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向一線醫(yī)務(wù)和消防工作者致敬！本文來(lái)自美國(guó)臨床決策系統(tǒng)UpToDate上有關(guān)燒傷的資料，緊急轉(zhuǎn)給天津醫(yī)生，希望能幫得上忙！

(本文出自杏仁醫(yī)生 授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā))

燒傷分類

依據(jù)組織損傷的深度，皮膚燒傷被分為：淺表或表皮燒傷(Ⅰ度)，部分皮層燒傷(Ⅱ度)，或全層燒傷(Ⅲ度)。燒傷深至皮下組織以下，累及筋膜、肌肉和/或骨骼，被分為Ⅳ度燒傷

圖形1

淺表燒傷 — 淺表或表皮燒傷僅累及皮膚的表皮層。淺表或表皮燒傷不起水皰，但會(huì)引起疼痛、干燥、發(fā)紅，并且按壓時(shí)發(fā)白

部分皮層燒傷 — 部分皮層燒傷累及表皮和部分真皮。其特點(diǎn)是燒傷深度可淺可深。

全層燒傷 — 這類燒傷深及并破壞真皮各層，并通常會(huì)損傷真皮以下的皮下組織。燒傷焦痂(死亡和變性的真皮)通常是完整的。如果焦痂是環(huán)形的，則可以影響肢體或軀干的血運(yùn)和活動(dòng)。

Ⅳ度燒傷 — Ⅳ度燒傷是指深部的和可能危及生命的燒傷，損傷從皮膚深達(dá)下層組織，例如筋膜、肌肉和/或骨骼。

估算成人燒傷全身體表面積的兩種常用方法是Lund-Browder圖表法和“九分法”，而在兒童中，則推薦使用Lund-Browder圖表法，因?yàn)槠淇紤]到了受生長(zhǎng)影響的體表面積的相對(duì)百分比。

Lund-Browder圖表法 — Lund-Browder圖表法是用于估算成人和兒童TBSA最準(zhǔn)確的方法。其考慮到了生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)體表面積相對(duì)百分比的影響(圖形 2)

圖2

圖3

§ 每條腿占的18%全身體表面積

§ 每條手臂占全身體表面積的9%

§ 前部和后部軀干各占全身體表面積的18%

§ 頭部占全身體表面積的9%

輕度熱燒傷的處理

• 治療 — 輕度熱燒傷的初始治療主要包括去除衣物和碎屑、降溫、簡(jiǎn)單清洗以及適當(dāng)包扎。疼痛治療和預(yù)防破傷風(fēng)很重要。

• 降溫 — 在去除所有衣物、珠寶(如戒指)以及非粘附性的碎屑后，燒傷創(chuàng)面可用常溫或冷自來(lái)水進(jìn)行降溫以減輕疼痛并限制組織損傷。將無(wú)菌生理鹽水浸潤(rùn)的紗布冷卻至12°C左右外敷是有效的降溫方法。應(yīng)避免直接使用冰塊，因?yàn)槠淇蓪?dǎo)致?lián)p傷和疼痛加劇。當(dāng)給覆蓋超過(guò)10%的燒傷降溫時(shí)要小心并密切監(jiān)控患者，因?yàn)榇藭r(shí)低體溫的風(fēng)險(xiǎn)增加。

• 清洗 — 應(yīng)清洗燒傷創(chuàng)面。雖然有的臨床醫(yī)生使用皮膚消毒劑(如聚維酮碘)，但這些消毒劑可抑制愈合進(jìn)程，我們不贊成使用。相反，我們建議僅使用溫和的肥皂和自來(lái)水清洗燒傷創(chuàng)面，而越來(lái)越多的燒傷中心支持該方法。

• 清創(chuàng) — 脫落或壞死的皮膚，包括破裂的水皰都應(yīng)該清創(chuàng)。輕度和重度燒傷的創(chuàng)面清創(chuàng)將單獨(dú)作更詳細(xì)的討論。

