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中醫(yī)書友會(huì)第1289期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：作者以一張?zhí)珮O圖分析了小柴胡湯的制方之意并推演出柴胡桂枝干姜湯所對(duì)應(yīng)之病機(jī)，是一篇很深刻的思考，與同仁探討。（編輯/王超）

柴胡劑運(yùn)用的體悟

作者/程再遷

小柴胡湯千古名方，醫(yī)咸用之。然若欲其效如桴鼓，須解仲景制方之深意方能成功。囫圇用之，或可取效于一時(shí)，必不可長(zhǎng)久，因證之多變矣。然欲解小柴胡之制，須旁參柴桂干姜湯以及小建中湯中桂枝白芍之用法，此二湯之法，即為仲師所留解柴胡劑之匙。

總而論之，柴胡劑總不離少陽(yáng)之治，桂枝劑則多主厥陰之變，此仲景之大法。而若要用小柴胡如神，必須每一味藥拆開來(lái)講，合起來(lái)看，悉通其變。

小柴胡湯所主，為少陽(yáng)相火之不降，火郁在上，兼陽(yáng)明虛寒與太陰濕氣不足。說(shuō)白了就是膽陽(yáng)過(guò)亢，在上不降熱擾心神，則為心煩。膽陽(yáng)不降則中焦陽(yáng)能恒不足，是為陽(yáng)明虛寒。其熱在上蒸郁太陰，則肺中液涸是為口干口苦。太陰之液漸涸，則整個(gè)太陰區(qū)塊中濕氣失水逐漸聚斂為濕痰，黏滯胃壁，阻滯陽(yáng)明化物之功，陽(yáng)明欲逐痰外出，是以發(fā)為嘔逆。少陽(yáng)不降，則厥陰不升。這一圈太極就轉(zhuǎn)不起來(lái)，厥陰升路即阻，則風(fēng)木之氣郁于胸脅，是以胸脅不利而痛。

小柴胡用柴胡之苦辛、黃芩之苦寒引膽火下行則上熱除；用生姜、半夏除半黏滯狀態(tài)之濕痰則嘔止；用生姜、大棗、黨參、炙草，溫中填補(bǔ)太陰濕氣及陽(yáng)明燥熱之氣，而變生中氣，則大可開胃進(jìn)食。不用干姜是因此時(shí)太陰濕氣不足，干姜是濕氣太過(guò)用以開濕之品，故用之不宜。用生姜因其于濕氣無(wú)傷，又可開痰水而溫中。

小柴胡中柴胡用半斤之多，他藥多為三兩，然四逆散（疏肝之祖方）柴胡用量卻與枳實(shí)芍藥甘草等量，此正說(shuō)明柴胡本厥陰少陽(yáng)之正藥，少用則其力升散，走厥陰而疏散肝氣，多用則其力下達(dá)，入少陽(yáng)引相火下降。

半夏可用可不用，全在嘔與不嘔，其治在胃中黏滯之痰。

黃芩亦非必須之品，方后“腹痛去黃芩加芍藥”正是最好詮釋。腹痛因厥陰之氣不升，郁于腹中經(jīng)脈所致，厥陰不升則少陽(yáng)之膽火定然不足，因厥陰少陽(yáng)本是一體，木氣上行化火則為膽氣。故此種膽陽(yáng)雖然不降，其根已虛。故去黃芩之苦寒清降膽火，加芍藥以養(yǎng)厥陰之根，陰平則陽(yáng)斂。

膽證濕氣不及用小柴胡，濕氣太過(guò)則當(dāng)加干姜開濕而去參草棗，因其增濕故。類方柴胡桂枝干姜湯。其方仲景去半夏因渴而不嘔，此無(wú)痰而津傷。加天花粉及牡蠣意在滋下陰而不生上濕（津液藏于膀胱），此二藥甚干，故入胃不僅不增濕反而吸濕而助干姜以除濕。同時(shí)其質(zhì)重性寒而甘，是以能下行而滋膀胱中已虧之陰（因前有汗下）。加桂枝一則因?yàn)槿杂型飧?，二則柴胡證正病當(dāng)病太陰濕氣不及，方用小柴胡降膽增濕，而反病濕氣太過(guò)，皆因汗下在先，亟傷里陽(yáng)，木火自然虛餒，風(fēng)木虛則濕不化，是以責(zé)其厥陰之不升，故加桂枝以溫升其厥陰即成解救之法。

至此柴胡之全貌似可見(jiàn)矣，然則少陽(yáng)厥陰本是一體，其與太陰陽(yáng)明關(guān)系最密，其間頗多細(xì)節(jié)，仍需諸君共發(fā)之，共勉。