便秘驗(yàn)案及其反思
一、案例
周某，男，62歲，退休干部，成都市人。初診日期：1997-09-22。
主訴：大便秘結(jié)4年余。
自述：4年多以前，大便基本正常，因重感冒住院治療，使用大量抗生素而出現(xiàn)便秘，但癥狀不甚嚴(yán)重。
有人授以牛耳大黃鮮葉代茶可以通便之經(jīng)驗(yàn)方法，初試甚靈，但續(xù)服則效果日減，久而不僅完全無(wú)效，且大便秘結(jié)較前明顯加重，于是轉(zhuǎn)求中醫(yī)調(diào)治。
或投大承氣湯，一服即便通而瀉下如水，腹痛腹脹，停藥即便秘復(fù)作，且球解如羊糞，苦不堪言。
或投二地、二冬、玄參、天冬、桑椹、柏子仁類，服后效果甚微，轉(zhuǎn)增惡心脘痞。
漸至對(duì)各種治療都深感失望，于是改服上清丸，初服半包有效，漸服療效漸減，不得不追加用量并輔以開(kāi)塞露，以維持療效，苦不堪言。
今經(jīng)朋友反復(fù)推薦，始抱僥幸一試的心態(tài)前來(lái)就診。感嘆唏噓，怨天尤人之情溢于言表。
問(wèn)診：大便秘結(jié)難解，3～4日一行，每努責(zé)至肛裂而不下，每次服3包上清丸才能排便，小便清澈量多，飲食尚可，夜臥時(shí)有腹脹感，且有緩慢加重之勢(shì)。
望診：面色晦黯，但不油垢，形體尚豐，精神萎頓，舌絳黯而胖，苔黃厚腐潤(rùn)。
切診：四肢欠溫，六脈沉遲而弦勁有力。
診斷：便秘。
辨證：陽(yáng)虛濕滯，絡(luò)阻津郁。
治法：溫陽(yáng)化氣，通絡(luò)行津。
方藥：五苓散加味。桂枝15g，茯苓20g，豬苓20g，澤瀉10g，白術(shù)20g，枳殼10g，桃仁15g。
書方未就，即有臨床實(shí)習(xí)生兩次離席趨前耳語(yǔ)：“老師，這是便秘”，我點(diǎn)頭應(yīng)答“知道”，仍叫他寫“五苓散”。
學(xué)生不解，以為我心不在焉，于是大聲喊叫：“老師！他不是拉肚子，是便秘！”
我告訴他，這是五苓散證的一種特殊表現(xiàn)形式，大膽予五苓散與服。
并叮囑患者停用一切通便藥物，先服上方1劑，以觀進(jìn)退。
翌日二診：前方服1劑，大便初段如羊屎，中段如驢糞，較前排出大為輕松。舌之絳紅減退，黃滑苔亦消退近半，脈亦漸起，前方既效，坦途已現(xiàn)，治療當(dāng)無(wú)大難。
予五苓散合砂半理中湯化裁。桂枝30g，茯苓20g，豬苓20g，澤瀉10g，白術(shù)20g，砂仁10g，法半夏15g，紅參5g，干姜10g，柴胡5g，小茴香5g。上方水煎服，1日1劑，連服2劑。
2劑盡而黃腐苔退去十之七八，脈起而弦象消除，津回便通，漸成條理。
三診時(shí)囑續(xù)服前方4劑，舌上黃苔退凈，質(zhì)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，大便暢解。續(xù)以理中湯合濟(jì)川煎2日1劑，以固成功，囑其連服月余。
后自來(lái)相報(bào)，服前方精神、體力、飲食、睡眠日益改善，遂連續(xù)服用2月余方止，自覺(jué)諸癥盡解，觀其精神矍鑠，膚色明潤(rùn)，全身狀況較病前更佳。
二、靜思解惑
1、辨證難點(diǎn)
便秘而燥苔黃而厚作為陽(yáng)虛便秘，本案辨證之難，既難在便秘而燥，又難在舌苔黃厚。
便秘而燥，以熱邪耗津的內(nèi)在病機(jī)影響所致為多見(jiàn)，似與陽(yáng)虛證格格不入；
舌苔黃厚，以濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯熏蒸的內(nèi)在病機(jī)影響所致為多見(jiàn)，亦與陽(yáng)虛證關(guān)系不密。
余如舌色絳黯而胖，頗似熱極而腫；脈沉弦有力，頗似邪熱內(nèi)蘊(yùn)；
能承受每次服攻下之劑上清丸3包始便通而身體并未大衰，頗似真正的體實(shí)證實(shí)。
綜合觀之，與濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦之陽(yáng)明腑實(shí)證極為相似，而與陽(yáng)虛證相去甚遠(yuǎn)，臨床歷練未深者，確實(shí)難辨真?zhèn)巍?/span>
