建軍回到本草學(xué)傷寒=====麻黃杏仁甘草石膏湯（第六十六方）
63、發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
162、下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。
麻黃四兩 杏仁五十個(gè)，去皮尖 甘草二兩，炙 石膏半斤，碎，綿裹
右四味，以水
這個(gè)方子，本應(yīng)該在新加湯后面，不知道為什么忘了，可能當(dāng)時(shí)考慮這個(gè)方子太重要了，沒(méi)有想好，就放下了。
之所以重要，一是這個(gè)方子的應(yīng)用絕非這兩條所述，二是這個(gè)方子也是應(yīng)對(duì)流感的首選方劑，但是實(shí)踐中又有很多人不敢用，因?yàn)閼峙侣辄S發(fā)汗，懼怕石膏太涼。
還是從條文看起,63條和162條，語(yǔ)句和語(yǔ)式和相似，除了“發(fā)汗后”和“下后”這兩個(gè)治療方法以外，其余都一樣：汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。不過(guò)，不管是“發(fā)汗后”還是“下后”，結(jié)果都是：汗出而喘，治療的方法都是：不可更行桂枝湯，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。就是說(shuō)，這種情況下，不能用桂枝湯。
但是，原文確實(shí)有問(wèn)題，無(wú)論發(fā)汗后和下后，如果有桂枝湯證，就應(yīng)該用桂枝湯，這里顯然不通。所以，還得改改。改成：
63、發(fā)汗后，汗出而喘，無(wú)大熱者，不可更行桂枝湯，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
162、下后，若汗出而喘，無(wú)大熱者，不可更行桂枝湯，可與麻黃杏子甘草石膏湯。
這樣就好理解了，如果經(jīng)過(guò)汗法和下法，出現(xiàn)“汗出而喘，無(wú)大熱”，這個(gè)時(shí)候，就不能用桂枝湯了。
我分析，傷寒論特意指出這兩條，主要是兩個(gè)意思：一是針對(duì)發(fā)汗后，用不用桂枝湯？二是針對(duì)43條的桂枝加厚樸證和34條的葛根黃芩黃連湯證。理由如下：
一是汗后。傷寒論一再?gòu)?qiáng)調(diào)，有表要先解表。判斷有無(wú)表證的一個(gè)重要參考是“汗”，一般有汗用桂枝湯繼續(xù)解表。但是63條的“發(fā)汗后”，應(yīng)該是指用了麻黃湯發(fā)汗，傷寒論說(shuō)發(fā)汗一般是指麻黃湯，如果不解，而且汗出而喘，身無(wú)大熱，這時(shí)候不是單純的表證了，這個(gè)汗出也不是桂枝湯的“自汗出”是有里熱的汗出，絕對(duì)不能再用桂枝湯。這里強(qiáng)調(diào)的“身無(wú)大熱”，也是區(qū)別陽(yáng)明里熱的關(guān)鍵詞，一般陽(yáng)明里熱會(huì)大熱大渴，這里沒(méi)有，應(yīng)該是臟腑辨證說(shuō)的“肺熱”，所以表現(xiàn)的不是大熱。這個(gè)治則，我自己犯過(guò)，可謂記憶猶新。有一次，女兒感冒，應(yīng)該是麻黃湯證，結(jié)果喝了麻黃湯汗出熱退，但是半天過(guò)去以后，又燒起來(lái)了，當(dāng)時(shí)以為表不解，就用了桂枝湯，這次可是后果極其嚴(yán)重，變成大熱而且是干熱，應(yīng)該是所謂的溫病，那時(shí)候剛剛看傷寒論，自己也不敢亂治了，請(qǐng)了認(rèn)識(shí)的中醫(yī)看，中醫(yī)說(shuō)是我把正氣治的沒(méi)有了，需要扶正氣，于是用了人參敗毒散，結(jié)果喝了更加嚴(yán)重，老婆要求立即送醫(yī)院，我堅(jiān)持再試試，后來(lái)老婆妥協(xié)，給我半小時(shí)時(shí)間，后來(lái)用了麻杏甘石湯，結(jié)果喝下去半小時(shí)就退燒了。所以，后來(lái)我得出一個(gè)結(jié)論：身大熱者，亦可用?？傊?，這一條，是強(qiáng)調(diào)，桂枝湯與麻杏甘石湯的區(qū)別，用錯(cuò)了，后果會(huì)很?chē)?yán)重。
二是下后。34條和43條都是下后的變證，一個(gè)是微喘的桂枝湯加厚樸，一個(gè)是下利的葛根黃芩黃連湯。
以上是，根據(jù)條文看麻杏甘石湯。誠(chéng)如開(kāi)篇所言，麻杏甘石湯的應(yīng)用絕非這兩條，其應(yīng)用的范圍實(shí)在太廣泛。
一、張錫純的看法。張錫純認(rèn)為，這是傷寒論治療瘟病的方子。長(zhǎng)期以來(lái)，一致認(rèn)為，傷寒論談到溫病，有證五方，張錫純通過(guò)臨床認(rèn)為，這個(gè)方子正是溫病的主方。傷寒論“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出”。像我，上面治療女兒的感冒，后來(lái)其實(shí)就變成了“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出”。渾身干熱燙手。關(guān)于張錫純的論述，在其《傷寒論講義》和《屢試屢效方》多有論述，在此懶得打字了，呵呵！不過(guò)張錫純對(duì)于這個(gè)方子有獨(dú)到的劑量變換之經(jīng)驗(yàn)，其中一條就是，如果“不汗出熱重”的情況下，石膏用量是麻黃十倍。石膏一兩，則麻黃一錢(qián)，用之甚效。好有就是據(jù)此創(chuàng)制了“寒解湯”和“涼解湯”，有興趣者，可以找出來(lái)看看，很是有用。
