古人的認(rèn)識:《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的陰痿、陰器不用、筋痿部分與現(xiàn)在的陽痿意思相近。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為情志不調(diào)如“思想無窮所愿不得.....發(fā)為筋痿”房事不節(jié)，《素問痿論》:“入房太甚，宗筋馳縱發(fā)為筋痿?！蓖庑叭肭?《靈樞.經(jīng)筋》:“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收，陰痿不用”氣血不足，《素問●陰陽應(yīng)象大論篇》:“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利”2。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為房室不節(jié),可致腎精虧損、虛熱內(nèi)生，致陰血虧虛,宗:筋馳縱是陽痿的主要病因,而對 腎陽虛損所致的陽痿卻未重點(diǎn)提及此為之后陽痿從腎論治奠定了基礎(chǔ),以致秦漢至金元時(shí)代對陽痿的治療原則仍以滋補(bǔ)腎陰為主。
朱丹溪《格致余論》認(rèn)為“陽有余而陰不足”,陽主動,陰主靜,人的生命常處于陽動狀態(tài)中, 故陰血最易耗傷，對陽痿的治療主張滋陰清熱,創(chuàng)大補(bǔ)丸以補(bǔ)腎水, 降虛火,其理論影響了對后世陽痿的治療。
趙獻(xiàn)可曰君子觀象于坎,而知腎中具水火之用,今人入房而陽易舉者陰虛火動也,陽事先痿者命門火衰也認(rèn)為命門火衰是男子陽痿的重要病因病機(jī)。治療多采用溫補(bǔ)的方法。
張景岳在《景岳全書》則把陽痿腎虛型分成陰陽兩類《景岳全書.陽痿》篇中精辟地論述了陽痿的病因病機(jī):“凡男子陽痿不起多由命門火衰精氣虛冷?；蛞云咔閯诰?損傷生陽之氣多致此證;亦有濕熱熾盛,以致宗筋弛緩,而為痿弱者。譬以暑熱之極則諸物綿萎。經(jīng)云:壯火食氣,亦此謂也。然有火無火脈證可別。但火衰者十居七八,而火盛者僅有之耳。'并歸納為三類:陽痿證屬命門火衰,精氣虛寒,選用右歸丸、贊育丹等溫陽之方病因?qū)儆谒紤]驚恐,導(dǎo)致脾腎虧損,臟腑精氣不足而致陽痿者必須培養(yǎng)心脾,使臟腑精氣充實(shí),則陽痿之癥可愈方選七福飲、歸脾湯以補(bǔ)精氣;證屬肝腎濕熱,侵及陰器宗筋弛縱,導(dǎo)致陰器不用者治法宜用苦味藥物清火以堅(jiān)腎,虛火又宜滋陰以清火，方宜選滋陰八味丸、丹溪大補(bǔ)陰丸及虎潛丸等方。
從以上極具代表性的古代文獻(xiàn)記載來看,陽痿的病因主要有:情志因素,包括思慮過多,憂愁、郁怒、驚恐等;外感六淫之氣尤其寒、熱、暑、濕均可致陽痿,并強(qiáng)調(diào)房事不節(jié)，縱欲房勞等是造成損精傷陽造成陽痿的重要因素。并強(qiáng)調(diào)不良的生活習(xí)慣,如酗酒、過食肥甘厚味及勞力過度、思慮過度等因素亦常易導(dǎo)致陽痿。陳何亮、秦國政等研究古代文獻(xiàn)顯示從腎虛立論者,占28. 57% ;從肝立論者,占11.11 % ,從多因立論者占0.79%其中多因立論者中絕大多數(shù)的醫(yī)家認(rèn)為陽痿的發(fā)生與腎的功能失調(diào)密切相關(guān)。綜上所述可見古代醫(yī)家認(rèn)為陽痿病因病機(jī)以腎虛論為主流。
當(dāng)代對陽痿病因病機(jī)的認(rèn)識:現(xiàn)代陽痿的病因?yàn)榍橹敬碳ぁ⒉涣挤绞降男陨?、不良生活?xí)慣、久病體弱、先天稟賦不足、年高身體機(jī)能衰弱、跌撲損傷宗筋、六淫侵襲、各種疾病影響及服用藥物的作用等。肝郁和腎虛再陽痿發(fā)病的過程中同等重要都是基礎(chǔ)的病機(jī)，血瘀、痰濁、濕熱是各種病因病機(jī)的繼發(fā)病理因素,繼而可再次加重陽痿的病情。從臟腑來看,陽痿發(fā)病與五臟六腑都有一定的相關(guān)性其中與心、肝、腎三臟密切相關(guān)，臨床可靈活調(diào)治。
