導讀:跟著劉渡舟老先生一起重新學一遍《傷寒論》吧!
《太陽病中篇》的條文有97條。
31~34條
第31~33條內容論葛根湯證及加味證。
其中的31條應同14條作比較,32條又應同36條對比;
然后可以查知項背強幾幾分有汗和無汗,二陽合病分下利與喘滿的不同。
至于34條的誤下而利遂不止,又應同二陽合病必自下利互相對看,以辨認下利一證而有表里寒熱的具體不同。
35~70條
35~41條:
第35條內容,是在第3條的基礎上補充了傷寒無汗而喘和麻黃湯的治法。
此條也應同12條的桂枝湯證作比較,以見有汗為虛,無汗為實的辨證。
第36、37條內容,繼論麻黃湯證,但辨證的重點各自不同:36條從證以辨喘,37條從脈以辨浮,以見麻黃湯的治療各有所本。
第38、39、40、41等條的內容,論麻黃湯的加減證,而具有表里兼治的特點。
38、39條是大青龍湯證,關鍵在于不汗出而煩躁;
40、41條是小青龍湯證,關鍵在于表不解而心下有水氣。
大青龍湯兼內熱,小青龍湯兼內寒,故兩條排列無間,以資互相對比。
42~45條:
第42、43、44、45等條,接麻黃湯之后,又論桂枝湯以代替麻黃湯治療所不及。
其銜接之處,如38條“脈但浮者,與麻黃湯”,若外證未解,脈浮弱者,則不用麻黃而又以桂枝湯代替。
第41條的咳而微喘是用小青龍湯;但43條的“下之微喘”則不能用小青龍湯而用桂枝加厚樸杏仁湯,以示桂枝、麻黃在治喘上也各有不同。
第44條內容論外證未解者不可下,從文推義當有不大便之證,治當先解表宜桂枝湯而禁用麻黃湯,恐其過汗傷津反助胃腸之燥。此條應與56條合參則意義更明。
第45條論汗下之余,脈浮不愈,乍看和37條的麻黃湯證相同,而此處卻用了桂枝湯,作者考慮了復下之后,已難任麻黃湯的峻汗。
通過以上的條文可以看出作者于桂枝湯后論桂麻合方;桂麻合方后又論麻黃湯;麻黃湯后又論桂枝湯,桂枝湯方雖一,而使用則因證而異。
一般說無汗不用桂枝,而56條未提有汗,但也用了桂枝,文義愈述愈深,而桂枝湯之治,因之亦愈廣。
46~59條:
第46條論服麻黃湯以后的證情,與24條的服桂枝湯,反煩不解之義相同。
然24條先用刺法,然后再服桂枝湯;而46條先服麻黃湯發(fā)汗而使正氣拒邪外出繼之作衄乃解。
第47條論傷寒無汗,體強者有衄以代汗之機,同35條麻黃湯發(fā)汗合參,以見汗血同源,殊途同歸之旨。
第48條論二陽并病的成因和陽明經(jīng)證、腑證與發(fā)汗不徹的脈證。若同32條比較,以區(qū)別合病與并病之異。
第49、50條論不可發(fā)汗之脈;第51、52條是論若其人尺中脈不微不遲而浮數(shù)的,則仍可用麻黃湯發(fā)汗。雖然言其脈,而證候亦包括在內。
第53、54條內容論桂枝湯治營衛(wèi)不和證,條文開頭不冠風、寒,而以“病”為稱,說明此條與中風無關而涉及到雜病。
第55條內容,應與47條對比,以見傷寒作衄有解與不解之分。若衄少而邪不出者,則又當以麻黃湯發(fā)汗,越出營中之邪,則衄亦隨之而止。
第46條先服麻黃湯病不解而后作衄則解;55條則是先衄不解,后用麻黃湯發(fā)汗則解。
55條為不發(fā)汗因致衄;47條為身無汗而邪不出,這幾條若不聯(lián)系來看,則首尾不顧,便覺索然無味。
第56、57條論用麻黃湯發(fā)汗,半日后病又復煩不解;或不大便六七日,頭痛有熱而小便清白,皆應以桂枝湯先解外邪,以代替麻黃湯之治。
第58、59條列于誤治變證之前,是辨病發(fā)陰陽之后,又示人“陰陽自和”方為愈病之條件。
因此對以下的60~70條有其指導意義,為救治壞證指出了原則。
60~70條:
從60條至70條的誤治變證中:
有內外俱虛的身振而寒;
陽虛陰盛的煩躁;
營衛(wèi)俱虛的身疼痛;
肺熱作喘;
心虛作悸;
脾虛作脹;
水挾肝氣上逆;
寒挾水氣臍下悸欲作奔豚;
以及汗后惡寒為虛,不惡寒但熱為實的表、里、寒、熱、虛、實,五臟六腑等病,反映了傷寒與雜病共論的辨證論治典范。
71~82條
第71~74條,論太陽病表里不解的膀胱蓄水證。它以口渴能飲而小便不利為主。
作者用假賓定主的筆法,先論胃中干燥,煩躁不得眠,欲得飲水的缺津證;然后引出若脈浮、小便不利,微熱消渴的下焦蓄水的五苓散證。
一為缺津,一為津聚,兩者病理不同,證候易混,故加詳辨以恐治療之失。
第75條論發(fā)汗太重,心腎陽氣兩傷,以致心悸欲按而兩耳發(fā)聾,當與64條的:“其人叉手自冒心,心下悸欲得按者”作比較,以見證有輕重,治有區(qū)分。
