□馬家駒 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
銀翹散與桑菊飲為溫病著名方劑，類似桂枝湯于傷寒論。
銀翹散與桑菊飲并為辛涼劑，銀翹散為辛涼平劑，桑菊飲為辛涼輕劑。因此，二者常常并論，也是風(fēng)溫初起，衛(wèi)分證的代表方。二方均出自吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》。
《溫病條辨·上焦篇》第4條：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例?！毙翛銎絼┿y翹散方藥組成為：連翹、金銀花、苦桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、葦根。
衛(wèi)氣營血辨證是溫病學(xué)的辨證方法。葉天士曰：“在衛(wèi)汗之可也。”銀翹散作為衛(wèi)分的代表方，就在于銀翹散中的荊芥穗、淡豆豉、薄荷味辛可走表發(fā)汗，金銀花、連翹、竹葉、牛蒡子、桔梗、甘草可涼以清熱。辛以解表，涼以清熱，合在一起即為辛涼解表，也稱辛涼疏解劑。
銀翹散為辛涼平劑，桑菊飲則為辛涼輕劑，在《溫病條辨》中共有2條，分別是上焦篇第6條和第55條。《溫病條辨·上焦篇》第6條：“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。”《溫病條辨·上焦篇》第55條：“感燥而咳者，桑菊飲主之?！鄙＞诊嫹胶笞⒃唬骸翱?，熱傷肺絡(luò)也。身不甚熱，病不重也?？识ⅲ瑹岵簧跻??？植≥p藥重，故另立輕劑方。”所以桑菊飲為辛涼輕劑，其方藥組成為：杏仁、連翹、薄荷、桑葉、菊花、苦梗、甘草、葦根。
銀翹散、桑菊飲同為衛(wèi)分代表方，也同屬辛涼劑，那么二者方證的鑒別要點是什么？試做分析如下：
銀翹散、桑菊飲解表力量不同從方藥組成來看，銀翹散中有荊芥穗、豆豉、薄荷味辛以解表。而桑菊飲中只有薄荷一味。因此銀翹散治療的衛(wèi)分證更為明顯，而桑菊飲治療的衛(wèi)分證偏弱。因此當(dāng)衛(wèi)分證明顯時，桑菊飲解表明顯不足。
銀翹散、桑菊飲本身為衛(wèi)分氣分合病方雖然一直把二方作為衛(wèi)分代表方。葉天士曰：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣。”而辛涼解表本身為辛溫以解表，寒涼以清熱，合為辛涼劑。但因衛(wèi)分初起，已伴見氣分熱邪，故表現(xiàn)有口微渴、汗出、舌邊尖紅、脈浮數(shù)。上述癥狀反應(yīng)已有氣分熱，并非單純衛(wèi)分，因此實際上銀翹散、桑菊飲為衛(wèi)氣同病方。
從方藥異同來看，二方共同主藥為：連翹、薄荷、葦根、桔梗、生甘草讓我們想起了《溫病條辨》另外一首著名方劑——翹荷湯。其方見于《溫病條辨·上焦篇》第57條：“燥氣化火，清竅不利者，翹荷湯主之?！眳蔷贤ㄗ宰⒃唬骸扒甯[不利，如耳鳴目赤，齦脹咽痛之類。翹荷湯者，亦清上焦氣分之燥熱也?！甭N荷湯（辛涼法）方藥組成即在銀翹散與桑菊飲共同方藥基礎(chǔ)上去葦根，加黑梔皮、綠豆皮而成。因此也佐證了銀翹散、桑菊飲為衛(wèi)氣同病方。
銀翹散、桑菊飲為衛(wèi)氣同病的治療方劑，但因衛(wèi)分不是單純表證，而是風(fēng)熱初犯，已具備氣分熱邪特點，因此仍以衛(wèi)分證作為二方主證，但實際上已有氣分之實銀翹散中有荊芥穗、豆豉、薄荷辛以解表，金銀花、連翹、竹葉、牛蒡子涼以清熱，為衛(wèi)分主方。桑菊飲疏解衛(wèi)分力量弱，故為辛涼輕劑，其解衛(wèi)分、清氣分的力量皆弱，所以吳鞠通自注曰：“恐病輕藥重，故另立輕劑方?！奔囱陨＞诊?。
銀翹散與桑菊飲相比，后者治咳效果更好在銀翹散方后注：“咳者，加杏仁利肺氣?！毙尤市捣螝?，恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降，是治咳要藥。同時桑菊飲中的桑葉、菊花清宣肺熱，宣肺理氣更為明顯，且加杏仁，故其兩條條文皆以“咳”為主癥。因此在衛(wèi)分初起，咳為主癥時，多以桑菊飲加減治療。
病案舉例張某，男，10歲，2016年8月就診，以咳嗽為主癥，反復(fù)發(fā)作，痰少，輕度口干，咽部發(fā)緊感，脈偏弦，舌邊尖略紅，苔微膩。辨證為暑濕內(nèi)蘊，給予桑菊飲加減。桑葉10克，菊花10克，杏仁10克，連翹10克，薄荷5克，桔梗10克，生甘草10克，蘆根30克，淡竹葉10克，生薏米30克，冬凌草10克，7劑，水煎服。
二診，訴頑固咳嗽癥狀已明顯減輕，咽部癥狀消除。守方調(diào)理而愈。
體悟：對于桑菊飲的臨床應(yīng)用，應(yīng)把握其為衛(wèi)氣同病方，疏解衛(wèi)分力量偏弱，而清解氣分力量亦弱，但偏于宣肺止咳。因此對于風(fēng)熱犯肺時，以咳嗽為主癥，多以此方加減。但應(yīng)注意，若氣分熱邪明顯，則加大清熱力度。如桑菊飲方后注曰：“二、三日不解，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母；肺熱甚加黃芩；渴者加花粉。”對于本案，因舌苔偏膩，濕邪明顯，故加入淡竹葉、生薏米以增強祛濕，有三仁湯方義。加冬凌草增強清熱利咽之功。因方證相應(yīng)，故能取效。(馬家駒)
