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〔摘要〕本文分析了兒童創(chuàng)傷后應激障礙的特點，指出其與成人創(chuàng)傷后應激障礙癥狀表現(xiàn)的差異。心理劇療法是團體療法的一種，是適合兒童危機干預的心理治療方法。本文介紹了心理劇療法的主要特點、具體實施步驟以及運用于治療兒童創(chuàng)傷后應激時需要注意的幾點問題。
　　〔關鍵詞〕心理劇療法；兒童；創(chuàng)傷后應激障礙
　　　　
　　兒童創(chuàng)傷后應激障礙（Posttraumatic Stress Disorder,簡稱PTSD）的具體癥狀與成人存在差異，因而往往容易被忽略而得不到及時處理。目前，國內這方面的相關研究不算很多。比起對成人創(chuàng)傷后應激障礙的研究，人們對兒童創(chuàng)傷后能夠如何表露所知不多。一些研究者發(fā)現(xiàn)，受到自然災害后，即使在災后7年，受害者依然會表現(xiàn)出嚴重心理創(chuàng)傷，尤其在遭遇到與災難有關的經(jīng)濟上的困難時。如果受到災難創(chuàng)傷的兒童沒有得到及時妥善的治療和幫助，會影響他們心理的正常發(fā)展。
　　自2008年5月12日汶川大地震以來，對兒童創(chuàng)傷后應激障礙的表現(xiàn)及其干預研究取得了長足進展，已有研究報告了自然災害發(fā)生后兒童創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生率，并探討了一系列心理治療方法，如暴露療法、認知行為療法、眼動脫敏和再加工、催眠等。本文介紹了兒童創(chuàng)傷后應激障礙的表現(xiàn)，論述了心理劇療法在治療兒童創(chuàng)傷后應激障礙中的應用。
　　
　　一、兒童創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀
　　
　　創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）指突發(fā)性、威脅性或災難性生活事件導致個體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙。PTSD的核心癥狀有三組：闖入性癥狀，持續(xù)地重新體驗創(chuàng)傷事件；回避癥狀，對創(chuàng)傷伴有的刺激作持久回避，對一般事物的反應顯得麻木；警覺性增高癥狀，表現(xiàn)為難以入睡，或睡得不深；激惹或易發(fā)怒；難以集中注意。
　　兒童PTSD的癥狀表現(xiàn)與成人有相同之處，但也存在差異。了解兒童 PTSD的特點，對于更好地認識兒童應激心理障礙的特殊性，有針對性地實施心理干預具有重要意義。國內外已有研究提出數(shù)項常見的兒童經(jīng)歷災難后的癥狀，包括做惡夢、怕黑、缺乏安全感、焦慮、刻意逃避任何跟災難有關的事物、睡眠障礙以及對聲音過度敏感。有些兒童則發(fā)展為身心失調癥狀。就感覺層面來說，兒童可能會出現(xiàn)緊張、害怕、憂郁、罪惡感、暴力傾向、憤怒等情緒。經(jīng)歷災難后，兒童與成人一樣會反復體驗事件發(fā)生的過程，但兒童很少受到反復出現(xiàn)的視覺的閃回的沖擊，而是在繪畫、故事和游戲中反復體驗災難發(fā)生的過程。也就是說，兒童往往在放松狀態(tài)下重復災難性經(jīng)驗，如睡覺前后、看電視時，而成人通常會或在緊張的狀態(tài)下重現(xiàn)災難性經(jīng)驗。兒童在游戲中還會出現(xiàn)反復主題的游戲，以此來再次重演或實現(xiàn)宣泄的目的。學齡兒童還可能會相信災難事件發(fā)生有預兆，因而他們會花費大量時間去了解災難的發(fā)生，以消除內心的負疚感。
