中醫(yī)書友會第944期
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作者/崔海鎮(zhèn)
I導讀：“有故無殞，亦無殞也”一語，出自《素問·六元正紀大論》，原意是指女人懷孕后患病，只要是針對病因治療，即使用峻（毒）藥治療亦不致墜胎。“故”，原因也，此處指病因；“殞”，一義指殞落，一義指死亡，此處指胎兒殞落。
淺析《傷寒雜病論》中“有故無殞”思想
1.癥胎互見，緩消當先
“有故無殞”的思想集中體現在《金匱要略》》中的《婦人妊娠病脈證并治》篇中。如在《婦人妊娠病脈證并治》原文第2條：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之?！?/p>
由條文可知桂枝茯苓丸原治婦人素有癥塊而致妊娠時胎動不安，漏下不止之證；由桂枝、茯苓、牡丹、芍藥、桃仁五味藥組成，其組方嚴謹，桂枝芍藥相伍可調和營衛(wèi)，而桂枝伍茯苓又可以溫陽利水。血不利則為水，血瘀可致氣滯，津液的輸布障礙亦發(fā)生停滯。桃仁是為化瘀消癥之要藥，和桂枝相伍可溫通血脈，更增強其化瘀消癥之功。牡丹皮除了可增強化瘀消癥之功外，更可清久瘀所化之熱。
而特別值得注意的是，本方的用法極為嚴格，服法中提到：每日服兔屎大一丸，不知加至三丸。由此可見本方的用量極輕，祛瘀的力量緩和，特別適用于婦女妊娠而有瘀血癥塊者，只可緩消不可猛攻之證。對于胎氣不但無害反而起到了很好的保護作用。
正如尤在涇《金匱要略心典》中曰：“癥，舊血所積，為宿病也。癥痼害者，宿病之氣，害其胎氣也。于法妊娠六月，其胎當動，今未三月，胎不當動而忽動者，特以癥痼害之之故。是六月動者胎之常，三月動者胎之變也。夫癥病之人，其經月當不利，經不利，則不能受胎。茲前三月經水適利，胞宮凈而胎可結矣。胎結故經斷不復下，乃末三月而衃血乃下，亦以癮痼害之之故。是血留養(yǎng)胎者其常，血下不止者其變也。要之，其癥不去，則血必不守，血不守，則胎終不安，故曰當下其癥。”桂枝茯苓丸，下癥之力，頗輕且緩，蓋恐峻厲之藥，將并傷其胎氣也。這是仲景“有故無殞”思想最典型的體現。
“婦人有漏下者，有半產后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之、婦人懷妊腹中絞痛，當歸芍藥散主之。”方中所用之藥雖多有妊娠禁忌之藥，但張仲景用藥講求方證對應，有是證用是藥，并不拘于后世所謂十八反十九畏之說以及妊娠禁忌之言。除此之外，在方藥的用法上也是非常嚴謹而有法度。所以才能達到“有故無殞”。
2.陽虛寒盛，附子可參
《婦人妊娠病脈證并治》篇中第3條：“婦人懷妊六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子藏開故也，當以附子湯溫其藏”。雖然附子湯未見其方，但既以附子湯命名，方中應有附子且應為主藥，再結合所表現的癥狀：腹痛惡寒，尤其是小腹如扇，脈弦發(fā)熱可推測其惡寒并非表證而是虛寒證，是虛陽外浮的假熱，這是由于腎陽虧虛，陰寒內盛所致。正是由于陽虛陰盛，寒凝氣滯才造成“其胎愈脹，腹痛”，而同樣由于腎陽衰不能溫煦胞宮才會出現”腹痛惡寒者，少腹如扇”的癥狀，所以當以附子湯溫陽散寒，暖宮安胎。徐忠可等醫(yī)家認為這里說的附子湯可能是《傷寒論·少陰病》篇的附子湯（炮附子兩枚，茯苓三兩，人參二兩，白術四兩，芍藥三兩）。附子被后世醫(yī)家列為妊娠忌藥，由于附子辛熱有毒，有耗津液、損傷胎元的可能，而仲景在運用附子湯治療陽虛陰盛腹痛時是講求“有是證，用是藥”，是本《素問》“有故無殞”之意的。但應注意的是：確屬陽虛陰盛的腹痛才可用附子湯，同時要注意扶正安胎。
3.妊娠惡阻，半夏須加
《婦人妊娠病脈證并治》篇第6條：“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之，上三味，末之，以生姜汁糊為丸，如梧子大，飲服十丸，日三服。”可見其用量亦輕，用法也很有講究，以方測證，這種嘔吐多是胃虛有寒飲。而后世醫(yī)家則認為半夏礙胎為妊娠禁忌藥而不用，或拘于產前遠熱而不敢用干姜。方中干姜溫中散寒，半夏與生姜汁蠲飲降逆，和胃止嘔。四藥合用，共奏溫中散寒，化飲降逆之功。對于用半夏治療妊娠惡阻，歷代醫(yī)家頗有爭議，因此半夏也被列為妊娠忌藥。由于半夏的止嘔作用明顯，在臨床治療胃虛寒飲的惡阻重證時有著不可替代的作用。故仲景亦是本著“有故無殞”的思想，正如《醫(yī)學心悟》中所云：“有病則病當之，故毒藥無損乎胎氣?！?/p>
4.妊娠水腫，葵子不忌
又如《金匱要略》條文第8條：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之?！北緱l論述的是妊娠水氣病的證治，妊娠水氣為后世所謂的“妊娠水腫”，亦稱“子腫”。由于胎氣影響了膀胱的氣化而致使水濕停聚，以身腫、身重為主癥，伴灑淅惡寒，頭眩，小便不利。此病機的關鍵在于氣化受阻而小便不利，所以當務之急是使小便通利，水濕下走，從而使陽氣宣通，氣化復常，則諸證悉除。方中葵子滑利通竅，茯苓淡滲利水，兩藥合用，利水通竅，滲濕通陽，可使陽氣通而小便利。這種治法正如后世名醫(yī)葉天士所謂：“通陽不在溫，而在利小便?！笨有曰?，有滑胎之嫌，被后世列為妊娠慎用藥。但此處亦是取“有病則病當之”和“有故無殞”之意。不過臨床應注意，一是藥量輕，原方雖然用1斤，但每次只服方寸匙。而且不可久服，所以方后注云：“小便利則愈”，不可久服。
從“有故無殞”的內涵上看，似乎這種學術思想只是適用于婦科妊娠疾病，但我們如果進一步擴展它的外涵，就會發(fā)現其實這種思想理論是適于各科中各種疾病的，仲景在《傷寒論·陽明病》篇、《傷寒論·少陰病》篇等章節(jié)中處處都閃爍著這種智慧的光芒。后世醫(yī)家所謂的“以毒攻毒”的治法就是源于此，和“有故無殞”有著異曲同工之妙。“以毒攻毒”的第一個“毒”字是指作用劇烈或副作用較大的藥物，也可指較為猛烈或可能產生相反作用的具體的排毒、祛邪的方法。第二個“毒”字是指病情較為兇險、嚴重、發(fā)病急等急癥或重癥。仲景在運用“有故無殞”思想在治病的時候是注重病人體質因素，講求辨證用藥，本著有是證用是藥的原則，用藥精準用法明確各具法度，故而才能做到“有故無殞”。值得我們當代學醫(yī)者深思效法！【中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】
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