此外，與辨證標(biāo)準(zhǔn)并無(wú)直接關(guān)系，但卻嚴(yán)重干擾正確辨證的，還有患者的情急之請(qǐng)。便秘患者，追求速效的心情最為迫切，臨診求治，總是懇請(qǐng)醫(yī)生賜以峻劑猛藥，渴求立竿見(jiàn)影之效。
二便不通是令人無(wú)法忍受的巨大痛苦，欲求速速通便以解窘迫之急，也是人之常情，因而最易給醫(yī)生的診療思維造成極大干擾，迫使那些理論基礎(chǔ)尚欠堅(jiān)實(shí)，難以站穩(wěn)學(xué)術(shù)腳跟的醫(yī)家不由自主地放棄辨證論治原則，屈從病家之請(qǐng)，畢集攻下之劑以求暫緩標(biāo)證之急。
這在客觀上就嚴(yán)重干擾了辨證，使之無(wú)法得以正常實(shí)施。
2、辨證要點(diǎn)
小便清澈、六脈沉遲。本案辨證要點(diǎn)在津液之存亡，脈象之盛衰。
（1）從津液盈虧辨寒熱
熱邪的最大病理影響是傷津耗液，果是熱性病癥，必然首先影響津液發(fā)生量變。
無(wú)論動(dòng)物植物，在漫長(zhǎng)進(jìn)化過(guò)程中，受自然選擇的復(fù)雜影響，都逐漸獲得了自我調(diào)節(jié)和自我保護(hù)的微妙生理機(jī)制，正是這種機(jī)制決定了機(jī)體在受到某種不良因素影響時(shí)，都有自我調(diào)節(jié)，自我保護(hù)的要求和能力。
作為萬(wàn)物之靈的人，更無(wú)絲毫例外。人體對(duì)津液的存在狀態(tài)反應(yīng)甚為敏感，其具體反應(yīng)形式多體現(xiàn)在汗尿等液體排泄物的色、質(zhì)、量及排泄暢、滯等特點(diǎn)上。
陽(yáng)明熱結(jié)，最易耗津，果是真熱，小便必量少、色黃、熱澀而不暢，本案患者卻清澈量多，排泄通暢，且無(wú)苔燥少津，唇燥口渴等癥狀，可知津液毫無(wú)損傷，陽(yáng)熱之證可以排除。
（2）從脈象盛衰別虛實(shí)
脈是人體內(nèi)在氣血運(yùn)行狀態(tài)的反映點(diǎn)，透過(guò)脈象看到的是人體內(nèi)在生命水平和生命狀態(tài)。凡氣血盛衰暢滯，病性寒熱虛實(shí)，無(wú)不在脈象上有所表達(dá)。
今患者沉遲而弦，沉主里，弦主飲，遲主虛。雖便秘而燥，但據(jù)脈測(cè)證，可以斷言，本病與陽(yáng)明熱結(jié)形同實(shí)異，有著本質(zhì)的區(qū)別。是陽(yáng)氣內(nèi)虛，濁陰阻滯，氣機(jī)凝閉，搏擊于內(nèi)的典型表現(xiàn)，是一個(gè)不折不扣的里虛寒證。
此外，患者的精神情緒也很有參考價(jià)值，果是濕熱閉郁之陽(yáng)明腑實(shí)證，一二日即令人煩躁，焦躁難安，數(shù)日不解，可致人精神狂亂失常，何能熱邪內(nèi)熾，數(shù)年不得散解而神情尚且自安？
有了這樣的清晰認(rèn)識(shí)，其余各種癥狀也就很好理解了。
舌苔腐厚黃潤(rùn)，是陽(yáng)虛氣化不力，水谷精微不能充分吸收布運(yùn)，穢濁垃圾不能充分排除，內(nèi)生濕濁，壅遏中焦，腑氣不通，穢濁上干之真情外露，而非陽(yáng)明熱結(jié)所致。濕濁堆積則苔腐厚，郁久化生浮熱則色黃。
長(zhǎng)期壅滯郁結(jié)不解，影響營(yíng)衛(wèi)敷布，阻礙氣血運(yùn)行則舌質(zhì)絳黯而胖。唇舌黯時(shí)，或隱隱有絳紅之感，黯是真而絳是假。
只要抓住了上述要點(diǎn)，病之真情不難求取。
至于服上清丸3包而未見(jiàn)身體衰敗，一是說(shuō)明患者素體不差，對(duì)過(guò)用誤用寒涼攻下有一定承受能力。
二是說(shuō)明事物總是從量變到質(zhì)變的，服攻下之劑造成的損傷性量變還在漸進(jìn)中發(fā)展，破壞性質(zhì)變結(jié)果還未到來(lái)，但這并不等于質(zhì)變的悲劇永遠(yuǎn)不會(huì)發(fā)生，更不等于誤攻無(wú)害，對(duì)機(jī)體毫無(wú)損傷。
