建立側(cè)支循環(huán)永遠(yuǎn)不會成為基底上動脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生，則應(yīng)該將其考慮為復(fù)雜動脈瘤的一種選擇方式。

Katsuno 教授特別指出，此技術(shù)能夠?yàn)槭中g(shù)提供一個良好的操作空間，安全、徹底治療復(fù)雜的基底上動脈瘤。

本文由丁香園學(xué)術(shù)編輯 王小峰 編譯

編輯：程培訓(xùn)