二是劉紹武的看法。劉紹武老對(duì)于傷寒論有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，特別是根據(jù)傷寒論創(chuàng)制了不少協(xié)調(diào)方，當(dāng)然老人家更是大刀闊斧地改了一些方子，這也是有些人不想接受三部六病的一個(gè)原因。其實(shí)在我看來(lái)，凡是有用的就是應(yīng)該吸收和借鑒的。比如劉紹武老認(rèn)為，傷寒用麻黃湯，總是覺(jué)得有以熱治熱之弊，先后在實(shí)踐中探索，最后發(fā)現(xiàn)在麻杏甘石湯里面加入葛根，其治療傷寒效果極為有效，把這個(gè)方子命名為“葛根麻黃湯”。我在看到這里時(shí)候，一開(kāi)始是懷疑，這個(gè)能發(fā)汗嗎，因?yàn)闆](méi)有桂枝，而且加了寒涼的葛根和石膏。后來(lái)，覺(jué)得有機(jī)會(huì)試試。真的機(jī)會(huì)就來(lái)了，前幾天女兒發(fā)燒，不是很怕冷，就用原方一般劑量，結(jié)果喝了三分之一左右的樣子，大約40多分鐘，開(kāi)始微微汗出，1個(gè)多小時(shí)，身熱勸退。我由此衷心佩服劉老膽識(shí)和學(xué)識(shí)以及對(duì)于中醫(yī)的無(wú)私奉獻(xiàn)。后來(lái)，這個(gè)方子，給一個(gè)網(wǎng)友用了，她家小孩3歲，屢用退燒藥，其中有兩天看起來(lái)好了，結(jié)果后來(lái)又發(fā)燒了。當(dāng)時(shí)用了小柴胡不管用，我考慮還是要解表發(fā)汗，給了她這個(gè)方子，囑咐，如果半夜燒起來(lái)，就用這個(gè)，結(jié)果半夜果然燒起來(lái)，但是小孩子不給喝藥，沒(méi)有辦法送到醫(yī)院，打了退燒針。第二天下午又開(kāi)始發(fā)燒，我告訴她，還是用這個(gè)方子，這次采取威逼利誘（呵呵）的辦法，小孩總算是喝了點(diǎn)，結(jié)果汗出熱退。這個(gè)方子，我之所以喜歡，是因?yàn)椋阂皇沁@個(gè)方子完全可以替代麻黃湯，但是穩(wěn)妥性大幅提高；二是這個(gè)方子的辯證簡(jiǎn)單，只要是感冒發(fā)燒，不論是否怕冷怕熱，都可以用。因?yàn)槿绻莻咀C，那么用了絕對(duì)對(duì)，因?yàn)閯⒔B武老就是為此創(chuàng)制的方子，如果是不怕冷的溫病，用之更妥，因?yàn)閺堝a純認(rèn)為這就是治療溫病的方子，而且加了葛根，以其有“起陰氣”之效能，更加穩(wěn)妥。所以綜合起來(lái)，我認(rèn)為這是治療小孩感冒的首選方劑。
三是JT的看法。這個(gè)JT是臺(tái)灣人，網(wǎng)上有他的傷寒論講義，講的實(shí)在好。我就不知道，這人很年輕，為什么叫做JT，還要加一個(gè)叔叔，所以他的全稱(chēng)是“JT叔叔”。就是這個(gè)叔叔，對(duì)麻杏甘石湯講的很透徹，他說(shuō)：麻杏甘石湯是對(duì)應(yīng)一個(gè)干熱的肺，小青龍對(duì)應(yīng)的是一個(gè)濕冷的肺。如果用麻杏甘石湯治療感冒咳嗽，用幾幅以后可以改成“五虎湯”，就是，麻杏甘石湯加茶葉，也可以加桑白皮，也可以用五虎湯加二陳湯。當(dāng)然，判斷咳嗽的依據(jù)，他說(shuō)的很清楚就是：麻杏甘石湯證伴隨著一點(diǎn)氣管發(fā)炎、或支氣管發(fā)炎的辨證點(diǎn)，是肺脈可摸出一條樹(shù)枝，或胸口癢到想要咳出來(lái)，及舌頭是發(fā)紅而且不水滑。
四、我的看法。麻杏甘石湯，是我喜歡的一個(gè)方子，一是因?yàn)槲叶啻斡?，效果極好；二是對(duì)于感冒來(lái)說(shuō)，幾乎沒(méi)有不用的。為此，我總結(jié)一下幾點(diǎn)：
1、感冒用桂枝湯（我沒(méi)有遇到）或者麻黃湯以后，如果繼續(xù)發(fā)熱咳嗽，排出小柴胡之后，就要來(lái)考慮麻杏甘石湯。
2、麻杏甘石湯的變通。如果如條文身無(wú)大熱，則用原方即可。如果身大熱，則用張錫純之劑量：石膏為麻黃十倍。如果還要追求穩(wěn)妥，則用張錫純之變通方：寒解湯或者涼解湯。
3、我最近的傾向。如果是麻黃湯證或者發(fā)熱不冷的溫病，直接用劉紹武老的葛根麻黃湯，最為穩(wěn)妥不過(guò)，尤其小孩。
4、如果咳嗽，按照JT的脈法，確定后，用“五虎湯火加二陳湯”。
5、小孩感冒，一般會(huì)用到這個(gè)方劑，期望有緣人留心。
所謂：
風(fēng)云麻杏甘石湯，汗出而喘要用之
無(wú)汗干咳證更多，若要追求得穩(wěn)妥
劉氏葛根麻黃湯，錫純寒解涼解湯
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