既然患者素體較為強(qiáng)健，何以還落下此癥？追溯原始原因，極有可能與四年前大量運(yùn)用抗生素有密切關(guān)系。
誤用濫用抗生素早已成為普遍社會(huì)現(xiàn)象，且由來(lái)已久，并非一時(shí)一人之個(gè)案，其他人因此而造成便秘的大多不過(guò)延續(xù)數(shù)日、數(shù)月便能在食療或藥療的幫助下得到糾正，何以此人數(shù)年不能改變？這可能與前期糾正是否及時(shí)，措施是否正確都有密切關(guān)系。
臨床所見(jiàn)，對(duì)因誤用濫用抗素所致便秘，如果再用寒涼攻下之中藥，其破壞性影響有如雪上加霜，往往導(dǎo)致邪機(jī)沉陷，臟腑氣機(jī)凝固，造成水凍舟停之嚴(yán)重后果。
3、治療難點(diǎn)：秘不可通 燥不可潤(rùn)
本病數(shù)下之而愈下愈秘，數(shù)潤(rùn)之而愈潤(rùn)愈燥，原因何在？由脈沉遲、舌苔厚膩，舌體胖黯，濕濁內(nèi)盛等典型癥狀可知，病本非實(shí)熱結(jié)聚，而是寒濕凝滯。
故通下柔潤(rùn)都斷不可用！攻下之劑大多味苦性寒，最易損氣傷陽(yáng)，飲食水谷的吸收，不僅有賴陽(yáng)氣的溫煦，腸道之糟粕的排泄，也有賴陽(yáng)氣的推動(dòng)。
若誤用苦寒攻下，必愈下臟腑元?dú)庥鷤?，中氣之運(yùn)行更加疲憊乏力，秘必愈重；
柔潤(rùn)之劑大多質(zhì)地濃稠，性質(zhì)滋膩，雖有潤(rùn)腸滑腸之功，但也有滯氣礙氣之負(fù)面影響，體內(nèi)濕濁潴留嚴(yán)重者，若誤用愈潤(rùn)，必愈潤(rùn)氣機(jī)愈滯，體內(nèi)潴留之濁陰愈不能氣化流行，故燥終不解。
就臨床常規(guī)運(yùn)用而論，秘則當(dāng)通，燥則當(dāng)潤(rùn)，今秘不可通，燥不可潤(rùn)，豈非治療之難點(diǎn)？舍攻下柔潤(rùn)是否還有可用之法？可選之方？這是問(wèn)題的關(guān)鍵所在。
4、治療要點(diǎn)：溫化氣機(jī) 排除濁陰
用五苓散治便秘確是前所未聞，其理論依據(jù)何在？不究明所以然之理，就無(wú)法理解為什么能收效，也就更談不上真正把前人創(chuàng)制的奇效良方用好用活。
本案所選五苓散原本是漢代偉大醫(yī)學(xué)家仲景治療外感病過(guò)程中，太陽(yáng)表邪未解，內(nèi)傳太陽(yáng)之腑，寒濕凝閉，以至膀胱氣化不行，而成太陽(yáng)經(jīng)腑同病之蓄水證的千古名方。
仲景提出的運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)是癥見(jiàn)口渴欲飲，飲入即吐，小便不利。仲景在雜病治療中還廣泛運(yùn)用本方來(lái)治療寒濕內(nèi)阻的水腫、吐、瀉、痰飲、眩暈、短氣、咳喘諸證，運(yùn)用范圍極寬。這就給后世如何打破教條，靈活運(yùn)用做出了優(yōu)秀示范。
認(rèn)真研究一下《傷寒論》和《金匱要略》就不難理解，仲景制方用方，在示人以法則，授人以規(guī)矩，而不是教人一成不變，死搬硬套。其所舉各病各證之癥狀，也不是千古不變的凝固臨床模式，而是各方證的核心主干癥狀，是針對(duì)一般體質(zhì)而言的疾病最常見(jiàn)，最基本的表現(xiàn)形式。
其實(shí)，只要病機(jī)相同，無(wú)論何病何癥，都可運(yùn)用同一處方，并無(wú)某方只治某病之限制，后世在繼承發(fā)揚(yáng)中絕不可刻舟求劍。
寒凝濕郁便秘之用五苓散，其主導(dǎo)思想主要在于通過(guò)溫通滲利，先去其已經(jīng)形成的潴留壅塞濁陰，使腸絡(luò)暢通，津氣流行布散，為續(xù)治創(chuàng)造良好內(nèi)環(huán)境條件，以便更好地實(shí)施溫補(bǔ)扶其陽(yáng)治本方案。