　　趙丞智等人的研究指出，患有PTSD的青少年出現(xiàn)頻率較高的癥狀有：重現(xiàn)創(chuàng)傷感受、警覺性過高、強烈的生理反應、強烈的心理痛苦和煩惱及反復闖入的痛苦回憶，出現(xiàn)較少的癥狀是情感麻木與回避。由于創(chuàng)傷事件的性質不同，因此兒童表現(xiàn)出來的PTSD癥狀也有所不同。
　　影響兒童對災難的反應的主要因素有兒童自身的經(jīng)歷、兒童對于父母災難反應的看法以及災難發(fā)生時兒童所處的發(fā)展階段。例如兒童受災后成年人應對方式的影響，他們可能為了讓焦慮的父母安心，克制自己不說出心中的不安。有的兒童會因此睡眠不安，變得具有攻擊性或是比較魯莽，有的兒童則顯得壓抑。每個成長階段的兒童都存在一些典型的反應：幼兒的典型反應是極度不安及依賴性增強，感到非常消極無助，無法區(qū)分整個事件是真實的還是自己的想象。學齡期兒童能夠了解現(xiàn)實，會擔心家人和其他受害者的安全，他們感受到自己的生存環(huán)境是容易受到破壞的，會產(chǎn)生特別的恐懼，這些困惑會影響他們的學業(yè)成績及注意力。
　　另外需要注意的是，有的事件發(fā)生后我們能很快觀察到兒童行為的變化，如接受手術或生病住院等。由于經(jīng)歷災難的人通常都經(jīng)過從否認、冷漠到憤怒、宣泄，然后期望變得平靜的過程，因此，一些父母在災難發(fā)生后往往不能很快發(fā)現(xiàn)孩子的不良反應。有的孩子可能在事件中國論文聯(lián)盟www.lwlm.com整理發(fā)生后一段時間才出現(xiàn)行為問題（例如對親近的人的離世的悲傷反應），這可能導致父母忽略孩子的不良反應與創(chuàng)傷性生活事件之間的聯(lián)系。
　　
　　二、心理劇療法
　　
　　目前用于干預兒童PTSD的心理治療方法主要有：暴露療法、團體療法、眼動脫敏與再加工、心理疏泄法、焦慮管理法、游戲療法等。實踐證明，團體心理治療是一種經(jīng)濟、簡捷、高效的方式，適合我國國情。在團體心理治療中，心理劇療法是很好的療法技術。汶川地震發(fā)生后，有心理救援工作組指出災區(qū)孩子表現(xiàn)出兩種心理問題：一類是教室沒塌、沒被壓到的孩子，他們表現(xiàn)出很深的恐懼，另一類是失去父母或家人的孩子，他們極度悲傷，開始回避人際關系，不與別人進行任何交流。專家組針對這些問題，對孩子、老師和家長一起進行了“象征心理劇”的團體治療。即通過老虎等小孩害怕的動物，來觸碰、治療孩子的傷口，但不提及地震這一最深的傷處。
　　精神病理學家莫雷諾(Moreno)1921年首先在維也納的精神治療中心采用心理劇療法。莫雷諾曾經(jīng)說：“心理劇乃是人類社會的縮影?！?根據(jù)Dayton (1994)為心理劇下的定義是：“ 心理劇是一種治療方式，是隨著人們進入他們的內在現(xiàn)實，讓他們描述、并以他們看到的情形去運作。透過戲劇行動，做心理劇的人將長期埋藏的情境帶到表面，以釋放情緒壓力。他透過分享、支持與接納創(chuàng)造一個能掌控的環(huán)境，然后就讓心靈的自然療愈之力量與情緒上的自我繼續(xù)運作。”換言之，心理劇提供一個安全的場所及一群可以信任的成員，經(jīng)過心理劇導演催化，允許成員探索心靈深處的一些情結。
　　1.心理劇療法的主要特點
　?。?）強調以“行動”來經(jīng)驗生命而非談論問題
　　心理劇幫助人們在演出時充分地“經(jīng)驗”與“體會”問題。莫雷諾始終相信，唯有行動才能幫助個體把不曾察覺的事物喚醒。因為在日常生活中，真實地去尋找、體驗并且尊重自己的感受并不容易。成長的經(jīng)驗讓我們害怕與真實的感受對話。身陷成長問題困擾的人們就是因為無法接近、感受自己，生命顯得死板僵化沒有彈性。在心理劇的過程中，個人的肢體和心理會逐漸地開放，恢復生命本來應有的自發(fā)性與創(chuàng)造力。經(jīng)過這樣的體驗，個體更容易觸摸自己真實的感受，并將其以整合的方式表現(xiàn)出來。
　?。?）強調音樂、美術等多種元素與咨詢技術的整合
