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REINFORCE THE MANAGEMENT OF MEDICAL RECORD QUALITY CONTROL TO REDUCE THE MEDICAL RISK
CHEN Yuehua, MAI Fenlan
【摘 要】 加強(qiáng)對病歷的質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，建立有效的質(zhì)控管理體系，為避免并解決醫(yī)療糾紛提供有效的法律依據(jù)，是全面提升醫(yī)療質(zhì)量降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。
醫(yī)院病歷是一種資源,是對疾病的發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量控制的基本單元，病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。病歷質(zhì)量控制的好壞，直接影響醫(yī)院的整體服務(wù)效果。質(zhì)量管理存在缺陷，使病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性大大降低，就等于失去了病歷在醫(yī)、教、研、法律、保險(xiǎn)等方面的實(shí)際價(jià)值。
1 目前病歷質(zhì)量管理存在的主要問題
①部分首頁填寫不規(guī)范，不認(rèn)真。年齡填寫與身份證不符；地址電話填寫不準(zhǔn)確，造成醫(yī)療回訪的困難；有的項(xiàng)目漏填，錯(cuò)填。②個(gè)別沒有處方權(quán)的醫(yī)生開醫(yī)囑后未及時(shí)呈請上級醫(yī)生簽名，而護(hù)士卻執(zhí)行醫(yī)囑，如發(fā)生醫(yī)療糾紛需立即封存病歷，由于病人及家屬的法律維權(quán)意識增強(qiáng)，所掌握的證據(jù)對醫(yī)院極為不利。③個(gè)別病人有創(chuàng)治療缺知情同意書。④病歷已簽名，但記錄卻不全。⑤病歷書寫記錄不及時(shí)。⑥護(hù)理記錄及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑漏簽名，自我保護(hù)意識不足。
2 加強(qiáng)病歷質(zhì)控的主要做法
針對病歷質(zhì)量管理存在的種種問題，我院領(lǐng)導(dǎo)十分重視，成立病歷質(zhì)量管理委員會，主任由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，成員為醫(yī)務(wù)科、各臨床大科主任、病案室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士，組成一個(gè)由上至下的病歷質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，各臨床科設(shè)一名質(zhì)控醫(yī)生。護(hù)理部組織由科護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士組成的護(hù)理質(zhì)控小組，定期到臨床科室及到病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計(jì)，每月護(hù)士長會議上針對不同缺陷進(jìn)行分析與評議，把提高住院病歷質(zhì)量控制作為質(zhì)控工作的重點(diǎn)之一。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，經(jīng)過醫(yī)務(wù)科、各臨床科室及病案室的積極努力，大大提高了病歷質(zhì)量，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)生、護(hù)士對病人實(shí)施正確、及時(shí)、完善的診斷、治療和護(hù)理，對達(dá)到的效果是否進(jìn)行及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整、如實(shí)的記錄，是病歷質(zhì)量控制的基本內(nèi)容。 我們的具體做法如下：
2.1 住院病歷基礎(chǔ)質(zhì)量控制：按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）的規(guī)定，住院病歷的不同部分由級別不同的醫(yī)師完成，如“入院記錄”必須由住院或以上的醫(yī)師完成；組織本院的住院醫(yī)師和主治醫(yī)師定期學(xué)習(xí)《規(guī)范》，提高風(fēng)險(xiǎn)意識，并在實(shí)際工作中以各種形式強(qiáng)化臨床醫(yī)師對《規(guī)范》的認(rèn)識。通過這些措施，全面提高了病歷書寫水平。
2.2 住院病歷質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科對病歷質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的三級檢查和控制：
①每月組織各臨床科室進(jìn)行檢查，對不按時(shí)完成任務(wù)者進(jìn)行批評教育及有關(guān)處理。
②在不影響科室臨床工作的前提下，醫(yī)務(wù)科抽調(diào)經(jīng)驗(yàn)豐富、認(rèn)真負(fù)責(zé)的副主任以上醫(yī)師，組成醫(yī)療督導(dǎo)小組，到各臨床科室現(xiàn)場抽查病歷，針對有缺陷的病歷提出整改意見，為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生有一定的作用。
③醫(yī)務(wù)科、病案室不定期進(jìn)行突擊性抽查，做到每次檢查重點(diǎn)突出，以發(fā)現(xiàn)存在的關(guān)鍵性質(zhì)量問題，立即實(shí)施整改。
④病案室對一般病歷進(jìn)行常規(guī)檢查，危重病人病歷詳細(xì)查，對各科室有缺陷的病歷進(jìn)行登記，每月一次總結(jié)，統(tǒng)計(jì)未及時(shí)回收病歷數(shù)，送業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科、信息科、質(zhì)控員各留一份。年終總結(jié)一次，年終評聘與病歷質(zhì)量掛鉤。
2.3 住院病歷終末質(zhì)量控制：歸檔病歷是醫(yī)院醫(yī)教研的重要資源，在完善住院病歷質(zhì)量監(jiān)控的基礎(chǔ)上，開展住院病歷終末質(zhì)量監(jiān)控。首先，要求臨床科主任、護(hù)士長對每一份出院病歷進(jìn)行詳細(xì)檢查簽字，填寫“住院病歷質(zhì)量評分表”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)修正、補(bǔ)缺填漏。送病案室后由質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士實(shí)施終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)反饋到各科主任、護(hù)士長，及時(shí)提出整改意見。每月填寫護(hù)理文書質(zhì)控反饋表，作為每月總結(jié)的依據(jù)，促進(jìn)臨床科室重視病歷的質(zhì)量。對住院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行控制，目的在于盡最大的努力消除我院的乙級病歷和丙級病歷。
2.4 護(hù)理部組織由臨床科護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士組成的護(hù)理質(zhì)控小組，定期到臨床科室及病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計(jì)，每月護(hù)士長會議上進(jìn)行評議，提高書寫質(zhì)量。質(zhì)控護(hù)士每半年一次統(tǒng)計(jì)各科書寫記錄缺陷數(shù)及存在主要問題上報(bào)護(hù)理部。
通過各級部門的努力，重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，我院的在病歷書寫質(zhì)量有一定的提高，同時(shí)也帶動了醫(yī)療質(zhì)量的提高。2005年質(zhì)控病歷4 878 份，存在缺陷223份，2006年質(zhì)控病歷 5 272份，存在缺陷164份，同比下降1．46 %。
醫(yī)療和護(hù)理是一門高風(fēng)險(xiǎn)的專業(yè)，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們的法律意識的不斷增強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，我們面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。但只要領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴(yán)加管理，積極地面對困難，在提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的同時(shí)，各級醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，在書寫醫(yī)療文件工作中，要健全病歷書寫質(zhì)控的三級結(jié)構(gòu)，即基礎(chǔ)質(zhì)控、中間（環(huán)節(jié)）質(zhì)控及終末質(zhì)控。而且要把重點(diǎn)放在前兩級，病歷書寫體現(xiàn)規(guī)范性、時(shí)限性、科學(xué)性、道德性和責(zé)任性，盡最大努力降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 參考文獻(xiàn) ［1］ 孫曉燕, 張 燕. 論病案管理工作的現(xiàn)狀與對策［J］. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13（13）：2356-2357.
［2］ 吳秀蘭.對病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的看法［J］.中國病案，2005，6（7）：4-5. | 
