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柴胡桂枝干姜湯，治“銀屑病”3個月，5年未復(fù)發(fā)

2023.01.16 北京

I導(dǎo)讀：柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條。該方歷代均被認(rèn)為是治療少陽兼水飲的方劑，但臨床應(yīng)用者寥寥無幾，胡希恕

作者/單志華

《傷寒論》第147條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

當(dāng)年聆聽吾師胡希恕老先生授課時，胡老指出：“五六日正是邪氣由表傳入半表半里之時，已經(jīng)發(fā)汗又用瀉藥，故胸脅滿微結(jié)。微結(jié)者，是里已有所結(jié)，但不甚，仍以少陽證為顯。這個方子有利于治療大便干……臨床有一種無名的低燒，用柴胡桂姜湯效果很好。”幾十年臨證下來，才深有體會，現(xiàn)付醫(yī)案兩則，供大家思考。

(一)柴桂姜湯加減救治發(fā)熱合并急性消化道出血

本人的高齡老母親，97歲壽終。老人家83歲那年患感冒，開始小有寒熱，也“對癥”服過感冒沖劑，四五天后，體溫突然上升至38.5℃，關(guān)鍵是合并消化道潰瘍(這是多年的老胃病)而出現(xiàn)柏油樣便。

刻下：母親臥床神倦，面紅，汗出(頭汗為主)，鼻頭色淡白，胸脅滿不欲食，舌淡苔白而干，有口腔潰瘍，左脈弦細數(shù)，右寸浮洪重按無力。

分析：如此內(nèi)外合邪，苦寒清熱，必重傷胃氣，預(yù)后不良；從脾胃消化道救治，高燒不解決，病情會瞬息萬變。怎么辦？此時病人叫渴，遂問：喜冷飲熱飲？答曰：越熱越好。

腦中突然閃出柴胡桂枝干姜湯，太陽少陽并病，表熱未解又出現(xiàn)太陰(脾統(tǒng)血)之變，陽熱浮越于上，陰寒凝滯于中。治則：和解少陽兼溫太陰，內(nèi)外合治寒溫并用。

方藥：柴胡桂枝干姜湯加減。柴胡18克，黃芩9克，天花粉15克，牡蠣9克(先煎)，桂枝9克，炙甘草6克，炮姜炭6克，三七粉6克(分2次沖)，生石膏30克(先煎)。

上方炮姜炭6克易干姜，加三七粉6克，以強溫中止血之力；加生石膏之辛寒，清熱宣透，控制發(fā)燒。

煎服法：一劑，水煎兩遍，去滓，藥液混合后繼續(xù)煎煮剩半，分3次少量頻服，徐徐飲之，密切觀察病情變化。

服一劑后，頭汗止，體溫降至37.5℃，母親想喝粥。翌日再劑，體溫正常，母親能下地，自己上衛(wèi)生間，解下破破糟糟黑便若干，精神狀態(tài)明顯好多了；第三劑(去石膏)服后，大便顏色轉(zhuǎn)為正常。老太太自己說病好了。

為鞏固療效，上方藥量均減半，加大棗6枚，生姜3片顧護脾胃，又服兩劑告愈。

(二)柴桂姜湯加味治愈銀屑病(牛皮癬)

某女，58歲，于2014年夏患甲狀腺血腫，經(jīng)抗生素治療而血腫消失。一個月后無意中發(fā)現(xiàn)軀干及四肢呈圓形或卵圓形大小不等斑片若干，以背腰臀部居多，色紅，癢不甚，干燥，患膚表面覆蓋有白色鱗屑，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院診斷為銀屑病（牛皮癬）。于盛夏(7月29日)來我處門診。

刻下：面黃少華，鼻頭、眼袋色晦暗，大便軟，1日2次，且長期睡眠欠佳。查舌質(zhì)暗紅，苔白稍膩;脈弦細，右關(guān)脈、尺脈無力。因考慮天氣炎熱，顧慮經(jīng)方偏干溫?zé)?，故開始用臟腑辨證，以四君子湯合涼血四物湯對癥加減為治。

服藥一周自覺尚好，皮疹色紅減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。如此又服一周。色紅變淺，尤以腰背皮疹部分隱退。天氣炎熱，問其出汗多否？答曰：不大出汗。因思“其在皮者，汗而發(fā)之”，借天時之助，可輔以宣透之法。故第三診減涼血藥而酌加發(fā)表之品助其外達，并囑病人藥后有可能還要出一些。

病人服至第四劑藥時，突然皮膚大面積紅斑出現(xiàn)，程度重于初得，有癢，但無汗，其人煩躁，因事先囑咐病人有此。心理準(zhǔn)備，所以她堅持服完后3劑。

復(fù)診時見：其皮疹陳舊者復(fù)發(fā)，同時又有部分新生者，色鮮紅，有部分干燥。脫屑，病人面帶憂慮，觀舌象基本如前而苔白稍干，脈弦細。問其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。大便仍一天2次，心里煩躁?；颊呱噘|(zhì)暗紅，苔白而干，脈弦細略數(shù)，右關(guān)脈有洪象但沉取無力。

遂用六經(jīng)辨證：此銀屑病患病之前有甲狀腺血腫病史，乃少陽相火內(nèi)郁入血。可知，雖經(jīng)抗生素治療，但火郁內(nèi)閉時值暑熱流竄經(jīng)脈；加之病人平素太陰脾虛肌膚失養(yǎng)，睡眠長期欠佳又陰血暗耗。如此分析，有少陽樞機不利郁熱深入血分的一面，還有平素血虛水盛病在太陰的一面。

從運氣學(xué)說分析，甲午年值土運太過而濕盛；再從六氣主客加臨推算，自小滿日巳初至大暑日卯初為三之氣，主氣少陽相火，客氣少陰君火；而從大暑日卯正至秋分日丑正為四之氣，主氣客氣均為太陰濕土。

很顯然，患者甲狀腺血腫發(fā)病之時正值少陽相火主氣，而大面積暴發(fā)銀屑病，又值太陰濕土主客加臨。外界的氣候特點勢必對患者病情造成影響。故這個病位主因當(dāng)是少陽膽火內(nèi)郁深入血分在前，而太陰濕土主客加臨加重脾虛濕盛在后，病屬內(nèi)外合邪，少陽太陰并病。

遂以柴胡桂枝干姜湯原方原量，調(diào)和少陽樞機以解外。治則：疏解少陽，溫化太陰，兼養(yǎng)血利水。

方藥：柴胡桂枝干姜湯(原方比例)加味。柴胡24克，黃芩9克，天花粉12克，桂枝9克，炙甘草6克，牡蠣9克(先煎)，干姜6克，當(dāng)歸9克，白芍9克，蒼術(shù)9克，茯苓9克，生石膏45克(先煎)。

上方加歸、芍養(yǎng)血;蒼術(shù)、茯苓化濕利水；因皮疹大片色紅，伴煩躁，故重用生石膏(辛寒)，清熱宣透以為佐。

煎服法：7劑。1劑藥水煎兩遍，去滓后繼續(xù)煎煮剩半，分3次服，飯后1小時服，日1劑。醫(yī)囑:保持心情舒暢，清淡飲食，忌酒酪、辛辣、海鮮。

服藥一周，皮疹消退一半，色紅大部分消失，煩熱大減。兩周后皮疹完全消退，只留褐色痕跡。

如此用柴胡桂枝干姜湯加減治療兩個月(沒用一味治療皮膚病的藥)，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，未再反復(fù)。后減藥量，以每周服藥兩劑鞏固，1個月后停藥告愈。至今五年余，皮膚正常如病前。

—END—

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