秦國政等181 根據(jù)1564例橫斷面研究樣本和962例陽痿病例對照研究樣本的陽痿流行病學(xué)調(diào)研,對陽痿中醫(yī)發(fā)病學(xué)規(guī)律進(jìn)行了總結(jié)?？偨Y(jié)認(rèn)為在現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快,精神物質(zhì)豐富陽痿的發(fā)病規(guī)律已經(jīng)同古代相比發(fā)生了明顯變化。病因方面據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)房勞損傷已不再是陽痿的主要原因,情志因素則占據(jù)主要部分并且有逐年上升趨勢,同時(shí)不良生活習(xí)慣也是重要影響因素。病機(jī)方面從古代虛多實(shí)少向現(xiàn)代實(shí)多虛少轉(zhuǎn)變,臟腑功能改變由腎氣虧虛為主向以肝腎為中心而涉及其他臟腑轉(zhuǎn)變。陽痿的病理學(xué)改變方面,陽痿基本的病機(jī)是肝郁、腎虛、血瘀肝郁是陽痿的病理特點(diǎn),腎虛是陽痿發(fā)展的必然趨勢,血瘀則是各種因素的最終病理趨勢。
但是隨著社會和中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,腎虛已不是當(dāng)今陽痿的主要病機(jī)其病因規(guī)律也發(fā)生變化,情志變化成為現(xiàn)在陽痿主要發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)。王琦等經(jīng)多中心的臨床試驗(yàn)表明陽痿的基本病理變化是肝郁、腎虛、血瘀。
當(dāng)代醫(yī)家辨證及治療
王勇(3]認(rèn)為中青年功能性陽痿應(yīng)從肝郁論治,以舒 肝散結(jié)為主要方法治療,同時(shí)根據(jù)臨床病機(jī)進(jìn)行辨證分型治療,并將辯證分型分為5類:()肝氣郁結(jié)選用達(dá)郁湯;2)肝郁偏熱,選用柴胡勝濕湯;3 )肝郁偏寒選用張走馬玉霜丸; (4 )肝郁血虛選用奪天造化丸; 5 )肝郁伴腎陽虛,選用沉香如意丸。并將肝郁合并臟腑病證分為3型:( )肝郁伴腎陰虛,選用固真湯;2)肝郁伴心郁,選用啟陽娛心丹;3)肝郁脾虛,選用逍遙散。
徐福松[2]認(rèn)為陽痿病因?yàn)榍橹緝?nèi)傷、實(shí)邪內(nèi)阻及臟腑虛損為主按中醫(yī)辨證將ED分為8型:( )陰虛火旺證選用二地鱉甲煎;2)命門火衰證,選用還少丹;3)肝郁氣滯證,選用沈氏達(dá)郁湯;( )濕熱下注證,選用柴胡勝濕湯;6 )心脾兩虛證選用歸脾湯; 6 )恐懼傷腎證選用桂枝龍骨牡蠣湯;0 )血脈瘀滯證方選活血散瘀湯;8 )痰濁阻竅證選溫膽湯。
李海松22 21認(rèn)為痰熱是陽痿的啟動病機(jī)肝郁是陽痿的病機(jī)特點(diǎn)腎虛是陽痿的病機(jī)趨勢,血瘀是陽痿的終極病機(jī),青年人多肝郁、濕熱及單純精神性陽痿,以疏肝解郁健脾為治療方法方選補(bǔ)中益氣湯及逍遙丸加減,腎虛血瘀型,方選通絡(luò)展勢湯。
林蘭[241認(rèn)為陽痿病因分為情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)、外邪入里、跌撲損傷、臟腑虛損等,中醫(yī)辨證分為11型:(1 )肝氣郁結(jié)證方選逍遙散加減;e)恐懼傷腎證方選宣志湯;3)心脾虧虛證方選歸脾湯;4 )脈絡(luò)瘀阻證,選用龍膽瀉肝湯;6 )濕熱下主證選用少腹逐瘀湯;(5 )痰濕阻滯證,選用僵蠶達(dá)絡(luò)飲;7 )氣陰兩虛證選用四君子湯和麥門冬湯;( )寒滯肝脈證,選用暖肝煎加減;9)陰虛火旺證,選用二地鱉甲煎;(0)命門火衰證選用右歸丸合五子衍宗丸;(1 )陰陽兩虛證選用二仙湯合腎氣丸。
