對不孕患者的輸卵管和盆腔的檢查常常報告為“附件區(qū)積水征象”，這都是盆腔炎性疾病的結(jié)果，是輸卵管積水，還是盆腔包裹性積液，有經(jīng)驗的醫(yī)生會非常重視對它的診斷，因為這關(guān)系到手術(shù)的選擇和方案。
是輸卵管積水還是盆腔包裹性積液？
江蘇省人醫(yī)生殖中心：侯振
不久前在門診遇到一位來生二孩的患者，幾年前在我們生殖中心做了試管嬰兒成功生下寶寶，然而道路很曲折。她第一次取卵后接連遭遇了4次移植失敗，她特別疑惑，都是很好的高評分胚胎，為什么會反復移植失敗呢？經(jīng)過專家的分析，原來在多次的B超檢查時發(fā)現(xiàn)附件區(qū)總有不規(guī)則無回聲，可能是因為“輸卵管積水”惹的禍。于是手術(shù)切除了積水的輸卵管，還分離了盆腔里廣泛的炎性粘連。
可是手術(shù)不久，B超檢查盆腔附件部位還是出現(xiàn)一些局部的“液性暗區(qū)”，她又困惑了，不是切除了輸卵管積水，怎么還有液體呢？醫(yī)生這次給她的診斷是：盆腔包裹性積液。對癥治療后，擇期做了胚胎移植，這次成功了。
輸卵管積水和盆腔包裹性積液，都是盆腔炎性疾病的后遺癥，都是在B超檢查是被描述為“液性暗區(qū)”，兩者有什么區(qū)別呢？
發(fā)生部位不同
輸卵管積水為慢性輸卵管炎癥中較為常見的類型，在輸卵管炎后，因輸卵管傘端粘連閉鎖，粘膜細胞的分泌液積存于管腔內(nèi)；或因輸卵管炎癥發(fā)生化膿，傘端粘連阻塞后形成輸卵管積膿，當管腔內(nèi)的膿細胞被吸收后，形成為水樣液體，造影時顯示出積水影。
圖：輸卵管積水
盆腔包裹性積液是由于慢性盆腔炎癥或者盆腔手術(shù)后，腹膜的表面受傷毛糙，繼發(fā)創(chuàng)面形成纖維結(jié)締組織增生，膜狀粘連將滲出液包裹分割成大小不等的積液區(qū)。
由此可見，輸卵管積水主要是由輸卵管腔內(nèi)的炎癥所引起，而盆腔包裹性積液是由輸卵管外盆腔的炎癥包裹所引起，兩者積液原理不同，可以同時存在，也可分別出現(xiàn)。有時手術(shù)時會發(fā)現(xiàn)包裹性積液的一部分囊壁就是輸卵管，此時盆腔包裹性積液和輸卵管積水又不能明確分割。
對妊娠的影響?
輸卵管積水由于輸卵管遠端的梗阻，會導致不孕。而且由于輸卵管積水時，官腔擴張部位和宮腔仍可相通，積液腔壓力大了，可以反流通過陰道排出，病人常有間斷性陰道排液的癥狀，輸卵管積水的潴留液體流至宮腔，通過以下機制影響胚胎種植成功：
造成宮腔積水，能機械性干擾胚胎與子宮內(nèi)膜的接觸；
輸卵管積水含有微生物、碎屑和毒性物質(zhì)可直接進入宮腔，影響胚胎著床；
輸卵管積水常由感染引起，且多為上行感染，造成子宮內(nèi)膜損傷，留下永久性的對胚胎種植容受性的影響。
所以在做試管嬰兒時高評分的胚胎總是不能著床，這也就是前面提到的患者為什么反復移植失敗的原因。
盆腔包裹性積液對妊娠的影響主要是由于解剖結(jié)構(gòu)的變化，盆腔炎癥粘連會影響輸卵管管腔的蠕動功能和輸卵管傘的拾卵功能，也可能包裹了卵巢的表面，影響卵子的排出。“暖暖”（卵子）根本到達不了輸卵管腔和“精精”（精子）相遇，因為包裹性積液阻斷了她們相會的“鵲橋”。鵲橋（輸卵管）淹沒在汪洋大海之中，也是無可奈何的事情。
診斷與處理
1、B超檢查
大部分明顯的輸卵管積水可以在超聲上顯示出來，但是需要很有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師才能準確鑒別，是輸卵管內(nèi)的積水，還是輸卵管外的包裹性積液。一般的超聲只能提示附件區(qū)有液性暗區(qū)而不能最終確診下面檢查方法可以幫助我們診斷輸卵管積水和盆腔包裹性積液。
輸卵管積水：輸卵管積水的超聲圖像多表現(xiàn)為臘腸一樣的圓形暗區(qū)，邊緣光滑，連續(xù)成管狀，在卵巢的一側(cè)。
盆腔包裹性積液：暗區(qū)可以在盆腔的各個部位，邊緣銳利，常呈銳角的多房性形狀，有時在積液中可看到漂浮的絮狀粘連帶和附件。
2、子宮輸卵管碘油造影
輸卵管碘油造影是目前確診輸卵管積水的最簡便可靠的方法。輸卵管積水的X線顯示，輸卵管顯影并見傘端增粗擴張，24小時后復片示雙側(cè)輸卵管內(nèi)造影劑聚積，管腔膨大，盆腔內(nèi)無造影劑彌散。盆腔包裹性積液的X線顯示，為如果輸卵管顯影，造影劑在輸卵管腔內(nèi)不積聚，溢出盆腔后不在盆腔內(nèi)彌散，而是成塊積聚在盆腔內(nèi)。
圖：輸卵管積水造影
3、腹腔鏡手術(shù)
腹腔鏡檢查可以直接確診輸卵管積水的形態(tài)，或者盆腔內(nèi)粘連包裹性積液，在腹腔鏡下可以看到傘端和周圍的粘連情況判定輸卵管的功能，多在超聲或造影診斷后的治療措施，一般不作為首選檢查，也是處理輸卵管積水或者盆腔包裹性積液首選方案。
在試管嬰兒之前，輸卵管積水患者可以通過腹腔鏡手術(shù)性輸卵管阻斷或切除，從而改善宮腔內(nèi)胚胎種植的環(huán)境，增加試管嬰兒的成功率。而對于盆腔包裹性積液，因為手術(shù)效果難以預估，需要慎重。如果選擇手術(shù)，可以在腹腔鏡下行包裹性積液清除，分離粘連切除，恢復正常解剖結(jié)構(gòu)，并輔以防粘連劑，預防再次粘連。
圖：腹腔鏡下輸卵管積水
需要說明的是，盆腔如果粘連廣泛而嚴重，徹底切除包裹性粘連是比較困難的，所以有時術(shù)后會發(fā)現(xiàn)盆腔包裹性積液仍然存在。所以手術(shù)前的評估和手術(shù)的選擇非常重要。輸卵管積水和盆腔包裹性積液有時同時存在，有經(jīng)驗的醫(yī)師會在術(shù)前對盆腔和輸卵管情況充分評估，有利于制定正確的手術(shù)方案。
