生生讀書會(huì)的書友們大家好，小生這廂有禮了，今天咱們繼續(xù)讀——《岳美中醫(yī)話》之漫談瘀血的證治（二）。大家一定要堅(jiān)持哦~
漫談瘀血的證治（二）
治療：
瘀血是一種有害物質(zhì)，必須及早驅(qū)除為要。《內(nèi)經(jīng)》云：“血實(shí)宜決之”，是治療瘀血證的主要原則。具體治法，還應(yīng)根據(jù)疾病的性質(zhì)、血瘀的程度不同而異。如破瘀、行瘀、活血、通絡(luò)等。氣滯者，配合理氣；體弱者，攻補(bǔ)兼施。至于攻下一法，應(yīng)從整體情況來考慮，分清標(biāo)本虛實(shí)，掌握正邪消長，加以靈活運(yùn)用。
治療瘀血證的方藥很多，其中仲景之方應(yīng)視為規(guī)范。孫思邈、葉天士、王清任、唐容川所立之方，均為近代醫(yī)者所常用。晩近張錫純、章次公等醫(yī)家，以蟲劑搜剔瘀血，也值得學(xué)習(xí)和研究。
仲景治療瘀血的方劑，約分為三類：一、氣滯血阻，宜理氣活血通絡(luò)法，可用旋復(fù)花湯。二、血凝成瘀，宜理血祛瘀法，輕劑為桃核承氣湯，緩劑為桂枝茯苓丸。三、干血沉積，宜破積逐瘀法，可用下瘀血湯、抵當(dāng)湯（丸），或大黃?蟲丸等。
《千金方》治瘀血用耆婆萬病丸等?！夺t(yī)林改錯(cuò)》治瘀血?jiǎng)澐植课唬莆逯痧鰷?，功效頗著。張錫純用祛瘀方法治癆瘵，有獨(dú)到之處。他認(rèn)為瘀血在臟腑者，輕者以扶助正氣為主，祛瘀為輔；劇者則逐瘀之力應(yīng)峻。立理中湯（丸）等方，特別是理中丸，對(duì)慢性頑疾屬瘀血者，頗有奇效。其方為：黃芪、當(dāng)歸、知母、桃仁、生三棱、生莪術(shù)、水蛭，可隨癥化裁。又制活絡(luò)效靈丹，能止痛生肌，對(duì)子宮外孕有良效。
衄血者，屬上焦瘀熱，宜犀角地黃湯；久衄不止，時(shí)發(fā)時(shí)愈，多屬寒，宜《金匱》柏葉湯或甘草干姜湯。心下痛，手不可近，既往有嘔血史者，是中焦瘀血，宜桃核承氣湯。臍腹微腫而大痛，屎雖鞭，大便反易，色黑者，是下焦瘀血，宜抵當(dāng)湯。
瘀血心痛，中脘死血痛，此證脈必澀，口中作血腥氣，飲下作呃，宜手拈散，方用玄胡、五靈脂、草果、沒藥，各等分為末，溫酒下6克，加桔梗更佳。胃氣虛弱，不能行其藥力者，加人參6~9克，取相畏之味，激其性以搜血，日本漢醫(yī)多用之。壯盛者宜下之，用代抵當(dāng)湯，其方：大黃12克，芒硝3克，炒桃仁6枚，當(dāng)歸尾、生地黃、山甲珠各3克，肉桂1.5克，水煎服，加干漆灰尤妙。虛弱者須補(bǔ)而兼行，用四物湯加桃仁、山甲、肉桂、莪術(shù)、降香之屬。
瘀血咳嗽?？人灾捎陴鲅撸昂笮拿?，喉中有血腥氣，氣口脈澀。試以熱姜湯呷之，作呃者即是。宜平胃散合越鞠丸如韭葉，童便消伐之。若氣竭肝傷，咳唾血腥者，宜四烏鲗骨一藘?nèi)阃?。若損傷瘀積在胃，不時(shí)吐血，面槁色滯、脈多弦澀者，當(dāng)先服百勞丸。其方：炒當(dāng)歸、乳香、沒藥各30克，人參60克，大黃120克，桃仁140枚，虻蟲140枚（去足翅），水蛭140枚。為末蜜丸，如梧桐子大，每服15~30粒，百勞水送下。以下惡血為度，食白粥百日后，服異功散調(diào)補(bǔ)。