初診輔以枳殼、桃仁，其意也正在于此。待寒散絡(luò)通，津氣流行后，則改投溫中益氣化飲之劑，培其已損之脾胃陽(yáng)氣，化其未盡之飲邪濁陰。只有脾胃陽(yáng)氣充盛，才能陰霾散而陽(yáng)和敷布，堅(jiān)冰融而氣化流行，收到崇根固本的良好效果。
5、病因指迷
本病起因是大量使用抗生素，抗生素苦寒傷中，誤用過(guò)用，最易損傷臟腑陽(yáng)氣，致生寒凝濕郁，氣滯血瘀之變。
西醫(yī)雖并無(wú)此說(shuō)，但臨床實(shí)踐早已反復(fù)證明，確實(shí)如此，凡有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生也都深知這一點(diǎn)。
何況今日之西醫(yī)也越來(lái)越深刻地認(rèn)識(shí)到抗生素在殺滅病菌的同時(shí)，也嚴(yán)重破壞正常菌群和諧共存關(guān)系，還嚴(yán)重殺傷白細(xì)胞，降低機(jī)體免疫功能，故西醫(yī)已將其視為“雙刃劍”。
這種認(rèn)識(shí)上的不斷發(fā)展，似乎預(yù)示著中西兩種醫(yī)學(xué)最終可能找到以整體動(dòng)態(tài)觀為核心的吻合點(diǎn)。
患者4年前之重感冒治療，其誤可能有二：
一是誤用抗生素及寒涼藥物。用西醫(yī)眼光看，本病當(dāng)時(shí)是否有確切細(xì)菌感染，值得懷疑，因?yàn)榕R床一見(jiàn)發(fā)熱，無(wú)論有菌無(wú)菌，都用抗生素的現(xiàn)象，至今仍十分普遍。
抗生素的運(yùn)用應(yīng)有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，濫用則無(wú)菌可殺則損傷機(jī)體正氣甚至殺人。果真有對(duì)應(yīng)的細(xì)菌感染，針對(duì)性很強(qiáng)地適量運(yùn)用抗生素，并無(wú)明顯不良影響。
用中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)看，患者便秘并非火熱實(shí)證，如系火熱實(shí)證，“熱者寒之”運(yùn)用寒涼攻下全屬正法正治，豈有不效之理？邪熱一去，則津回便通，又豈有反復(fù)發(fā)作之理？
有病則病受，當(dāng)然就更不致引起陰寒凝滯的便秘了。唯寒證誤用寒藥，才會(huì)嚴(yán)重傷伐生氣，造成此種氣郁津凝，愈用苦寒柔潤(rùn)癥狀愈嚴(yán)重的不良后果。
二是過(guò)用抗生素或寒涼藥物。即便有確切感染，即便屬于火熱實(shí)證，西醫(yī)之用抗生素和中醫(yī)之用寒涼藥物，也應(yīng)有嚴(yán)格的用量控制，其運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)是“中病即止”，不可有不及或太過(guò)的偏頗。
用量不夠，杯水車薪，則病重藥輕，難以收到預(yù)期效果，常常容易產(chǎn)生診有誤而治無(wú)功的疑慮，甚至把治療引入諸法遍試，百藥雜投的歧途。
用量過(guò)大，運(yùn)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則病輕藥重，過(guò)猶不及，易致陽(yáng)氣徒耗，寒凝氣郁之變。中焦受納、運(yùn)化、輸布之功全賴臟腑陽(yáng)氣溫煦推動(dòng)，陽(yáng)氣受損則臟腑生機(jī)蕭索，陽(yáng)和不布，津凝不化，便秘不行，其理頗似“水凍舟?！?，即前人所論之陽(yáng)虛便秘。
6、診治反思
一見(jiàn)便秘就用瀉熱通腑方藥進(jìn)行治療，一見(jiàn)便燥就用潤(rùn)腸通便藥，由來(lái)已久，并非一時(shí)一人之偏見(jiàn)，而是中醫(yī)千古舉世之弊端，西醫(yī)百年四海之通病。
中醫(yī)弊端并非源自理論的偏頗，而是因于學(xué)用的粗疏。西醫(yī)通病卻是源自學(xué)理的偏盲，而非醫(yī)者學(xué)識(shí)的淺陋。
