中醫(yī)書友會第1265期
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I導(dǎo)讀：“治療水氣病，主要應(yīng)采用溫陽化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為主的一類方劑，而苓桂術(shù)甘湯則是苓桂劑的代表方?！保ň庉?王超）
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證
作者/劉渡舟
(1)水氣上沖案
陳某，女，52歲?；碱^暈，心悸，胸中滿悶，每到夜晚則氣上沖胸，諸證隨上沖之勢而加劇。伴有面部虛浮，目下色青，下肢輕度浮腫，小便短少不利，口雖干但不欲飲水，強(qiáng)飲則胃中痞悶。問其大便反而秘結(jié)不通，五六日一次，堅(jiān)如羊屎。舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉滑無力。此證為心脾陽氣兩虛，脾陽不運(yùn)，則水氣內(nèi)停，心陽不振，則水氣上乘。水氣上沖，陰來搏陽，所以頭暈，心悸，胸悶；水氣不化，津液不能布行，則小便不利而大便反秘；水氣外溢皮膚則為浮腫。治療當(dāng)以溫通心陽，氣化津液，降沖伐水為主。
茯苓30克，桂枝10克，白術(shù)10克，炙甘草6克。
服藥兩劑后，氣上沖胸及頭暈、心悸等證得以控制。上方加肉桂3克，澤瀉10克，助陽消陰，利水行津，又服兩劑，口渴止，小便利而大便下。最后采用脾腎雙溫之法，又合用真武湯使陽回陰消，精神振奮。
(2)奔豚證案
陸某，男，42歲。因患冠心病心肌梗死而住院，經(jīng)兩個(gè)多月治療，病情沒有緩解。現(xiàn)癥：心胸疼痛，心悸氣短，每當(dāng)心痛發(fā)作之時(shí)，自覺氣上沖咽喉，便覺氣息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白，脈弦而結(jié)。此奔豚發(fā)作，屬于心陽虛衰，坐鎮(zhèn)無權(quán)，水氣上沖，閉塞胸陽。治當(dāng)通陽下氣，利水寧心。
茯苓18克，桂枝10克，白術(shù)6克，炙甘草6克，龍骨12克，牡蠣12克。三劑。
藥后沖氣平息，心神得安，但脈仍有結(jié)象，并伴有明顯的畏寒肢冷。此下焦腎陽未復(fù)，水寒之勢尚未平伏。上方加附子10克，生姜10克，白芍10克，又服三劑，下肢轉(zhuǎn)溫。但心悸，胸痛偶發(fā)，轉(zhuǎn)用：茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六劑后，諸癥皆平。心電圖檢查大致正常。
(3)鼻不聞香臭案
吳某，女，50歲?；急侨y以呼吸，不聞香臭氣味，每晚都要用“鼻眼凈”滴鼻才能安然臥寐，否則，鼻道堵塞，氣道不通而被憋醒?；疾∫?年，屢治無功。伴見頭暈，胸悶，心悸，指端麻木等癥，舌質(zhì)淡嫩，六脈沉弱無力。證屬心肺陽氣虛弱，陰氣用事，久而生飲。
茯苓15克，桂枝10克，白術(shù)6克，炙甘草6克，半夏10克，厚樸10克，薤白10克。
此方連續(xù)服用十多劑，飲消氣通，而后鼻能聞知香臭。
【解說】李東垣曾指出：中氣虛弱，清氣不升，可以導(dǎo)致清竅不利的病變，所以他采用溫補(bǔ)脾胃而升清陽的方法來治療清竅不利證。但是，本案則運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲之法來治療清竅不利病變。這是因?yàn)樾姆侮枤馓撊?，寒飲?nèi)生，也往往可以產(chǎn)生鼻塞，呼吸不利等證，這種情況在臨床上并不少見，應(yīng)該引起注意。
(4)眩暈案
吳某，女，38歲。
患頭暈?zāi)垦?，?yán)重時(shí)坐立不穩(wěn)，經(jīng)多方診治仍無療效。病人面色?白，舌質(zhì)淡苔水滑，飲食與二便基本正常。辨為水飲內(nèi)停，上冒清陽，治以溫化痰飲為法。
茯苓30克，桂枝12克，白術(shù)10克，澤瀉15克，牛膝10克，炙甘草6克。三劑。
服藥后療效顯著，眩暈明顯減輕，因方藥對證，囑其繼續(xù)服用，又六劑后，證情基本穩(wěn)定，予澤瀉湯加味善后。
【解說】張仲景用苓桂術(shù)甘湯治療兩方面的病證。一方面是《傷寒論》所說的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。另一方面是《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中所說的“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?。這兩方面病證都是人體水液代謝失常，氣不化水，水停于內(nèi)為患，所以，又稱之為“水氣病”。這里所講的“水氣”概念，應(yīng)該是既指有形的水飲，又包括無形的水寒之氣。水指其形，寒指其氣，如影之隨形，不可分隔，所以往往合一而發(fā)病。水氣病的發(fā)病機(jī)理，主要與心、脾、腎三臟的陽氣虛衰有關(guān)。心屬君火，上居胸中，能行陽令而制陰于下，如果心陽不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，不能降服下焦陰氣，則使寒水邪氣上泛；脾為中土，有運(yùn)化水濕之功，如果脾陽虛弱，不能運(yùn)水制水，亦容易導(dǎo)致水氣內(nèi)生；另外，腎主水而司氣化，與膀胱相表里，膀胱為州都之官，內(nèi)藏津液，全賴腎陽的氣化作用而能出其津液，如果腎陽不足，氣化無權(quán)，不能主水于下，則津液停聚而為水邪。