瘀血脅痛。此證多因挫閃或氣郁日久所致。大便時(shí)黑，脅下刺痛，宜復(fù)元活血湯。此方對(duì)其他部位因跌撲損傷而致疼痛者，如腦震蕩后遺癥等亦驗(yàn)。
瘀血腰痛。此證痛若刀刺，大便黑，小便黃赤或黑，日輕夜重，脈澀，宜調(diào)榮活絡(luò)飲。其方：酒軍、牛膝、歸尾、桃仁各6克，赤芍、紅花、羌活、生地各3克，川芎4克，肉桂1.5克，地龍3克。食前溫服?；蛴锰壹t四物湯加牛膝治之亦效。
瘀血膨脹。膨脹之由于瘀血者，常見于肝硬化腹水等。此證腹露青筋，或手足有紅縷赤痕，小便自利，大便色黑，脈芤澀者，常用《金匱》下瘀血湯治之。早期肝硬化，大黃?蟲丸有效。輕者，宜散血消腫湯，方用：當(dāng)歸尾4克，五靈脂、官桂、烏藥、炙草、木香各1.7克，川芎4克，半夏、莪術(shù)各2克，紫蘇1克，砂仁3克，生姜5片，水煎服。重者，宜抵當(dāng)湯去水蛭加樗雞（即紅娘子）作丸，空腹日服1~3克。體虛不任下者，宜琥珀人參丸。其方：琥珀15克，人參、五靈脂各30克，肉桂、生附子各15克，苓赤、川芎、沉香、山甲各9克，共為末，濃煎蘇木水為丸，每服6克，早晩各1次，溫酒送下。若下焦久瘀血，而少腹脹大，面黧黑，可用耆婆萬病丸。
溫?zé)岵?，挾血結(jié)而神昏者，屬瘀熱迷亂心神。
瘀血在上焦者，屬心包絡(luò)，癥必脈細(xì)肢厥，胸痹痛厥，曰“血結(jié)胸”，法宜橫開旁達(dá)，四逆散合白薇湯治之。此乃何廉臣驗(yàn)方，用鱉血炒柴胡4克、赤芍6克、枳實(shí)4克、歸須4克、白薇15克、西洋參3克、甘草梢2.5克。絳通3克，水煎服。甚者，厥證返魂丹（飛片砂、明雄黃、生玳瑁、麝香、白芥子各8克，熔安息香為丸）5粒，童便化下。
瘀血在中焦入脾絡(luò)者，癥必脘痛串脅，肢厥脈澀，其脹痛在右脅居多，曰“脾脹”，宜沈月光和血逐邪湯。方用：鱉血柴胡、荊芥穗、制香附、蘇梗、大艽各4克，川樸、枳殼各3克，川芎2.5克，益母草、澤蘭各9克，絳通3克，生姜0.8克，水煎服。重者加鱉甲煎丸12~15克。
瘀血在下焦者，屬肝絡(luò)沖脈，癥必左脈弦澀，手足厥冷，大便溏黑，小便自利，神昏如狂，治宜宣氣解結(jié)，透絡(luò)通瘀，方用加減小柴胡湯：鱉血柴胡4克、子芩4克、半夏4克、桃仁9克、生地15克、犀角2.5克、楂肉9克、丹皮6克、炙草2克、生姜1片，水煎服。若延久而變肝脹血患者，治宜開郁通絡(luò)，用徐氏《醫(yī)學(xué)舉要》新加絳復(fù)湯：旋復(fù)花9克（包煎）、新絳4克、桃仁4克、柏子仁9克、青蔥管5寸（切碎）、歸須4克、烏賊骨9克、茜草2.5克，炒元胡3克、川楝子3克，水煎服。薛瘦吟《醫(yī)贅方》開郁通絡(luò)飲亦佳。方用：香櫞皮4克，蜣螂6克、通草3克、佛手1.5克，先以絲瓜絡(luò)1枚、路路通10枚、生苡米24克，煎湯代水，薛氏云：“膨脹證，溫邪入絡(luò)居多，消滯利水，徒傷氣分，焉能奏功？用此方加減出入，自能奏效”。此說確有道理。治此病，消滯莫如六曲、內(nèi)金，達(dá)下莫如車前子，降氣莫如蘇子、川貝。