第76~80條,論胸膈火郁的虛煩諸證。
從病理講,水蓄于下,而火郁于上,故梔子豉證接五苓散證有其水火辨證用意所在。
另一意義是太陽病由經(jīng)傳腑,則以蓄水為主;若由表傳里,邪必先胸,故有胸中火郁的虛煩證。
火郁于胸則心煩懊憹,如氣不利則胸中窒;血不利則心中結痛,若下延入胃,則心煩腹?jié)M,臥起不安;若上熱而脾寒則大便必溏而身熱微煩。
第81條論梔子豉湯的禁忌證。
第82條論陽虛而水氣泛濫的真武湯證,也屬于水下火上的辨證范圍。
83~95條
從83條至89條論不可發(fā)汗證,是麻黃湯的禁忌證。
不可發(fā)汗指其人雖病傷寒然挾有陰陽氣血營衛(wèi)津液等正氣不足之證,所以告誡人們不能發(fā)汗。
如果強發(fā)虛人之汗,則有便血、發(fā)痙、不能眴、寒傈而振等諸逆。結合49條的“尺中脈微”和50條的“尺中脈遲”來看則禁汗的脈證方備。
第90、91、92條論病有先汗后下之分,也有先下后汗之變;更有表里緩急之治和兩感風寒兼治與專治之異。
在禁汗之后,提出什么是先治,什么是后治,什么是急治,什么是緩治,什么是兼治,什么是專治,確有總結以前、指導以后的意義。
第93、94、95三條并列,分析三種不假藥力而出汗的不同機制。
93條的“冒汗”可責其虛;
94條的“戰(zhàn)汗”為邪已外解;
95條的“自汗”為衛(wèi)強營弱邪風不解。
三條互相比較,以加強讀者的辨證思維。
96~109條
太陽病的經(jīng)腑證論述已畢,發(fā)汗與禁汗無復可議之時,作者筆鋒由太陽轉入少陽而論述少陽為病的證治。
聯(lián)系以前的二陽合病與二陽并病,可見太陽傳入之邪并不固定于先傳某經(jīng)的具體情況。
第96條論邪傳少陽的熱型和證候與治法,亦可同37條的“設胸滿脅痛者,與大柴胡湯”之文合參。
第97條論血氣虛衰,邪中少陽而搏于脅下,同96條對比有繼發(fā)和原發(fā)兩種不同形式。
98條論小柴胡湯的禁忌證,病為濕與飲而類似少陽證,應與99條對比則治療宜忌自明。
99條論三陽合病的證候與治取少陽的方法;
100條論少陽病挾虛的證治;
101條論治少陽其證不必悉具,誤下少陽而柴胡證不罷者,可復與小柴胡湯。
第102條論傷寒挾虛的小建中湯證,既可與100條對看,也更應與第50條的“尺中遲者,不可發(fā)汗”,補充小建中湯治虛人傷寒的方法。
小柴胡湯為柴胡劑的加減諸方代表,所以,在小柴胡湯主證的前提下:
103條論少陽兼陽明的大柴胡湯證;
104條論少陽兼潮熱的柴胡加芒硝湯證;
105條論傷寒有十三日,過經(jīng)陽明而譫語的胃燥內實,調胃承氣湯證;
106條論太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂而少腹急結的桃核承氣湯證。此條列于小柴胡湯和大柴胡湯之后,作者用意是胸脅滿用小柴胡湯;心下急用大柴胡湯;但少腹急結者則用桃核承氣湯。
以示上焦氣郁、中焦熱結、下焦血瘀,這種氣郁與血瘀相提并論的寫法則對辨證甚有啟發(fā)。
第107條論柴胡加龍骨牡蠣湯,而排列于桃核承氣湯之后,因為此證有胸滿煩驚、譫語等精神證候,以資與蓄血如狂,少腹急結的桃核承氣湯證對比區(qū)別而后方知各自的病機特點所在。
第108、109條論肝膽之邪傳脾乘肺的變化,日縱日橫,寓有氣亢妄行無制之意。
110~127條
從110條至119條論誤用火療的種種壞證,漢時此法施用為廣,故論其有弊的一面,其中有很多可以借鑒之處。
至于其中的救逆湯、桂枝加桂湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯,在臨床治療仍被廣大醫(yī)家所習用。
第120、121、122、123條文論太陽病誤吐的變證。
120條論吐后中寒;121條論吐后內煩;122條論吐后客熱不能消谷;123條論太陽病極吐下,胃中懷和而郁郁微煩。吐后共分四證,有寒有熱,互相對看,以盡辨證之長。
第124、125、126條論太陽隨經(jīng),瘀熱在里的熱與血結證,應與106條的桃核承氣湯證相對比,以辨熱大于血,瘀大于熱,瘀熱皆輕的三種病情。
第127條論太陽病蓄水,若小便利的為茯苓甘草湯證,以飲水多必心下悸;若小便少的為五苓散證,飲水之后必苦里急。此條應與73條進行聯(lián)系,其義方全。
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