在這樣的問(wèn)題上，以中醫(yī)固有之獨(dú)到理論認(rèn)識(shí)，獨(dú)特診療手段，足可補(bǔ)西醫(yī)理念之未及，但令人遺憾的是，卻鮮有能深刻體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)者。
對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)，中醫(yī)同仁如不能深自反省，及早覺(jué)悟，以鞭策自己銳意進(jìn)取，不斷提高，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)亡矣！中醫(yī)前途危矣！
（1）脫離辨證，害人害己
為什么一見(jiàn)便秘就用瀉熱通腑方藥？一見(jiàn)便燥就用潤(rùn)腸通便藥？從表象上看，攻下方藥具有促進(jìn)排便作用，柔潤(rùn)方藥具有增加腸道津液作用，看似對(duì)癥而且簡(jiǎn)明易行，實(shí)則是學(xué)淺識(shí)陋，只知對(duì)癥治療之簡(jiǎn)明，不知辨證治療之精妙。
這種不思辨證，不求病本，簡(jiǎn)單濫用攻下、柔潤(rùn)方藥治療便秘的方法，是沒(méi)有真正理解中醫(yī)學(xué)術(shù)內(nèi)涵，不自覺(jué)地把中醫(yī)簡(jiǎn)單化了的表現(xiàn)，與中醫(yī)認(rèn)識(shí)問(wèn)題解決問(wèn)題的正確原則相去甚遠(yuǎn)！
抱這種簡(jiǎn)單治療觀念的人，當(dāng)然也就永遠(yuǎn)無(wú)法理解種種復(fù)雜因素對(duì)疾病的微妙影響。不懂得致秘之因，涉及六淫七情，非獨(dú)熱、燥兩端；既秘之證，必有虛實(shí)寒熱，非只實(shí)、熱二證。
這種脫離辨證，見(jiàn)秘即攻，見(jiàn)燥即潤(rùn)的治療，與患者自己對(duì)癥買藥，誤服誤用，至死不悔，并無(wú)本質(zhì)區(qū)別。如長(zhǎng)期執(zhí)迷不悟，既耽誤了患者的病情，又永遠(yuǎn)不能在學(xué)術(shù)上有所長(zhǎng)進(jìn)，實(shí)在是害人害己。
（2）辨證不精，誤人誤己
或雖以辨證為追求，但卻不善深入分析，不能在四診合參中正確取舍，以便燥、舌黯紅、苔黃厚、脈有力為據(jù)，診為陽(yáng)明熱結(jié)，看似有理，投攻下方藥，一服即便通，似乎更證實(shí)其為當(dāng)攻之證無(wú)疑。
為什么不能收到穩(wěn)定療效？卻不加深究，所以頻發(fā)頻下，越發(fā)越重，越下越收效甚微。其結(jié)果必然是：脾氣虛衰者，一下就洞瀉不止，停藥則秘結(jié)愈甚；肺氣閉郁者，越下越秘結(jié)不通，只好不斷加大藥物用量。
長(zhǎng)此以往，脾胃功能嚴(yán)重?fù)p傷，患者體質(zhì)日益衰減，病機(jī)愈結(jié)愈固，病情愈陷愈深，久而漸成虛怯之證。
對(duì)于那些便燥結(jié)又下而不通者，則轉(zhuǎn)求之潤(rùn)，認(rèn)為既便燥則津虧必矣，潤(rùn)可直接增加腸道津液，又無(wú)攻下傷正之弊端，是最穩(wěn)妥溫柔的王道之治，不二妙法。
殊不知，柔潤(rùn)之品，多兼補(bǔ)益之性，只能用于因虛而致津虧液竭，或邪氣已盡而津液未復(fù)者，斷不可用于濕、熱、痰、瘀等阻滯氣機(jī)者，誤用則愈潤(rùn)邪氣愈膠固難解，氣機(jī)升降出入之機(jī)愈滯礙不暢，津液流行布散愈不能順利實(shí)現(xiàn)。
所以，臨床表現(xiàn)有的雖也可收便秘暫得緩解之功，但卻滯澀難暢，愈治愈秘，甚至轉(zhuǎn)增脘痞腹脹納呆種種癥狀。
此種治療，表面看起來(lái)和風(fēng)細(xì)雨，無(wú)傷無(wú)害，醫(yī)者可以放膽運(yùn)用，患者也都樂(lè)意接受，實(shí)則誤人而形跡不彰，誤己而心智蒙蔽，隱患無(wú)窮。臨證當(dāng)慎思之!
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