痰血互結(jié)，可用《醫(yī)宗金鑒》開郁正元散：白術(shù)、青皮、香附、山楂、海石粉、桔梗、云苓、砂仁、元胡、麥芽、甘草、六曲各15克，共為粗末，每用30克，加生姜3片，水煎。此散健脾消食，化痰理氣，專治痰飲食積搏結(jié)氣血，而成瘕聚。此外，抵當(dāng)丸、桃仁承氣湯合逍遙散加味，亦可選用。處方：桃仁、當(dāng)歸、赤芍各9克，川軍3克，風(fēng)化硝3克，官桂、炙甘草、柴胡各1.5克，白術(shù)2.5克，赤芍6克，薄荷1.2克，細(xì)辛1.1克，炒螻蛄10只（研末包煎）。
若瘀血夾毒攻心而昏迷者，名曰“血閉”。其證類有三：一為溫毒爍血，血毒攻心，法宜峻下，方如桃仁承氣湯、下瘀血湯。一為產(chǎn)后結(jié)瘀，血毒攻心，宜徐靈胎黑神丸（藥店備有成藥）。一為溺毒入血，血毒攻心，甚或上腦，其癥極危，方用導(dǎo)赤瀉心湯：川連3克、青子芩4克、生山梔4克、知母4克、西洋參3克，茯神6克、益元散9克、麥冬3克。水煎，服時(shí)先沖入犀角至寶丹1丸。
附：犀角至寶丹：白犀角15克、羚羊角1.5克、郁金9克，琥珀9克、炒山甲6克、遼細(xì)辛9克、蟾酥1.5克，辰砂15克、玳瑁15克，射香3克、血竭9克、西紅花15克、桂枝6克，丹皮9克，為末，豬心血為丸，金箔為衣，每丸重1.5克。成人每服1丸，小兒減半。
治瘀血用藥法：
仲景治瘀血，按輕重分別用藥。治腸癰則桃仁與涼血瀉火之牡丹皮相伍，更以瀉熱通瘀之大黃以下之。治婦人經(jīng)血病，用桂枝茯苓丸，桃仁、丹皮行血疏瘀，消除子宮瘀血，用芍藥止痛、茯苓利水、桂技降沖逆，故能治療停經(jīng)瘀血不去之漏下。以上為瘀血之時(shí)日短而病輕者，故只用桃仁、丹皮之類足矣。
若瘀血在臍下，結(jié)而不流，以至血閉，則用桃仁配以?蟲等噬血之品以化之。更用大黃滌蕩而下之，此下瘀血湯之功用也。日人湯本求真云：“本方證之瘀血塊，密著于臍下之腹底，按之則有抵抗壓痛，往往為知覺過敏，不能觸診。以此可與其它瘀血證鑒別，可代刮宮治療”。若小腹硬滿，小便自利，發(fā)狂善忘，或經(jīng)水不利者，用抵當(dāng)湯（丸）。此治久瘀之方，方中水蛭、虻蟲主逐瘀血，破下血積，通利血脈及九竅，能溶解凝固之血，以便輸送排泄?？虑僦^：“蛭，昆蟲之巧于飲血者也；虻，飛蟲之猛于飲血者也。并用水陸之善取血者攻之，同氣相求耳。更佐桃仁之推陳致新，大黃之苦寒以蕩滌邪熱，此等方是治瘀血之重一等者”。
若瘀血已凝成痞塊，甚至肌膚甲錯(cuò)，羸瘦腹?jié)M，靜脈突起，非草木之品所能勝任，亦非一、二峻烈之品所能驟下，必須用水蛭、虻蟲、蠐螬、?蟲、鱉甲、蜣螂等破積逐瘀之品，合成丸劑假以時(shí)日以攻下之，如大黃?蟲丸、鱉甲煎丸，是療血瘀重證而又頑固者之劑。