• 水皰 — 淺Ⅱ度燒傷可能有水皰形成。破裂的水皰應(yīng)清除，但是對(duì)清潔、完整水皰的處理仍有爭(zhēng)論。應(yīng)該決不使用針吸水皰，因其增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

• 持續(xù)幾周而無(wú)吸收的水皰提示可能有潛在深Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷，必須轉(zhuǎn)診到燒傷中心或有燒傷治療專業(yè)技術(shù)的外科醫(yī)生處。

• 疼痛治療 — 對(duì)于輕度燒傷,對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)單獨(dú)使用或和阿片類藥物聯(lián)合使用通常已經(jīng)足夠鎮(zhèn)痛。最開(kāi)始，鎮(zhèn)痛藥應(yīng)全天候覆蓋給藥，并在更換敷料前或體力活動(dòng)增加時(shí)給予額外“解救”用藥。在傷后幾天將腳和手燒傷部位抬高高于心臟平面可減輕疼痛和水腫。

• 許多臨床醫(yī)師在Ⅰ度燒傷處使用蘆薈或一種基本的局部抗生素(如桿菌肽)。兩種都不貴，且蘆薈還有一定抗菌活性。然而，還沒(méi)有明確證據(jù)證明在輕度燒傷中使用這些方法可改善結(jié)局。

• 敷料 — Ⅰ度燒傷不需要使用敷料。雖然Ⅱ度和Ⅲ度燒傷常包扎，但一些相對(duì)輕度的燒傷可能可以不用敷料。這種方法可能改善面部燒傷的外觀，然而這種方法對(duì)嬰兒、兒童、年輕好動(dòng)的成年人以及那些有創(chuàng)面污染風(fēng)險(xiǎn)的患者不實(shí)用。

中重度燒傷的緊急處理

氣道處理

• 評(píng)估及處理方法 — 吸入性損傷的風(fēng)險(xiǎn)隨燒傷范圍的增加而上升，在燒傷面積大于70%全身體表面積的患者中，2/3的患者存在吸入性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)評(píng)估氣道時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)情況固定患者的頸椎。

• 對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻幕颊撸S持氣道和給予輔助供氧是很關(guān)鍵的。燒傷引起損傷后，可迅速出現(xiàn)上氣道水腫。在表現(xiàn)出煙霧吸入征象的患者中，有相當(dāng)大比例的患者會(huì)發(fā)展成完全氣道阻塞，但臨床上沒(méi)有方法可以判斷哪些患者會(huì)發(fā)生這種情況。液體復(fù)蘇可能會(huì)加劇喉水腫，增加氣管插管的難度。因此，如果存在或預(yù)期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的吸入性損傷或呼吸窘迫，不應(yīng)推遲插管。

對(duì)于許多需要轉(zhuǎn)運(yùn)至燒傷中心的患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行插管是一種謹(jǐn)慎的作法。嚴(yán)重?zé)齻蟮牡谝粋€(gè)72小時(shí)期間，可在快速誘導(dǎo)插管中使用琥珀膽堿，但在72小時(shí)后不能使用，因?yàn)橛袑?dǎo)致嚴(yán)重高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。很大比例插管的燒傷患者會(huì)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)。

• 嚴(yán)重的煙霧吸入性損傷及可能需要進(jìn)行插管的常見(jiàn)征象包括：

●持續(xù)性咳嗽、喘鳴或哮鳴

●聲音嘶啞

●顏面部深度燒傷或頸部環(huán)形燒傷

●鼻孔有炎性反應(yīng)或有燒焦的毛發(fā)。

●痰含炭末或口鼻處有燒焦的物質(zhì)

●口咽部有水皰或水腫

●精神狀態(tài)抑郁，包括有用藥或飲酒的證據(jù)