　　心理劇將音樂、美術、燈光等多種元素整合起來。莫雷諾不相信語言可以走入心靈的大道，然而，音樂、雕刻、繪畫、啞劇等藝術有著語言所不能及的跨文化的溝通功能。例如，在舞臺設景的階段，導演可嘗試運用音樂，將情境中的聲音、氣味等信息表達出來。演出過程中也可讓主角敲擊地面以發(fā)泄情緒或讓輔角推擠主角造成身體上的壓力。這些具體呈現(xiàn)的方式可以喚回主角在事件發(fā)生當時的真實情感，使主角產(chǎn)生強烈的感受。此外，導演也可運用不同的燈光顏色來輔助主角表達情感。如紅色可以協(xié)助憤怒的表達;藍色可以用在夢中的場景;綠色可以代表一個花園或森林；在親密的時刻，可以將燈光調暗。心理劇中的肢體語言、聲音等非語言信息，是一般以口語為主的心理咨詢方式所不具備的。
　　（3）強調心理劇內容的自發(fā)性與原創(chuàng)力
　　自發(fā)性與創(chuàng)造力是心理劇的核心。莫雷諾認為人類社會化之后帶來的問題是自發(fā)性與創(chuàng)作力被壓抑，使人面對問題時不能創(chuàng)造出適當?shù)姆磻?。他說:“自發(fā)性是在當下、現(xiàn)時、當場發(fā)生的，它觸發(fā)個人對一個新的情境作出適當?shù)姆磻?，或是對一個舊的情境作出新的反應。”自發(fā)性是一種能量，也是創(chuàng)造活動的催化劑。只有自發(fā)性非常高時，創(chuàng)造力才會出現(xiàn)。創(chuàng)造性的行為通常借由作品表達:一首詩、一首交響曲、一幅畫、一出劇。這些都是莫雷諾所稱的“文化遺產(chǎn)”。文化遺產(chǎn)的范圍除了上述的詩、畫、劇等，凡是影響我們日常生活的社會規(guī)范、文化習俗，也都是創(chuàng)造性的產(chǎn)物。然而，隨著時間的更迭，這些文化遺產(chǎn)若無后續(xù)自發(fā)性的行為，就會失去其創(chuàng)造性的質量，甚至成為阻礙自發(fā)性產(chǎn)生的障礙物，如一些僵化的家庭規(guī)條。心理劇中的一些方法能催化個人恢復天生的自發(fā)性與創(chuàng)作能力，以自發(fā)性的方式創(chuàng)造性地對舊有文化遺產(chǎn)作出新的反應，使個人更具彈性。
（4）強調互動的關系
　　莫雷諾等人認為：人是生命舞臺上的即興演員，角色的演變、創(chuàng)作、擴大、深入都是一種過程。這種過程只能在我們與別人的互動中產(chǎn)生。心理劇所重視的就是這種互動的過程，而不僅僅是內在角色的扮演而已。個人互動關系的模式是由家族中文化傳承而來，個人自我是經(jīng)由幼年角色學習而來。因此，個人的不適行為來自早年角色學習的偏差。心理劇治療則提供一種方法使人回到原來重要場景而修補個人與重要他人間的關系。莫雷諾認為團體中的每位成員互為彼此的治療媒介。只要能夠被團體中的一位曾經(jīng)有相同故事，但沒有因此被束縛住的成員所了解，并在情緒、語言及肢體上被接納，這樣的互動過程本身就是一種療愈的經(jīng)驗。
　　2.心理劇療法的具體實施過程
　　一個完整的心理劇包括三個階段：破冰階段、演出階段、談論分享階段。演出階段和談論階段有時候會有交錯。因為在演出問題時，可以有討論。心理劇的參加人員包括：導演（治療師）、演員、問題人、觀眾。十二個使用頻率最高的技術為：角色互換(Role reversal)、替身（doubling）、中斷行動（cutting the action）、重演（ replay）、旁白（asides）、雕塑（action sociometry or “sculpting”)、鏡觀（mirror）、空椅子（ empty chair）、多重角色的我（multiple parts of self）、獨白（soliloquy ）、角色訓練（role training）、超現(xiàn)實場景（surplus reality scenes）。心理劇一般要按照下列幾點進行：
　?。?）提供事實上的設備，包括舞臺、觀眾席和必要的道具。