下面就理血藥之性質(zhì)而分述之：
通經(jīng)活絡(luò)行血藥：茜草、路路通、絲瓜絡(luò)、銀花炭、青蔥管、旋復(fù)花、丹參、歸須等。
攻血瀉瘀藥：桃仁、靈脂、劉寄奴（破血下血，能止金瘡出血）、夜明砂（肝經(jīng)血分藥，瀉血消積明目）、天仙藤（活血消腫，治氣血不通）、紫荊皮（活血行氣，入肝經(jīng)，勝熱瀉結(jié)破瘀）。
破瘀搜剔藥：蜈蚣（入肝經(jīng)，可升可降，去風(fēng)邪，散血結(jié)）、?蟲（去經(jīng)絡(luò)之瘀血，其攻竄之力與山甲無殊，治諸般損傷），水蛭（攻除死血）、虻蟲（可下胎在頃刻間）、蚯蚓（涼血化瘀通經(jīng)止痙）、蠐螬（治脅下血結(jié)，瘀血在胸脅不去）、樗雞（即紅娘子，入厥陰肝經(jīng)，行血化瘀力大，但有毒）、鱉甲（治脅下堅(jiān)、為益陰除熱散血結(jié)之品）、蜥蜴（即石龍子，治石淋下血，能滑竅破血）。
通血利尿藥：赤苓、車前子、冬葵子、通草、防已、萹蓄、楝子、螻蛄（通利大小便，有利腎之作用，雄者去足翅）、山甲（專攻行散，通經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所，為走竄之品，并可通經(jīng)血下乳，凡風(fēng)濕冷痹，周身強(qiáng)直，痛下可忍者，于五積散中加入本品及全蝎良）、蜣螂（墮胎，通二便，有推陳致新之力，去足翅，為末，熱酒服，勿置水中，令人吐。）
消瘀溫化藥：三棱、莪術(shù)、刺蒺藜、月季花。
消瘀清化藥：赤芍、紫葳花、赤小豆、生蒲黃、土茯苓、雞白、荸薺草、白桃花、蘆薈、干漆、紫檀、蘇木、澤蘭葉（入肝脾二經(jīng)，苦能瀉熱，甘能和血，辛能散郁，香能舒脾，為行血消水之品，且其性補(bǔ)而不滯，行而不峻，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)）、白薇（清虛火，除煩熱）、紫草（涼血、通九竅，可升可降）、降香木（內(nèi)服行血破瘀，治虛損吐血，血色不鮮者，外敷可止血定痛）。
以上所列，只是臨床上較為常用的治瘀血證法則。若有熱陷心包，與血相搏，神昏譫語，皮膚、口頰粘膜、眼結(jié)膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)，用清熱涼營開竅之藥無顯效者，可于煎劑中加入桃仁、紅花，送服至寶丹、神犀丹，常獲良效。又如心悸怔忡之屬瘀血者，可用桃仁、紅花，水蛭、三棱等品，配以棗仁、柏子仁、丹參、遠(yuǎn)志，是為養(yǎng)心祛瘀之法。癲狂證因于瘀血挾痰者，可于祛瘀滌痰藥中加入生鐵落等，是為鎮(zhèn)心滌痰之法。和合得當(dāng)，臨床療效方著。
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