●呼吸窘迫

●缺氧或高碳酸血癥

●一氧化碳和/或氰化物水平升高

• 熱氣吸入造成的損傷通常發(fā)生于聲帶以上，可導(dǎo)致明顯的水腫。閃光燒傷常損傷面部，但是很少累及呼吸道，不同于伴有煙塵吸入的長(zhǎng)時(shí)間熱暴露導(dǎo)致的嚴(yán)重?zé)齻?/span>

• 診斷性檢查和監(jiān)測(cè) — 盡管早期結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)誤導(dǎo)性的正常值，但對(duì)于有吸入性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行多項(xiàng)檢查來(lái)評(píng)估肺功能。這些檢查包括動(dòng)脈血?dú)?arterial blood gas, ABG)和胸部X線檢查。除重復(fù)檢查ABG外，連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣峰流速(peak expiratory flow rate, PEFR)(如果能夠測(cè)得)可提供肺功能正在下降的證據(jù)，在患者病程早期尤其有用。無(wú)論何時(shí)，當(dāng)重復(fù)檢查、脈搏血氧測(cè)定或二氧化碳監(jiān)測(cè)結(jié)果表明患者的臨床狀態(tài)正在變差時(shí)，均可重復(fù)上述檢查。

• 一氧化碳與氰化物 — 對(duì)于所有中度或重度燒傷的患者，因存在潛在的一氧化碳中毒，必須獲取碳氧血紅蛋白水平。嚴(yán)重一氧化碳中毒時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的脈搏血氧測(cè)定的結(jié)果并不可靠。標(biāo)準(zhǔn)ABG報(bào)告的是溶解在血中的氧氣的濃度，不能被用于確立或排除一氧化碳或氰化物中毒的診斷。

• 如果一氧化碳的水平很高，或如果必需用高鐵血紅蛋白治療氰化物中毒但會(huì)使患者處于嚴(yán)重低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可能需進(jìn)行高壓氧治療。氣道處理與液體復(fù)蘇是初期燒傷復(fù)蘇最重要的組成部分，努力轉(zhuǎn)運(yùn)患者進(jìn)行高壓氧治療時(shí)不應(yīng)忽視上述處理。單獨(dú)使用高流量氧治療可有效清除。

• 當(dāng)存在支氣管痙攣時(shí)，支氣管擴(kuò)張藥(如，沙丁胺醇)是有效的。然而，糖皮質(zhì)激素曾被證明與細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，不應(yīng)使用。

• 盡管液體復(fù)蘇對(duì)于治療嚴(yán)重?zé)齻颊咧陵P(guān)重要，但需密切監(jiān)測(cè)液體狀態(tài)，以避免水中毒及可能的肺水腫惡化。

液體復(fù)蘇

• 復(fù)蘇的方法 — 重度燒傷后的最初24-48小時(shí)期間，燒傷休克的特征是：心肌抑制及毛細(xì)血管通透性增加(導(dǎo)致大量液體轉(zhuǎn)移和血管內(nèi)容量消耗)。迅速積極的液體復(fù)蘇以重新恢復(fù)血管內(nèi)容量，從而維持終末器官的血液灌注，是至關(guān)重要的。液體復(fù)蘇的延遲及不充分的液體復(fù)蘇與死亡率增加有關(guān)。過(guò)度復(fù)蘇是有問(wèn)題的，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，包括ARDS、肺炎、多器官功能衰竭，以及腹部、肢體和眶間隔綜合征

• 液體的選擇 — 中度或重度燒傷患者的液體復(fù)蘇包括靜脈輸注一種晶體溶液。目前尚未確定理想的溶液，但通常給予乳酸林格氏液(lactated Ringer's solution, LR)； 也可使用復(fù)方氯化鈉(Hartmann’s solution)，這是另一種等滲溶液，其乳酸及電解質(zhì)的濃度與LR略有不同。 在燒傷的動(dòng)物模型中，使用LR與丙酮酸乙酯(一種氧自由基清除劑)的聯(lián)合溶液進(jìn)行復(fù)蘇可提高生存率，但該療法尚未在人體中進(jìn)行研究。

