盡管事故已經(jīng)過去6年多，這份調(diào)查報告如今依然掛在日本國土交通省官網(wǎng)顯著位置。
在這份文字總計263頁，圖表和現(xiàn)場照片總計154頁的調(diào)查報告書中，詳細(xì)記錄了肇事司機(jī)的個人情況、訓(xùn)練記錄，列車的情況，事發(fā)前后運(yùn)行記錄、通話記錄，事故的詳細(xì)經(jīng)過，列車及鐵軌各項設(shè)備、設(shè)施的狀況，前后列車的情況，乃至事發(fā)時司機(jī)的心理狀況、西日本鐵道的安全管理等等。
9名委員對事故現(xiàn)場的調(diào)查和研究極盡細(xì)致，除了車體本身，一塊小枕木的變形，路邊電桿的擦痕，都是他們仔細(xì)調(diào)查的對象。而這些細(xì)節(jié)，都在報告書上以密集的圖片和圖表的方式記錄在案。
調(diào)查報告書通過大量圖表，極其細(xì)致的還原了事故發(fā)生時，脫軌的5節(jié)車廂上所有乘客的細(xì)節(jié)，如在列車哪一節(jié)哪個位置；是在車窗邊、還是車門前；是坐著還是站著，有沒有握著扶手；是男性還是女性；發(fā)生脫軌后這些乘客如何移動，重心如何發(fā)生變化；負(fù)傷者都是哪些傷害，遇難者都是因?yàn)槟男┰蛩劳?，等等?/p>
“本報告基于航空·鐵道事故委員會設(shè)置法，對鐵道事故的原因進(jìn)行調(diào)查，旨在防止事故，而非問責(zé)。”后藤升弘在調(diào)查報告上如此寫道。
在調(diào)查報告出臺同年，事故時的西日本鐵道社長、后被降職的垣內(nèi)剛辭職。2009年，垣內(nèi)被神戶檢方告上法庭，次年，垣內(nèi)的繼任者山崎正夫同樣也被起訴，對兩人涉及業(yè)務(wù)過失致死的審判，至今仍在進(jìn)行。
福知山線停運(yùn)55天
事故發(fā)生后，福知山線整整停運(yùn)了55天。
在當(dāng)時，停運(yùn)一天就會給西日本鐵道公司帶來三千萬日元（約合240萬人民幣）的損失，但闖下彌天大禍的西日本鐵道絕不敢談一個“錢”字。
之所以停運(yùn)了這么久，是因?yàn)榫€路修理工程沒有得到沿線居民同意的情況下無法動工。西日本鐵道原計劃在5月30日早上八點(diǎn)鐘開工，卻遭到沿線居民抗議，后來鐵路當(dāng)局挨家挨戶訪問，得到了居民的諒解之后才在31日下午開始動工，6月3日修理工程完工之后又挨家挨戶地說明情況。
事故車輛在當(dāng)時就被警方作為證據(jù)沒收保管，一直到2011年2月1日，有關(guān)這次事故的訴訟基本結(jié)束，警方才正式把車輛還給西日本鐵道公司。
“這一事故給我們的教訓(xùn)是，即便只是處于正常的環(huán)境下，人類也可能會犯錯誤。”新干線的專家表示。
“為此，政府下令要求所有的鐵道公司在鐵軌的急轉(zhuǎn)彎和關(guān)鍵點(diǎn)上安裝ATS(自動列車停止裝置)，只要列車在這個點(diǎn)上超速了，系統(tǒng)就會迫使列車自動停車。”他介紹說。
當(dāng)時，人們選擇乘坐西日本鐵道的主要理由，就是一個字“快”。追求速度的惡性競爭在日本各家鐵道公司達(dá)到了白熱化的程度。事發(fā)后，眾多鐵道公司也開始反思和悔改。比如，作為西鐵道公司競爭對手的阪急電鐵，就清醒地意識到，“在這以上的速度競爭不該是我們要做的事”。近幾年，阪急電鐵甚至取消了原來的特快，增加了一定數(shù)量的快速列車，以滿足乘客要求。
“每一起事故都是我們減少未來事故的教訓(xùn)。”日本專家指出?！〔蓪?本報記者 白飛 顏穎顓
■ 善后
鐵道公司負(fù)責(zé)人年年謝罪
事發(fā)后，西日本鐵道公司開始了漫長的謝罪里程。除了向遇害者謝罪，頻繁舉行新聞發(fā)布會向媒體通報事故最新調(diào)查進(jìn)展外，時任社長垣內(nèi)剛為首的西日本鐵道公司高層，還必須親自到日本國會，接受眾議院國土交通委員會各位專業(yè)議員的質(zhì)詢。
“JR（日本鐵道公司）社長頭低垂，無數(shù)次地說痛悔、說謝罪。”2005年5月13日，事發(fā)地的《神戶新聞》以如此標(biāo)題，報道當(dāng)天的一次質(zhì)詢會。報道說，垣內(nèi)剛在向議員們陳述事故情況時，不斷地鞠躬謝罪，稱“一想到遇難者家屬，便心如刀絞，痛悔不已。”在接受議員的厲聲質(zhì)問時，61歲的垣內(nèi)剛雖多次語塞，但也還能“清楚地回答問題。”如今，每到4月25日，西日本鐵道公司的社長都會與該公司歷代社長一起，來到尼崎，哀悼遇難者，并向家屬鞠躬謝罪。而日本國土交通大臣，也會一同前往哀悼。
今年4月25日，前來尼崎謝罪的是社長佐佐木隆之，他在追悼儀式上稱，正是自己代表的西日本鐵道，毀滅了106個家庭原本安寧的生活。“為安全，我們將采取最有效的措施，作出最勤奮的努力！”
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