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心源性水腫是由于各種原因引起的心力衰竭，體靜脈壓力升高促使軟組織出現(xiàn)水腫，表現(xiàn)為身體下垂部位的對稱性凹陷性水腫[1]。其發(fā)生機制還可為鈉水潴留，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降；毛細血管缺氧，通透性增高；由于重力的影響下垂部位水腫更明顯[2]。中醫(yī)古籍中《金匱要略》有言：“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫，”并且《金匱要略輯義·卷三·水氣病脈證病治第十四》對本文做了解釋，身重；《千金》云：身腫。體現(xiàn)出心力衰竭下肢水腫的表現(xiàn)及產(chǎn)生的原因，也是最早描述此類水腫的著作。至清《方癥會要·卷二·腫脹·腫癥余論挾水腫論》：“水腫有十，有心水、肝水、脾水、肺水、腎水、膽水、大腸水、風(fēng)水、里水、皮水、石水之不同”。古代醫(yī)家就水腫從病因上肯定了心源性這一概念。筆者為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，長期從事中醫(yī)藥治療心血管疾病臨床。筆者在臨床中運用表里分消法治療心源性水腫，現(xiàn)介紹如下。

所謂表里分消是發(fā)展中醫(yī)取類比象的思維方式，運用藥物的表皮，取以皮治皮之意，從而透表疏邪；運用藥物的根莖或果實（并非單獨表皮部分）從而消里通利，具體藥物多為活血、逐水、利水之品，二者合一即為表里分消之法，做到從藥物到藥效的表里分消，其法借《素問·湯液醪醴論》中所言“平治與權(quán)衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時服”，并發(fā)展于此，對于此法金代李東垣在《蘭室秘藏·腫脹門》中云：“宜以辛散之，以苦瀉之，以淡滲之，使上下分消其濕，正所謂開鬼門、潔凈府。開鬼門者，謂發(fā)汗也；潔凈府者，利小便也?！倍依钚拗摹蹲C治匯補》中論治療水腫的方法中說：“治水之法，行其所無事，隨表里寒熱上下，因勢而利導(dǎo)之。故宜汗宜下，宜滲宜清，宜燥宜溫，六者之中，變化之中，變化莫拘?！惫蕦τ谛脑葱运[的治法，單靠利水或疏表往往不能取得良好的效果，使水飲疏散于表，內(nèi)消于里，何愁水腫不治。

方藥以疏鑿飲子加減為基礎(chǔ)方，具體如下：豬苓15 g，茯苓15 g，茯苓皮10 g，檳榔15 g，大腹皮10 g，桑白皮15 g，桑枝10 g，生姜皮4 g，生姜8 g，澤瀉15 g，牛膝15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，白芍15 g。隨癥加減：喘者加厚樸10 g，杏仁10 g，葶藶子10 g；便溏加車前子10 g；心悸，脈數(shù)者加龍骨15 g，牡蠣15 g；胸悶者加延胡索15 g，香附15 g。

方中用茯苓皮、大腹皮、桑白皮、生姜皮為五皮飲加減化裁而來取“以皮治皮”之意，使邪氣從表而散，且現(xiàn)代研究中，李紅宇[3]運用五皮飲治療慢性心衰水腫50例，療效確切且安全有效。方中運用茯苓、澤瀉、豬苓利水滲濕；行三焦水道，利水消腫；檳榔為大腹皮之果實，《名醫(yī)別錄》中記載檳榔“主消谷，逐水，除痰癖，殺三蟲伏尸”；牛膝、桑枝為引經(jīng)報使之藥，牛膝引水下行，桑枝除水氣，根據(jù)中醫(yī)取類比象思想取桑枝四肢之意；當(dāng)歸、赤芍活血，因《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》中論曰“血結(jié)胞門，其瘕不瀉，經(jīng)絡(luò)不通，名曰血分?！毖焕麆t為水，故活血行水。白芍“酸甘化陰”緩和利水藥物之藥效。上述表里分消諸藥，并非為功效作用上的表里分消，應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)取類比象方法引申為藥物上的表里分消，且發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中治療水腫病“開鬼門，潔凈府”的治療原則，使水邪分消走泄，邪去正復(fù)。

患者，女，62歲，因陣發(fā)性呼吸困難1年加重伴下肢水腫1周，于2014年4月15日就診?；颊咦允?/span>1年前無明顯誘因陣發(fā)性出現(xiàn)呼吸困難，此后活動耐力下降，不能從事輕度體力勞動，近1周再次出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)同前，并伴有雙下肢水腫，活動受限，尿量減少，患者心悸，面色■白，神疲乏力，少氣懶言，口唇青紫，舌紅有瘀斑，脈弦澀。查體：體溫：36.5 ℃，脈搏：92次/min，呼吸：22次/min，血壓：150/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胸廓飽滿，右肺底滿濕羅音，心律齊無雜音，尿常規(guī)檢查：尿蛋白（-），BNP（B型尿鈉肽）：2127 ng/L，血鉀：4.5 mmoL/L，肝腎功無異常，心電圖示：竇性心律，輕度ST-T改變。辨證為氣虛血瘀，治以表里分消。方藥如下：茯苓15 g，茯苓皮10 g，檳榔15 g，大腹皮10 g，桑白皮15 g，桑枝10 g，生姜皮4 g，生姜8 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，澤瀉15 g，牛膝15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，益母草10 g，澤蘭10 g，白芍15 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服，忌食魚蝦蟹等高蛋白及辛辣刺激之品，低鹽低脂飲食。