王琦[291、陳武山(261將陽痿的中醫(yī)辨證分型分為11型:( )肝氣郁結(jié)，方選逍遙散合四逆散加減;2 )肝氣橫逆，方選逍遙散加減;0)肝經(jīng)濕熱,方選龍膽瀉肝湯加減;4)瘀血阻絡(luò)方選蜈蚣達(dá)絡(luò)湯加減;6 )命門火衰方選寒谷春生丹加減;6)腎陰虧虛,方選左歸丸加減;0 )寒滯肝脈,方選暖肝煎加減;( )膽虛驚恐傷腎,方選啟陽娛心丹加減;9)肝血虛,方選歸脾湯加減;00 )痰濕阻絡(luò)， 方選僵蠶達(dá)絡(luò)飲加減;01 )脾胃氣虛,方選九香長春飲加減。
總結(jié)以上比較有代表性的醫(yī)家,中 醫(yī)辨證主要分為幾個方面。肝氣郁滯相關(guān)、腎臟虛損相關(guān)、臟腑之氣虛損、濕熱痰濁寒濕相關(guān)、血瘀相關(guān)。
專病專方
王琦等用主要成分為蒺藜、柴胡、蜂房、蛇床子等15味中藥的疏肝益陽膠囊，,觀察105例中醫(yī)辨證為肝郁腎虛證或肝郁腎虛兼血瘀證陽痿患者的改善情況,顯示疏肝益陽膠囊雙盲治療組的總有效率及總顯效率分別為88. 0%、64. 0% ,顯著高于安慰劑組21.0% ,6.0% )。張炳謙等(28]用主要成分為金櫻子蛤蚧、淫羊藿、韭菜子、山茱萸的金蚧片觀察66例中醫(yī)辨證為腎陽虛型陽痿患者的改善情況,結(jié)果顯示對照組痊愈率為:9.09%治療組為72.73%。郭軍等29)及梁棉勝等30等應(yīng)用龜齡集膠囊分別觀察164例及195例陽痿患者總有效率分別是68. 2%和69.4%。蔡健等'31] 用主要成分為黑螞蟻、淫羊藿、枸杞子、蛇床子的復(fù)方玄駒膠囊觀察30例陽痿患者的改善情況,結(jié)果有效率為71. 4%。陳武山(26將門診陽痿患者共260人分成兩組每組130人,一組用主要成分為柴胡、白芍枳殼、白蒺藜等15味中藥組成的起陽回力膠囊加心理行為治療,- 組單純用心理行為治療,結(jié)果用藥組有效率為66. 62% ,單純心理行為治療組有效率為25. 38%。
小結(jié)
中醫(yī)對陽痿的認(rèn)識已有悠久的歷史,在 診斷上應(yīng)注意陽痿與早泄以及如藥物引起的假性陽痿相鑒別。對陽痿病因病機(jī)的認(rèn)識，上古代醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為陽痿的發(fā)病,其病位在腎,病性多虛、多寒治療上則以溫補(bǔ)腎陽為主而現(xiàn)在隨著生活水平的提高學(xué)習(xí)、工作及生活的壓力,情志因素導(dǎo)致陽痿的比例逐漸增多其中按照中醫(yī)辨證來說以肝郁為主?，F(xiàn)代在中醫(yī)論治陽痿方面辨證分型雖然不盡一致,有國家頒布標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)教材分型標(biāo)準(zhǔn)、專著及各醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)分型等,分型方法多為經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，缺乏規(guī)范但是可以明確的是陽痿的病理變化以肝郁、腎虛、血瘀為主肝郁、腎虛在陽痿的發(fā)病過程同樣重要, 而血瘀則是各種因素的必然病理因素。在治療上,中醫(yī)流派較多,方劑使用紛亂錯雜但制方以陽痿的病因病機(jī)為基礎(chǔ)治法以疏肝解郁、或滋陰或溫陽補(bǔ)腎及活血化瘀通絡(luò)等為主,但同時(shí)亦應(yīng)看到隨著現(xiàn)代人飲食習(xí)慣、生活方式的改變,痰濁、濕熱等因素在陽痿發(fā)病中所占比例也逐漸增多。同時(shí)由于臟腑間的密切相關(guān)陽痿發(fā)病與五臟六腑均有關(guān),臨床臨證時(shí)需在基本病機(jī)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者不同情況靈活處方用藥。
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