• 輸血 — 雖然證據(jù)有限，但輸血與重度熱燒傷患者死亡率的增加有關(guān)，我們建議避免積極輸血。對(duì)于沒(méi)有明顯急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議只有當(dāng)患者的血紅蛋白降至低于8g/dL時(shí)，才可輸入2個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞；對(duì)于有ACS風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議的輸血閾值為10g/dL。伴嚴(yán)重大出血的創(chuàng)傷患者的輸血將單獨(dú)討論。

即時(shí)燒傷護(hù)理和冷卻 — 應(yīng)立即移除任何熱的或被燒毀的衣物、首飾和明顯的碎片，以防止進(jìn)一步損傷并使能夠準(zhǔn)確評(píng)估燒傷的范圍(在移除這些物料時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該采取預(yù)防措施，以避免傷及自身)。

疼痛和焦慮的治療 — Ⅱ度燒傷尤其可導(dǎo)致極度疼痛。靜脈注射嗎啡已成為治 療重度燒傷患者疼痛的主要手段。 這些患者可能需要靜脈內(nèi)注射非常大劑量的嗎 啡或其他阿片類藥物。考慮到與這些損害有關(guān)的焦慮，給予嚴(yán)重?zé)齻颊弑蕉?卓類藥物也是合理的。

破傷風(fēng) — 對(duì)于任何比淺Ⅱ度燒傷更深的燒傷，必要時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行破傷風(fēng)免疫接種。對(duì)于未曾接受過(guò)完整初次免疫的患者，均應(yīng)給予破傷風(fēng)免疫球蛋白

抗生素 — 局部用用抗生素可應(yīng)用于所有非Ⅰ度燒傷患者。

創(chuàng)面處理 — 對(duì)燒傷創(chuàng)面應(yīng)進(jìn)行清潔。通過(guò)大量沖洗去除嵌入的少量衣物或其他物料。焦油和瀝青可用涼水和礦物油的混合劑去除，但不應(yīng)通過(guò)清創(chuàng)進(jìn)行處理。大量使用多粘菌素B桿菌肽鋅軟膏(polysporin)幾日可使殘余焦油乳化。 關(guān)于焦油和瀝青的處理將單獨(dú)討論。

• 應(yīng)去除破裂的水皰，但對(duì)于清潔且完整水皰的處理尚有爭(zhēng)議。絕不應(yīng)針吸水皰液，因?yàn)檫@會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

• 深的傷口可能需要生物敷料或生物合成敷料或鉍浸漬的凡士林油紗布。

§ 焦痂切開(kāi)減張術(shù) — 深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷時(shí)，真皮層可變得僵硬且堅(jiān)硬，這種組織通常被稱為焦痂

• 為保留呼吸功能或防止缺血，可能有必要進(jìn)行焦痂切開(kāi)(即焦痂切開(kāi)減張術(shù))

• 由于早期區(qū)分深Ⅱ度燒傷與Ⅲ度燒傷比較困難，對(duì)于任何看似是深Ⅱ度燒傷且燒傷面積累及大于3%TBSA(全身體表面積)的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)降低考慮進(jìn)行手術(shù)的門檻。下列流程圖可為識(shí)別和處理門診燒傷患者提供幫助。住院的一般指南包括以下內(nèi)容：

●懷疑有吸入性損傷的患者需住院觀察；如果對(duì)診斷存在懷疑，進(jìn)行纖維光學(xué)支氣管鏡檢查或氙通氣灌注掃描是有用的。在與火災(zāi)有關(guān)的死亡中，75%以上是由肺功能不全導(dǎo)致的。在隨后發(fā)展為重度呼吸窘迫的吸入性損傷患者中，其初始評(píng)估可能是正常的。

●中度至重度燒傷患者需住院治療

●Ⅱ度或Ⅲ度環(huán)形燒傷患者需住院治療。

●發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較大的非Ⅰ度燒傷患者，如糖尿病患者及老年人，一般應(yīng)住院治療。