2診：2014年4月23日  患者自述服用3劑后，水腫較前消退，尿量增加，精神較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查BNP：1203 ng/L，血鉀：3.89 mmol/L。7劑后心悸癥狀減輕，余證及舌脈基本同前，因“水停日久，瘀血必存”，瘀血內(nèi)存更礙氣機，且《仁齋直指方》云：“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血溫，氣寒則血凝。氣有一息不運，則血有一息不行”。故原方去龍骨、牡蠣加陳皮15 g，枳實20 g，丹參20 g，地龍15 g，增強活血行氣之效，7劑，服法同前。

3診：2014年5月1日  患者步入病房，活動耐力較前明顯改善，查BNP示：785 ng/L，血鉀：3.96 mmol/L，雙下肢水腫基本消失，略感乏力，畏寒，考慮行氣活血所致，患者邪氣以祛，當(dāng)亟顧護正氣，正如《顧氏醫(yī)鏡》所言：“無虛者急祛其邪，恐久留而生變，多虛者急培其本，恐臨期則無濟于事?！彼煸饺コ嗌帧㈣讓?、地龍，加黃芪30 g，炒白術(shù)25 g，防風(fēng)15 g，7劑，再囑低鹽低脂飲食，忌食魚蝦蟹等高蛋白及辛辣刺激之品。

1個月后電話隨訪，水腫未復(fù)發(fā)?；顒幽土^前好轉(zhuǎn)。

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于心力衰竭的認(rèn)識主要是由原發(fā)性心肌損害以及心臟負荷過重導(dǎo)致，心律失常、感染、栓塞、激動、過度勞累、攝入過多都可誘發(fā)本病，而心源性水腫多由于體靜脈壓力升高滲出于皮膚[1]，治療多為強心、利尿、擴血管。往往在患者遠期預(yù)后及再次入院率不得保證，到下肢水腫時期，中醫(yī)辨證以邪實為主，治法以祛邪為要務(wù)。病理過程變化多端，初期治療以表里分消，逐水活血為主，符合《儒門事親》中提出的：“飲當(dāng)去水，溫補轉(zhuǎn)劇”的原則，并可配伍行氣藥，加強活血利水的功效，但時刻注意顧護正氣，后期以表里分消，養(yǎng)正為主。

心力衰竭病機可用“虛”“瘀”“水”三者概括[4]，病變早期以心氣，心陽虧虛為主，心氣虧虛，運血無力，瘀血內(nèi)停，血不利則為水，水飲加劇而阻礙氣機，氣機不利，心氣更虛，治療上，前期應(yīng)補益心氣，增強運動耐力，中期應(yīng)活血利水，使邪去而留心陽，此時治標(biāo)為主，至后期仍需保護正氣。

對于現(xiàn)代中醫(yī)藥治療心源性水腫的研究中，馬淑紅等[5]認(rèn)為心源性水腫的病機責(zé)之為肺功能失調(diào)，通過“宣肺發(fā)汗”“疏風(fēng)宣肺”“瀉肺利水”等方法治療下肢水腫，效果明顯。張曉明等[6]應(yīng)用防己黃芪湯治療心源性水腫，認(rèn)為防己黃芪湯治療心源性水腫中具備強心，利尿等作用，故可取得滿意效果。而王靖教授認(rèn)為心源性水腫根源在于心氣不足，心陽不振，應(yīng)補益心氣，溫振心陽，方藥為防己黃芪湯，并在臨床上收獲了滿意的療效[7]。本方適用于心源性水腫以邪實為主要病機時期，加減可應(yīng)用于心衰各個分期。但問題多有需要完善及發(fā)展，（1）應(yīng)用表里分消法離子問題是否可以保證？能否加用有補鉀功效的中藥。于洋等[8]研究小茴香有保鉀補鉀的作用并且實驗證明小茴香還具有利尿消腹水的功效[9]。（2）如果加入引經(jīng)藥物療效也許會更明確。

中醫(yī)治療心力衰竭下肢水腫應(yīng)用表里分消法較單一用藥或單用一種方法有明顯優(yōu)勢，值得去深入發(fā)展以及研究創(chuàng)新。

（收稿日期：2016-04-22  編輯：諶海軍）