　　（2）選擇表演者，患者、工作人員、觀眾都可參加進來。
　?。?）專家和觀眾都要事先明確通過心理劇需要解決的問題。
　?。?）專家要大體勾畫出劇情，鼓勵患者大膽表演，并及時引導劇情向目標方向發(fā)展。還要邀請觀眾進行評論，以強化取得的效果。
　　
　　三、運用心理劇療法治療兒童PTSD應注意的幾點
　　
　　1.設景：在心理劇治療開始，一般都要有設景的環(huán)節(jié)。在布置場景的過程中，兒童已經(jīng)開始體驗那些過去的事件和感受了，也就是說設景本身就能起到暖身的作用。在設置中，治療師可以觀察兒童的表現(xiàn)，在演出的時候，治療師就能準確地掌握兒童的情緒導向，并且在不知不覺中疏導他們，轉向此時此刻的體驗和感受。兒童通過設景能很快體驗到創(chuàng)傷情景，他們的內心能量也在增強。
　　2.治療師(導演)：治療師在心理劇治療中的重要性與主角相差無幾，心理劇治療療效如何與治療師分不開。首先治療師要給求助的兒童創(chuàng)造或者營造一個安全的環(huán)境和氣氛，治療師本身的力量對兒童的作用是最重要的，至少要讓他們感覺治療師是安全的和有力量的。患有PTSD的兒童來說在心理劇中是脆弱的、不安全的、需要保護和安撫。所以導演(治療師)要有足夠的力量隨時保護他們在演出情景中不會再次受到創(chuàng)傷，這也需要導演(治療師)要加強自己的訓練和體驗。
　　3.鏡觀和角色互換：在演出時，可讓訓練有素的助理參與進去當輔角，當然也要先征得求助兒童的同意，一般輔角扮演求助者受創(chuàng)傷經(jīng)歷時候的角色，在演劇時，輔角與主角進行交換，并讓主角體驗和觀看，輔角在演出當事人受創(chuàng)傷的情景。鏡子技術與面質技術相近，主角獲得的反饋有助于澄清自我和自己給別人的感覺之間的差異(Goldman ， Morrison,1984)。反復讓主角與輔角交換角色，重構和建立主角對創(chuàng)傷的新的體驗和信念，增加了主角的能量，使其能主動和自發(fā)地解決接下來發(fā)生的事。
　　角色互換功能在于鼓勵主角理解那些對他們有重要影響的人。主角站在曾讓自己產(chǎn)生內心沖突的人的立場上是有益的。關鍵在于指導者是否能讓主角將自己看成其他的人(Blatner,1995)。莫雷諾提出該技術鼓勵人們最大程度表現(xiàn)出自己的內心沖突。主角可以將自己對人或物的歪曲理解表現(xiàn)出來，探索它，然后糾正它，并從那個曾經(jīng)使自己困擾的情境中脫離出來。
　　4.超現(xiàn)實場景：這個技術在心理劇治療中顯得非常重要，當主角在演出完創(chuàng)傷經(jīng)歷或者事件后，需要對創(chuàng)傷后的自己或者與其他人物做一個儀式，比如與去世的親人做一個充滿溫暖的告別。
　　莫雷諾指出在治療中通常會忽略將來的重要性。成員在當下演出將來的事件時，他們可以有更多的選擇方案。對將來事件進行預演，隨之獲得建設性和有益的反饋。對有創(chuàng)傷經(jīng)歷的求助者來說能增強信心和力量以及解決技巧。
　　5.音樂：音樂是心理劇治療必不可少的手段或者技巧。適當?shù)貞盟軐χ委熯M展或者主角產(chǎn)生巨大的能量和推進，因為在心理劇演出階段主角經(jīng)歷了各種各樣的痛苦體驗和感受，她或他需要心靈的安寧和放松，這個時候音樂響起，突然之間能讓其回到現(xiàn)實中來，在導演的保護下享受著此時此刻的寧靜和安全。
　　對創(chuàng)傷后應激障礙的兒童的治療而言，心理劇的重新演出、認知性重新處理、附加能量的釋放、附加現(xiàn)實、人際支持和治療性儀式階段都建構了一個全面的架構。他們可以在演出的過程中，將自己心里隱藏的情緒帶到表面，以釋放情緒壓力，并且通過分享、支持與接納創(chuàng)造一個能掌控的環(huán)境，最終獲得心靈的自然療愈的力量。
　　
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