水氣病的最大臨床特點(diǎn)就是“水氣上沖”。由于心陽虛衰，不能坐鎮(zhèn)于上，在下的水寒邪氣乘虛上凌則發(fā)為水氣上沖。水氣上沖雖然與心、脾、腎三臟陽氣之虛有關(guān)，但其中尤其以上焦的心陽虛不能降伏下焦陰寒為前提。水氣上沖的典型臨床表現(xiàn)是：氣從臍下，或心下部位上沖胸咽，像如豚之奔突，所以古人稱之為“奔豚氣”。然而氣從臍下往上奔突的，則多與心腎陽虛有關(guān)；氣從心下部位往上沖逆的，則多與心脾陽虛有關(guān)。
水氣上沖，既是水氣病的病證特點(diǎn)，又是水氣病的病理反映過程。大凡水氣上沖所經(jīng)過的部位，如臍下，心下，胸中，咽喉，以至于頭面，五官清竅等地，則出現(xiàn)脹滿、悸動、憋悶，或噎塞，或咳喘，或眩暈等癥狀。除此之外，辨識水氣病，還可以從色、舌、脈諸方面觀察。望色：臨床多見面色黧黑，或出現(xiàn)水斑(即額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現(xiàn)黑斑)，舌體胖大，舌質(zhì)淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切診：脈象多見沉弦或沉緊。
治療水氣病，主要應(yīng)采用溫陽化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為主的一類方劑，而苓桂術(shù)甘湯則是苓桂劑的代表方。
茯苓在本方中有四方面的治療作用：一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神以定悸；三是行肺治節(jié)之令而通利三焦；四是補(bǔ)益脾土以防水氣上沖。桂枝的治療作用有三方面：一是補(bǔ)心陽以制水；二是通陽以消陰；三是下氣以降沖。茯苓、桂枝相須相使，缺一不可，如果有茯苓而無桂枝，則不能化氣以行津液；如果有桂枝而無茯苓，則不能利水以伐陰邪。白術(shù)協(xié)茯苓補(bǔ)脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心陽以降沖。本方在臨床上常用于以下幾方面病證，療效較佳。
①冠心病，心肌梗死，常見胸悶疼痛，心悸頭暈，短氣乏力，或浮腫，小便不利，并有相當(dāng)一部分患者伴有明顯的氣上沖證；
②老年性慢性支氣管炎，肺源性心臟病，見有胸悶憋氣，咳嗽或喘，痰多稀白，面目浮腫等證，如果是急性發(fā)作，喘逆倚息不得臥者，可先服小青龍湯，待癥狀緩解后，再服本方調(diào)理鞏固；
③不是上述病證，但是有明顯水氣病見證時(shí)，亦用本方治療。
又附：水氣上沖案
李某，女，59歲。有冠心病史，前來門診求取中成藥。癥見：心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，肌肉跳動，畏寒肢冷，大便反干，數(shù)日一次，舌黯紅而脈沉弱。觀其先前所服之藥，皆以薤白、栝蔞、丹參、檀香等活血理氣為主。勸其再服湯藥，予苓桂術(shù)甘湯原方三劑。復(fù)診時(shí)面有喜色，謂此次服藥對證，療效顯著，如是原方繼續(xù)服用而大見功效。
【解說】活血化瘀方法，是目前臨床治療心臟病的常用方法之一。而“心為陽中之太陽”，心陽不足的心臟病則用苓桂術(shù)甘湯，乃是“溫藥和之”的方法，兩法并存不可偏廢。由于本方臨床運(yùn)用十分廣泛，所以加減方法也比較多，比如：兼心神浮越而驚悸恐怖者，加龍骨、牡蠣以潛斂之；兼痰濕內(nèi)盛者，合二陳湯以化痰；兼水冒清陽而眩暈重者，加澤瀉利水；兼虛陽上浮而面熱，心煩者，加白薇以清虛熱；兼心血不續(xù)而脈結(jié)代的合生脈飲；或腎不納氣而少氣喘息的，加五味子、紫石英；兼血壓偏高加牛膝；兼口舌干燥欲飲水，而舌反紅絳者，加太子參、沙參和丹參；若陽虛水泛嚴(yán)重者，見有畏寒肢冷，下肢浮腫，大便溏泄等證，則必與真武湯合用等等。除此之外，還有幾種最常用的加減法，分別附列于下。
附一：苓桂杏苡湯證
苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡湯。主治水氣兼挾痰濕，水濕相因?yàn)榛?，癥見咳嗽多痰，胸滿，不欲飲食，周身酸楚，頭重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以來，常覺胸滿，咳嗽吐白痰，周身酸懶，不欲行動，不思肥甘之物而欲素食。舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦緩無力，即用苓桂杏苡湯治療，六劑后諸證均明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)用異功散善后。
附二：苓桂芥甘湯證
苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)，加白芥子疏肝利氣，名曰苓桂芥甘湯，主治水氣兼挾肝氣上逆。曾治曹某，女，43歲。胸脅發(fā)滿，入夜為甚，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，噯氣頻作，心煩易怒，來月經(jīng)時(shí)，小腹作脹，面色黧黑，舌苔水滑，脈沉弦。用苓桂芥甘湯加香附，六劑后胸脅不滿，噯氣不作，其余各癥也明顯減輕。轉(zhuǎn)用小劑桂枝茯苓丸作湯劑，又加香附、郁金等藥調(diào)治而獲痊愈。
附三：苓桂茜紅湯證
苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)、甘草，加茜草、紅花，名曰苓桂茜紅湯。主治水氣兼挾瘀血痹阻胸中。曾治太原曹某，素有冠心病史，近來頭暈，胸悶疼痛，控及后背，舌邊有瘀斑，苔水滑，脈弦。乃用苓桂茜紅湯，諸癥平息而安。
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